Осложнения патологий роговицы глаза кератоконус

Осложнениями кератоконуса являются прогрисирование заболевания, перфорация роговице , острый кератоконус, помутнение роговице.

Перфорация роговице – это образования сквозного дефекта в следствии истончения роговице глаза.

Симптомы :слезотечение, покраснение, сниженное зрение, боль, светобоязнь
Помутнение роговицы –это заболевание роговицы, прозрачной структуры на передней части глазного яблока. Оно может вызвать серьезные проблемы со зрением. Помутнение роговицы возникает, когда роговица становится зарубцованной. Это останавливает свет, проходящий через роговицу к сетчатке и может привести к тому, что роговица становится белой или затуманивается.

Симптомы :

· Снижение или потеря зрения;

· Боль в глазу или ощущение инородного тела;

· Покраснение глаз или чувствительность к свету;

· Область на глазу, которая является туманной, молочной, или не является полностью прозрачной.

Острый кератоконус - водянке роговицы

В 5-7% случаев течение заболевания осложняется острым кератоконусом, при котором происходит внезапный разрыв десцеметовой оболочки с выходом водянистой влаги в роговичные слои. Клинически острый кератоконус сопровождается развитием отека роговицы и появлением болевого синдрома. Примерно через 3 недели острый процесс стихает, и на роговице формируются рубцы. Деформация роговичной поверхности вследствие этого может уменьшаться, а зрение несколько улучшаться.

ГЛАВА 2. РОЛЬ ФЕЛЕДШЕРА В ОРГАНИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ПАТОЛОГИИ РОГОВИЦЫ ГЛАЗА кератоконус

Дифферинцальная диагностика

Есть не много заболеваний которые могут быть схожи по течению с кератоконусом . Одно из них это кератоглобус . [приложение З.]

Кератоглобус — дегенеративное невоспалительное заболевание роговицы, вызывающее истончение стромы и равномерное выпячивание, которое придаёт поверхности глобусообразную форму. Чаще всего кератоглобус дает о себе знать в раннем возрасте. Кроме того, он нередко сочетается с другими аномалиями развития (синдром Ван-дер-Хуфе, который проявляется ломкостью костей, тугоухостью и синими склерами).

Кератоторус (Пеллюцидная Краевая Дегенерация)–редкое дегенеративное заболевание роговицы, иногда ошибочно диагностируемое как кератоконус. Характеризуется истончением узкой полосы роговицы по её краю. Обычно поражает оба глаза, хотя описаны случаи односторонней дегенерации. Впервые заболевание было описано в 1957 году.

Мегалокорнеа - исключительно редкое не прогрессирующее врожденное увеличение роговицы, диаметр которой достигает и превышает 13 мм. Отмечается у некоторых пациентов с синдромом Марфана. Предполагается наличие двух подтипов мегалокорнеа: один наследуется по аутосомному пути, другой связан с Х-хромосомой (область Xq21.3-q22). Последний подтип встречается чаще. Около 90% случаев мегалокорнеа отмечается у лиц мужского пола.

Так как эти заболевания встречаются крайне редко и клинические проявления схожи с симптомами кератоконуса и их разница заключается в форме изменения роговице глаза.

Роль фельдшера в проведении лабораторных и инструментальных методов диагностики патологий роговицы глаза кератоконус.

Роль фельдшера заключается в своевременном направление пациента , с подозрением на кератоконус, к офтальмологу, который в свою очередь дожжен провести с пациентам комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Правильный диагноз может поставить только врач-офтальмолог после проведения определенных методов исследования:

-Сбор жалоб и анамнеза:
- Осмотр и биомикроскопия;[приложение И; К]
- Определение остроты зрения;
- Рефрактометрия;
- Офтальмоскопия (фундоскопия);
- Ультразвуковое А-сканирование;[приложение Л]

- Ультразвуковое В-сканирование;[приложение М]
- кератопахиметрия – определение толщины роговицы;[приложение Н]
- компьютерная кератотопография – конфигурация и рефракция роговицы в разных её участках.[приложение О]

Жалобы

Главная жалоба пациентов (при всем возможном многообразии описания субъективных ощущений) сводится к понижению остроты зрения и невозможности её комфортного и полного исправления традиционными способами (очками и/или контактными линзами).

Больные жалуются также на монокулярную диплопию, многоконтурность изображений предметов и букв, круги светорассеяния при взгляде больным глазом на точечный источник света.

Анамнез

Начало заболевания в большинстве случаев связывают с прогрессирующим ухудшением зрения и неудовлетворенностью коррекцией зрения очками и контактными линзами, что подталкивает пациента к их быстрой замене. Обычно это происходит во 2-м десятилетии жизни, но может наблюдаться как в более раннем периоде (особенно при наследственной и генетической патологии), так и позже – даже на шестом десятилетии жизни (например, после операций на головном мозге, эндокринных органах). И хотя в процесс вовлекаются оба глаза, на одном из них болезнь развивается быстрее. Более раннее начало заболевания, как правило, предполагает его быстрое прогрессирование и более тяжелую форму.

При сборе информации о болезни важно добиться от пациента хронологического перечисления выявленных глазных симптомов, появления других глазных заболеваний, применявшихся способов лечения и оценки их эффективности. Нарастание симптоматики позволяет заподозрить, что перед нами не пациент с аномалией рефракции, а больной. Направленные на стабилизацию аметропии способы лечения (консервативная терапия или склеропластика) при кератоконусе не приводят к искомому результату.

Общий анамнез нередко указывает на сопутствующие состояния и болезни.

Семейный анамнез позволяет уточнить, были или есть у других членов семьи заболевания глаз, в том числе дистрофии роговицы (эктазии, включая кератоконус).

Осмотр и биомикроскопия

Даже обычный осмотр может помочь выявить коническую роговицу, или для этого необходимо попросить больного смотреть вниз таким образом, чтобы вершина предполагаемого конуса приходилась на внутреннее ребро свободного края нижнего века . В случае кератоконуса произойдет изменение формы свободного края века – оно станет «слепком» поверхности роговицы в этой зоне, т.е. приобретет коническую форму . Аналогичные изменения происходят и со свободным краем верхнего века, если при взгляде вверх вершина кератоконуса приходится на его внутреннее ребро .

В ряде случаев в результате развившихся изменений роговицы при исследовании в проходящем свете происходит изменение рефлекса с глазного дна – он становится размытым и негомогенным в пределах определенной зоны (предполагаемой вершины кератоконуса).

Биомикроскопия (БМС) помогает выявить дополнительные изменения глазного яблока (в первую очередь роговицы), присущие кератоконусу или сопровождающие его .

Роговица. Биомикроскопия помогает уточнить, происходят ли изменения всей роговицы (формы, толщины и прозрачности) или отдельных её слоев.

Эпителий. По данным, в ряде случаев , уже в начальных стадиях заболевания выявляется интраэпителиальное отложение пигмента (железа) в форме кольца, особенно хорошо контурирующееся при БМС с кобальтовым фильтром.

Иногда в субэпителиальное пространство, между эпителием и боуменовой мембраной, врастает аваскулярная фиброзная ткань, которую называют «дегенеративным паннусом» . Происходить эта ткань может из бульбарной конъюнктивы, проникающей через отверстия для нервов в боуменовой мембране. Иногда причиной дегенеративного паннуса является фиброзная метаплазия эпителия. Развитие такой рубцовой ткани препятствует прогрессированию заболевания и даже приводит к клиническому выздоровлению.

Если же дегенеративный паннус отсутствует, то в конечных стадиях заболевания при патологическом растяжении десцеметовой оболочки и эндотелиальной декомпенсации в центре роговицы отмечаются возвышающиеся эпителиальные клетки (отечная дегенерация), слабо окрашивающиеся флюоресцеином, и даже буллезное отслоение эпителия.

Боуменовая оболочка. Разрывы боуменовой оболочки, являющиеся патогномоничными для переднего кератоконуса, при БМС не видны. Но косвенно наличие разрывов подтверждает проникновение эпителиальных клеток в строму, так называемые, эпителиальные фасетки , хорошо видимые.

Строма. В зависимости от стадии кератоконуса происходит истончение роговицы и изменение её формы, в первую очередь, за счет уменьшения собственного вещества.

В глубоких слоях выявляются также характерные для кератоконуса вертикальные линии, которые исчезают при надавливании на роговицу.

Десцеметова оболочка и эндотелий. Иногда в конечных стадиях заболевания в оптической и параоптической зонах могут выявляться складки и даже разрывы десцеметовой оболочки, скручивание десцеметовой мембраны, косвенно подтверждающие повреждение эндотелия, хотя сам эндотелий при БМС с помощью щелевой лампы не дифференцируется. Указанные симптомы обычно являются предвестниками начинающегося острого оводнения роговицы. В ряде случаев могут наблюдаться и рубцы десцеметовой мембраны, повествующие о том, что кератоконус, как правило, развившийся в раннем детском возрасте и связанный с гидратацией роговицы, спонтанно разрешился.

Радужка страдает в 1 случае из 10 - выявляются истончение стромы, смещение зрачка при мидриазе, преимущественно в носовую сторону, гетерохромия.

Хрусталик. При переднем кератоконусе могут наблюдаться эктазии хрусталика: лентиглобус (конус), особенно задний. Биомикроскопия также позволяет проводить дифференциальную диагностику выявленных эктазий роговицы, но на развитых стадиях.

Острота зрения

Корригируемая острота зрения при начальном кератоконусе достаточно высокая, но редко равна 1,0, что объясняется имеющимися неправильным астигматизмом и искажениями (аберрациями), связанными с изменением формы роговицы. В конечных стадиях кератоконуса при развитии помутнения роговицы корригируемая острота зрения может составлять сотые. В тех случаях, когда имеются сопутствующие глазные и общие заболевания, даже при начальных стадиях кератоконуса острота зрения (не корригированная и корригированная) может страдать значительно.

Использование при проверке остроты зрения 1,5 мм диафрагмы служит простым, но хорошим диагностическим и прогностическим приемом. Если в результате такой проверки происходит существенное повышение остроты зрения, то можно говорить о том, что страдает только оптический аппарат глаза, и в случае хирургического лечения (кератопластики) можно рассчитывать на хороший функциональный результат. В тех случаях, когда с диафрагмой не происходит повышения остроты зрения, нужно думать о вовлечении в патологический процесс зрительного анализатора или иных (помимо роговицы) оптических структур глаза, вследствие чего при одной только кератопластической операции вряд ли можно рассчитывать на улучшение зрения.

Указанный прием нужно проводить не только при обычном, но и расширенном зрачке – улучшение зрения при обычном зрачке даже при изолированном переднем кератоконусе может не наступить в случае помутнения роговицы, а вот при расширенном зрачке неминуемо произойдет.

Также хорошим прогностическим тестом на потенциальную остроту зрения при кератоконусе является использование жестких контактных линз. Нивелируя изменения передней поверхности роговицы, связанные с кератоконусом, линзы ликвидируют или уменьшают степень выраженности роговичного астигматизма, особенно неправильного. Оставшаяся аметропия устраняется пробными очковыми стеклами. В результате такой комбинированной коррекции (контактные линзы и очковые стекла) удается получить максимально высокое корригированное зрение для данного человека, которое оказывается всегда выше, чем при коррекции одними только очковыми стеклами.

Пробные жесткие контактные линзы позволяют измерить радиус кривизны передней поверхности роговицы, который при кератоконусе, как правило, меньше нормы.

При обследовании больных передним кератоконусом оказалось, что не корригированная острота зрения зависит от нескольких причин: а) имеющейся аметропии (рефракционных нарушений), б) выраженности роговичной патологии (изменения формы, размеров, помутнений), в) от сопутствующих глазных (лентиконус, эктазия склеры, катаракта, пигментнаяа биотрофия сетчатки и др.) и г) общих (синдромы Дауна и Марфана, врожденный амаврозЛебера) заболеваний.

Рефрактометрия

Нужно помнить, что у больных передним кератоконусом в начальных стадиях может быть выявлена любая рефракция: миопия, гиперметропия и все формы и виды астигматизма, однако, по мере развития и прогрессирования заболевания роговица становится более «крутой», что сопровождается усилением рефракции хотя бы в одном меридиане.

У больного кератоконусом автоматическая рефрактометрия обычно демонстрирует большой разброс полученных данных рефракции, или прибор указывает на ошибку в измерении (вследствие эктазирования роговицы в оптической и параоптической зонах).

Весьма полезным оказывается даже такой простой способ исследования глаза, как скиаскопия, позволяющий, помимо определения рефракции, обнаружить у больных кератоконусом признаки неправильного астигматизма: своеобразное встречное движение теней - “створчатое”, “пружинящее” или “симптом ножниц”.