ГЛАВА 2. РОЛЬ ФЕЛЕДШЕРА В ОРГАНИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ПАТОЛОГИИ РОГОВИЦЫ ГЛАЗАкератоконус

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………….....2

ГЛАВА 1.КЛИНИЧЕСКИЙ ОБЗОР

1.1.История изучения патологий роговицы глаза кератоконус………………..4

1.2.Строение глаза…………………………………………………………….......5

1.3.Определение патологии роговицы глаза кератоконус………………….….8

1.4.Эпидемиология патологии роговицы глаза кератоконус…………….….…8

1.5.Классификация патологий роговицы глаза кератоконус…………………..9

1.6.Этиология патологий роговицы глаза кератоконус…………………...…..11

1.7.Патогинез патологий роговицы глаза кератоконус………………...……..13

1.8.Клиника патологий роговицы глаза кератоконус……………...…………14

1.9.Осложнения патологий роговицы глаза кератоконус……………………..15

ГЛАВА 2. РОЛЬ ФЕЛЕДШЕРА В ОРГАНИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ПАТОЛОГИИ РОГОВИЦЫ ГЛАЗАкератоконус

2.1.Дифферинцальная диагностика………………………………………….…17

2.2.Роль фельдшера в проведении лабораторных и инструментальных методов диагностики патологий роговицы глаза кератоконус……….…..17

2.3.Роль фельдшера в лечение и профилактике патологий роговицы глаза кератоконус……... ....………………………………………………………24

ГЛАВА 3. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ПРОВЕДЕНИИ ОРГАНИЗАЦИОННО ‒ МЕТОДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

3.1. Роль фельдшера в сборе медицинской статистики…………………….....32

3.2. Анкетирование пациентов с целью выявления предрасположенности к развитию кератоконуса.…………………………………………………………34

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………….…..36

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………….……39

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Кератоконус – это тяжелое заболевание глаза, проявляющееся прогрессирующей деформации роговицы, которая принимает коническую форму. Вначале разрушаются клетки одного слоя роговой оболочки, в результате чего жесткость роговицы резко снижается. Затем, под давлением внутриглазной жидкости, роговица выпячивается наружу, приобретая форму конуса. Кератоконус приводит к значительному снижению зрения, но лишь в крайне редких случаях к полной слепоте.

Актуальность:кератоконус считался редким заболеванием. Однако, в последние годы, согласно статистике, количество случаев кератоконуса резко возросло. Происходит это, скорее всего, из-за экологических катастроф и радиоактивного заражения местности. Свидетельств тому немало: в Челябинской области после аварии АЭС в зоне заражения количество больных кератоконусом увеличилось в десять раз. Такой же всплеск заболевания отмечался и на Украине и в странах СНГ после Чернобыльской катастрофы. Стало быть, происходит обусловленная радиацией, некая мутация генов.

Цель работы: выявить особенности ранней диагностические и профилактики заболевания «кератоконус».

Задачи:

1. Изучить историю изучениязаболеваниякератоконус.

2. Рассмотреть этиологию, патогенезкератоконус.

3. Определить клиническую картинукератоконуса и рассмотреть особенности течения.

4. Выяснить осложнения и исход кератоконуса.

5. Составить план диагностических мероприятий и лечения.

6. Изучить статистические данные по кератоконусу в Республике Адыгея и в Российской Федерации.

7. Провести анкетирование пациентов с целью выявления предрасположенности к развитию кератоконуса.

Объект исследования:Роль фельдшера в организации диагностике, лечении и профилактике патологии роговицы глаза кератоконус.

Предмет исследования:кератоконус.

Структура дипломной работы:введение, три главы, заключение, список литературы, приложения.

ГЛАВА 1.КЛИНИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Строение глаза

Глаз человека состоит из глазного яблока (собственно глаза), соединённого зрительным нервом с головным мозгом, и вспомогательного аппарата (веки, слёзные органы и мышцы, двигающие глазное яблоко). По форме глазное яблоко [приложение А; Б] имеет не совсем правильную шаровидную форму: передне-задний размер у взрослого в среднем 24,3 мм, вертикальный — 23,4 мм и горизонтальный — 23,6 мм; размеры глазного яблока могут быть больше или меньше, что имеет значение для формирования преломляющей способности глаза — его рефракции .

Стенки глаза состоят из трёх концентрически расположенных оболочек — наружной, средней и внутренней. Они окружают содержимое глазного яблока — хрусталик, стекловидное тело, внутриглазную жидкость (водянистую влагу). Наружная оболочка глаза — непрозрачная склера, или белочная оболочка, занимающая 5 / 6 его поверхности; в своём переднем отделе соединяется с прозрачной роговицей. Вместе они образуют роговично-склеральную капсулу глаза, которая, являясь наиболее плотной и упругой наружной частью глаза, выполняет защитную функцию, составляя как бы скелет глаза. Склера сформирована из плотных соединительнотканных волокон, толщина её, в среднем около 1 мм.

Склера сильно истончена в области заднего полюса глаза, где она превращается в решётчатую пластинку, через которую проходят волокна, образующие зрительный нерв глаза. В передней части склеры, почти на границе перехода её в роговую оболочку, заложен круговой синус, т. н. шлеммов канал (по имени немецкого анатома Ф. Шлемма, впервые описавшего его), который участвует в оттоке внутриглазной жидкости.

Спереди склера покрыта тонкой слизистой оболочкой — конъюнктивой, которая кзади переходит на внутреннюю поверхность верхнего и нижнего век.

Роговица имеет переднюю выпуклую и заднюю вогнутую поверхность; толщина её в центре около 0,6 мм, на периферии — до 1 мм. По оптическим свойствам роговица — наиболее сильная преломляющая среда глаза. Она также является как бы окном, через которое в глаза проходят лучи света. В роговице нет кровеносных сосудов, её питание осуществляется за счёт диффузии из сосудистой сети, расположенной на границе между роговицей и склерой. Благодаря многочисленным нервным окончаниям, расположенным в поверхностных слоях роговицы, она самая чувствительная наружная часть тела. Даже лёгкое касание вызывает рефлекторное мгновенное смыкание век, что предупреждает попадание на роговицу инородных тел и ограждает её от холодных и тепловых повреждений.

Непосредственно за роговицей находится передняя камера глаза — пространство, заполненное прозрачной жидкостью, т. н. камерной влагой, которая по химическому составу близка к спинномозговой жидкости. Передняя камера имеет центральный (глубиной в среднем 2,5 мм) и периферические отделы — угол передней камеры глаза. В этом отделе заложено образование, состоящее из переплетающихся фиброзных волокон с мельчайшими отверстиями, через которые происходит фильтрация камерной влаги в шлеммов канал, а оттуда — в венозные сплетения, расположенные в толще и на поверхности склеры. Благодаря оттоку камерной влаги поддерживается на нормальном уровне внутриглазное давление. Задней стенкой передней камеры является радужка; в центре её расположен зрачок — круглое отверстие диаметром около 3,5 мм.

Радужка имеет губчатую структуру и содержит пигмент,[приложение В] в зависимости от количества которого и толщины оболочки цвет глаз может быть тёмным (чёрный, коричневый) или светлым (серый, голубой). В радужке находятся также две мышцы, расширяющие и сужающие зрачок, который выполняет роль диафрагмы оптической системы глаз, — на свету он сужается (прямая реакция на свет), ограждая глаза от сильного светового раздражения, в темноте расширяется (обратная реакция на свет), позволяя улавливать очень слабые по яркости световые лучи.

Радужка переходит в цилиарное тело, состоящее из складчатой передней части, называемой короной цилиарного тела, и плоской задней части и вырабатывающее внутриглазную жидкость. В складчатой части находятся отростки, к которым прикрепляются тонкие связки, идущие затем к хрусталику и образующие его подвешивающий аппарат. В цилиарном теле заложена мышца непроизвольного действия, участвующая в аккомодации глаза. Плоская часть цилиарного тела переходит в собственно сосудистую оболочку, прилежащую почти ко всей внутренней поверхности склеры и состоящую из сосудов разного калибра, в которых находится около 80% крови, попадающей в глаз. Радужная оболочка, цилиарное тело и сосудистая оболочка составляют вместе среднюю оболочку глаза, называют сосудистым трактом. Внутренняя оболочка глаза — сетчатка — воспринимающий (рецепторный) аппарат глаз.

По анатомическому строению сетчатка состоит из десяти слоев, наиболее важным из которых является слой зрительных клеток, состоящий из световоспринимающих клеток — палочковых и колбочковых, осуществляющих также и восприятие цвета. В них происходит преобразование физической энергии лучей света, попадающих в глаза, в нервный импульс, который по зрительно-нервному пути передаётся в затылочную долю головного мозга, где и формируется зрительный образ.

В центре сетчатки расположена область жёлтого пятна, которая осуществляет наиболее тонкое и дифференцированное зрение. В носовой половине сетчатой оболочки, примерно в 4 мм от жёлтого пятна, находится место выхода зрительного нерва, образующее диск диаметром в 1,5 мм. Из центра диска зрительного нерва выходят сосуды — артерия и вена, которые делятся на ветви, распределяющиеся почти по всей поверхности сетчатой оболочки. Полость глаза выполнена хрусталиком и стекловидным телом.

Чечевицеобразный хрусталик — одна из частей диоптрического аппарата глаза — расположен непосредственно за радужной оболочкой; между его передней поверхностью и задней поверхностью радужной оболочки имеется щелевидное пространство — задняя камера глаза; так же как и передняя, она заполнена водянистой влагой. Хрусталик состоит из сумки, образованной передней и задней капсулами, внутри которой заключены волокна, наслаивающиеся одно на другое. Сосудов и нервов в хрусталике нет.

Стекловидное тело — бесцветная студенистая масса — занимает большую часть полости глаза. Спереди оно прилежит к хрусталику, сбоку и сзади — к сетчатой оболочке.

Движения глазных яблок возможны благодаря аппарату, состоящему из 4 прямых и 2 косых мышц;[приложение Г]все они начинаются от фиброзного кольца у вершины орбиты и, веерообразно расширяясь, вплетаются в склеру. Сокращения отдельных мышц глаза или же их групп обеспечивают координированные движения глаз.

Дифферинцальная диагностика

Есть не много заболеваний которые могут быть схожи по течению с кератоконусом . Одно из них это кератоглобус . [приложение З.]

Кератоглобус — дегенеративное невоспалительное заболевание роговицы, вызывающее истончение стромы и равномерное выпячивание, которое придаёт поверхности глобусообразную форму. Чаще всего кератоглобус дает о себе знать в раннем возрасте. Кроме того, он нередко сочетается с другими аномалиями развития (синдром Ван-дер-Хуфе, который проявляется ломкостью костей, тугоухостью и синими склерами).

Кератоторус (Пеллюцидная Краевая Дегенерация)–редкое дегенеративное заболевание роговицы, иногда ошибочно диагностируемое как кератоконус. Характеризуется истончением узкой полосы роговицы по её краю. Обычно поражает оба глаза, хотя описаны случаи односторонней дегенерации. Впервые заболевание было описано в 1957 году.

Мегалокорнеа - исключительно редкое не прогрессирующее врожденное увеличение роговицы, диаметр которой достигает и превышает 13 мм. Отмечается у некоторых пациентов с синдромом Марфана. Предполагается наличие двух подтипов мегалокорнеа: один наследуется по аутосомному пути, другой связан с Х-хромосомой (область Xq21.3-q22). Последний подтип встречается чаще. Около 90% случаев мегалокорнеа отмечается у лиц мужского пола.

Так как эти заболевания встречаются крайне редко и клинические проявления схожи с симптомами кератоконуса и их разница заключается в форме изменения роговице глаза.

Жалобы

Главная жалоба пациентов (при всем возможном многообразии описания субъективных ощущений) сводится к понижению остроты зрения и невозможности её комфортного и полного исправления традиционными способами (очками и/или контактными линзами).

Больные жалуются также на монокулярную диплопию, многоконтурность изображений предметов и букв, круги светорассеяния при взгляде больным глазом на точечный источник света.

Анамнез

Начало заболевания в большинстве случаев связывают с прогрессирующим ухудшением зрения и неудовлетворенностью коррекцией зрения очками и контактными линзами, что подталкивает пациента к их быстрой замене. Обычно это происходит во 2-м десятилетии жизни, но может наблюдаться как в более раннем периоде (особенно при наследственной и генетической патологии), так и позже – даже на шестом десятилетии жизни (например, после операций на головном мозге, эндокринных органах). И хотя в процесс вовлекаются оба глаза, на одном из них болезнь развивается быстрее. Более раннее начало заболевания, как правило, предполагает его быстрое прогрессирование и более тяжелую форму.

При сборе информации о болезни важно добиться от пациента хронологического перечисления выявленных глазных симптомов, появления других глазных заболеваний, применявшихся способов лечения и оценки их эффективности. Нарастание симптоматики позволяет заподозрить, что перед нами не пациент с аномалией рефракции, а больной. Направленные на стабилизацию аметропии способы лечения (консервативная терапия или склеропластика) при кератоконусе не приводят к искомому результату.

Общий анамнез нередко указывает на сопутствующие состояния и болезни.

Семейный анамнез позволяет уточнить, были или есть у других членов семьи заболевания глаз, в том числе дистрофии роговицы (эктазии, включая кератоконус).

Осмотр и биомикроскопия

Даже обычный осмотр может помочь выявить коническую роговицу, или для этого необходимо попросить больного смотреть вниз таким образом, чтобы вершина предполагаемого конуса приходилась на внутреннее ребро свободного края нижнего века . В случае кератоконуса произойдет изменение формы свободного края века – оно станет «слепком» поверхности роговицы в этой зоне, т.е. приобретет коническую форму . Аналогичные изменения происходят и со свободным краем верхнего века, если при взгляде вверх вершина кератоконуса приходится на его внутреннее ребро .

В ряде случаев в результате развившихся изменений роговицы при исследовании в проходящем свете происходит изменение рефлекса с глазного дна – он становится размытым и негомогенным в пределах определенной зоны (предполагаемой вершины кератоконуса).

Биомикроскопия (БМС) помогает выявить дополнительные изменения глазного яблока (в первую очередь роговицы), присущие кератоконусу или сопровождающие его .

Роговица. Биомикроскопия помогает уточнить, происходят ли изменения всей роговицы (формы, толщины и прозрачности) или отдельных её слоев.

Эпителий. По данным, в ряде случаев , уже в начальных стадиях заболевания выявляется интраэпителиальное отложение пигмента (железа) в форме кольца, особенно хорошо контурирующееся при БМС с кобальтовым фильтром.

Иногда в субэпителиальное пространство, между эпителием и боуменовой мембраной, врастает аваскулярная фиброзная ткань, которую называют «дегенеративным паннусом» . Происходить эта ткань может из бульбарной конъюнктивы, проникающей через отверстия для нервов в боуменовой мембране. Иногда причиной дегенеративного паннуса является фиброзная метаплазия эпителия. Развитие такой рубцовой ткани препятствует прогрессированию заболевания и даже приводит к клиническому выздоровлению.

Если же дегенеративный паннус отсутствует, то в конечных стадиях заболевания при патологическом растяжении десцеметовой оболочки и эндотелиальной декомпенсации в центре роговицы отмечаются возвышающиеся эпителиальные клетки (отечная дегенерация), слабо окрашивающиеся флюоресцеином, и даже буллезное отслоение эпителия.

Боуменовая оболочка. Разрывы боуменовой оболочки, являющиеся патогномоничными для переднего кератоконуса, при БМС не видны. Но косвенно наличие разрывов подтверждает проникновение эпителиальных клеток в строму, так называемые, эпителиальные фасетки , хорошо видимые.

Строма. В зависимости от стадии кератоконуса происходит истончение роговицы и изменение её формы, в первую очередь, за счет уменьшения собственного вещества.

В глубоких слоях выявляются также характерные для кератоконуса вертикальные линии, которые исчезают при надавливании на роговицу.

Десцеметова оболочка и эндотелий. Иногда в конечных стадиях заболевания в оптической и параоптической зонах могут выявляться складки и даже разрывы десцеметовой оболочки, скручивание десцеметовой мембраны, косвенно подтверждающие повреждение эндотелия, хотя сам эндотелий при БМС с помощью щелевой лампы не дифференцируется. Указанные симптомы обычно являются предвестниками начинающегося острого оводнения роговицы. В ряде случаев могут наблюдаться и рубцы десцеметовой мембраны, повествующие о том, что кератоконус, как правило, развившийся в раннем детском возрасте и связанный с гидратацией роговицы, спонтанно разрешился.

Радужка страдает в 1 случае из 10 - выявляются истончение стромы, смещение зрачка при мидриазе, преимущественно в носовую сторону, гетерохромия.

Хрусталик. При переднем кератоконусе могут наблюдаться эктазии хрусталика: лентиглобус (конус), особенно задний. Биомикроскопия также позволяет проводить дифференциальную диагностику выявленных эктазий роговицы, но на развитых стадиях.

Острота зрения

Корригируемая острота зрения при начальном кератоконусе достаточно высокая, но редко равна 1,0, что объясняется имеющимися неправильным астигматизмом и искажениями (аберрациями), связанными с изменением формы роговицы. В конечных стадиях кератоконуса при развитии помутнения роговицы корригируемая острота зрения может составлять сотые. В тех случаях, когда имеются сопутствующие глазные и общие заболевания, даже при начальных стадиях кератоконуса острота зрения (не корригированная и корригированная) может страдать значительно.

Использование при проверке остроты зрения 1,5 мм диафрагмы служит простым, но хорошим диагностическим и прогностическим приемом. Если в результате такой проверки происходит существенное повышение остроты зрения, то можно говорить о том, что страдает только оптический аппарат глаза, и в случае хирургического лечения (кератопластики) можно рассчитывать на хороший функциональный результат. В тех случаях, когда с диафрагмой не происходит повышения остроты зрения, нужно думать о вовлечении в патологический процесс зрительного анализатора или иных (помимо роговицы) оптических структур глаза, вследствие чего при одной только кератопластической операции вряд ли можно рассчитывать на улучшение зрения.

Указанный прием нужно проводить не только при обычном, но и расширенном зрачке – улучшение зрения при обычном зрачке даже при изолированном переднем кератоконусе может не наступить в случае помутнения роговицы, а вот при расширенном зрачке неминуемо произойдет.

Также хорошим прогностическим тестом на потенциальную остроту зрения при кератоконусе является использование жестких контактных линз. Нивелируя изменения передней поверхности роговицы, связанные с кератоконусом, линзы ликвидируют или уменьшают степень выраженности роговичного астигматизма, особенно неправильного. Оставшаяся аметропия устраняется пробными очковыми стеклами. В результате такой комбинированной коррекции (контактные линзы и очковые стекла) удается получить максимально высокое корригированное зрение для данного человека, которое оказывается всегда выше, чем при коррекции одними только очковыми стеклами.

Пробные жесткие контактные линзы позволяют измерить радиус кривизны передней поверхности роговицы, который при кератоконусе, как правило, меньше нормы.

При обследовании больных передним кератоконусом оказалось, что не корригированная острота зрения зависит от нескольких причин: а) имеющейся аметропии (рефракционных нарушений), б) выраженности роговичной патологии (изменения формы, размеров, помутнений), в) от сопутствующих глазных (лентиконус, эктазия склеры, катаракта, пигментнаяа биотрофия сетчатки и др.) и г) общих (синдромы Дауна и Марфана, врожденный амаврозЛебера) заболеваний.

Рефрактометрия

Нужно помнить, что у больных передним кератоконусом в начальных стадиях может быть выявлена любая рефракция: миопия, гиперметропия и все формы и виды астигматизма, однако, по мере развития и прогрессирования заболевания роговица становится более «крутой», что сопровождается усилением рефракции хотя бы в одном меридиане.

У больного кератоконусом автоматическая рефрактометрия обычно демонстрирует большой разброс полученных данных рефракции, или прибор указывает на ошибку в измерении (вследствие эктазирования роговицы в оптической и параоптической зонах).

Весьма полезным оказывается даже такой простой способ исследования глаза, как скиаскопия, позволяющий, помимо определения рефракции, обнаружить у больных кератоконусом признаки неправильного астигматизма: своеобразное встречное движение теней - “створчатое”, “пружинящее” или “симптом ножниц”.

Хирургическое лечение

Пересадка роговицы[приложение Р]

У 10 %-25 % пациентов кератоконус достигают той стадии, когда коррекция зрения невозможна по причине истончения либо рубцевания роговицы, отчасти вызванного линзами. В таком случае, показана сквозная кератопластика, или пересадка роговицы. Около четверти всех пересадок роговицы проводятся для исправления кератоконуса. С помощью инструмента под названием «трепан» хирург удаляет линзовидный пласт роговицы пациента, заменяя его на донорскую роговицу, и закрепляет донорский участок комбинацией из одного сплошного и нескольких индивидуальных швов. В роговице нет кровеносных сосудов, поэтому не требуется подбор донора по группе крови. Существуют так называемые «глазные банки», в которых донорские роговицы проверяются на наличие заболеваний и клеточных нарушений.

Уже в 1936 году Рамон Кастровьехо проводил успешные пересадки роговицы больным с кератоконусом.

Период раннего заживления занимает от четырёх до шести недель, а полная стабилизация зрения занимает год и более, однако в долгосрочной перспективе подавляющее большинство трансплантатов прекрасно приживаются. Как сообщает Национальный Фонд Кератоконуса США, сквозная кератопластика является наиболее успешной среди всех процедур трансплантации, и благоприятное приживление наступает в более чем 95 % случаев. Рассасывание продольного шва занимает от трёх до пяти лет, а индивидуальные швы обычно снимают под местной анестезией через несколько месяцев после операции.

Сама операция по пересадке выполняется обычно под наркозом и требует последующего регулярного наблюдения глаза хирургом на протяжении нескольких лет. Острота зрения зачастую заметно улучшается, к тому же новая, ровная форма роговицы позволяет подобрать пациенту очки или линзы. Основными осложнениями после пересадки являются васкуляризация роговицы и отторжение донорского участка.

Потеря зрения при этом крайне редка, хотя могут возникнуть трудности с коррекцией зрения. При тяжёлом отторжении, прибегают к повторным пересадкам, они часто оказываются более успешны. Кератоконус обычно не возникает вновь в пересаженной роговице. Небольшое количество зафиксированных случаев объясняют неполным усечением повреждённой роговицы пациента либо некачественным контролем донорской роговицы перед пересадкой. При хорошем начальном заживлении и отсутствии проблем в первые несколько лет после пересадки, долгосрочный прогноз весьма благоприятен.

Эпикератофакия

В редких случаях, при кератоконусе проводят частичную кератопластику, или «эпикератофакию». Эпителиальный слой снимают и приживляют на его место линзообразный участок донорской роговицы.

Операция сложна, требует от хирурга особого искусства, и представляет больше проблем в период заживления. Несмотря на это, эпикератофакию иногда проводят тем, кому такая операция показана, в особенности детям.

Сегментные кольцевые имплантаты

[приложение С]

Кольцевые сегменты для имплантации в роговицу были разработаны в конце XX века как альтернатива сквозной кератопластике. Для имплантации делается надрез по периферии роговицы. Две тонких дуги, изготовленных из полиметилметакрилата, внедряются между слоёв стромы роговицы по обе стороны зрачка и надрез закрывается. Сегменты оказывают давление, направленное наружу от конуса, и его верхушка оседает, принимая более естественную форму. Установка сегментов проводится амбулаторно под местной анестезией. К достоинствам процедуры можно отнести то, что имплантаты можно изъять в случае неудачной коррекции, а также то, что не происходит удаления тканей пациента.

Существуют две основных марки внутристромальных колец — Intacs и Ferrararings. Кольца Intacs более плоские и устанавливаются дальше от зрачка, а Ferrararings по форме похожи на призму. Intacs были одобрены FDA в 1999 как средство коррекции миопии, а в 2004 году было дано разрешение на их использование при кератоконусе. Сегменты Ferrararings в настоящее время ожидают вердикта FDA. Развитие концепции колец предполагает использование специального прозрачного синтетического геля, внедряемого в предварительно сформированный в тканях стромы канал. Проходя полимеризацию, гель в роговице превратится в устойчивый сегмент наподобие изготовленных заранее имплантатов.

Результаты, полученные на ранних стадиях исследований клинической эффективности внутристромальных сегментов, в общем положительны, хотя процедура ещё не вошла в повседневную практику глазной хирургии. После операции может потребоваться дополнительная коррекция зрения мягкими контактными линзами, как и после пересадки роговицы. Возможными осложнениями при имплантации сегментов являются случайное проникновение формируемого хирургом надреза в переднюю камеру глаза, послеоперационные инфекции роговицы, и перемещение сегментов внутри роговицы с последующим выходом наружу. Процедура даёт надежду достичь коррекции при сложных формах болезни, но твёрдой гарантии улучшения зрения она не обеспечивает. В некоторых случаях, зрение после имплантации ухудшается.

Радиальная кератотомия — операция рефракционной хирургии, при которой серия создаваемых хирургом на роговице расходящихся из центра надрезов изменяет её форму. Этот ранний метод коррекции миопии потерял свою популярность после разработки лазерных методов хирургии, таких как LASIK. При кератоконусе LASIK противопоказан из-за риска повредить истонченную и ослабленную роговицу пациента при снятии с неё лоскута ткани.

Риск повреждения ослабленной роговицы при радиальной кератотомии обычно исключает возможность её использования при кератоконусе. Однако, в одной из клиник Италии разработана процедура асимметричной радиальной кератотомии, при которой насечки наносятся только на один сектор глаза. Толщина роговицы перед операцией измеряется с помощью пахиметра, затем хирург делает надрезы на глубину 70 %-60 % от этой толщины. После операции возможны колебания остроты зрения и светобоязнь, как и при других формах рефракционной хирургии.

Признавая несомненные успехи современной офтальмологии в изучении кератоконуса, нужно отметить, что до настоящего времени его этиопатогенетического лечения не существует. Используемые при кератоконусе консервативные и хирургические способы лечения направлены либо на коррекцию имеющихся аметропий, либо преследуют терапевтическую цель. Учитывая, что двух подобных кератоконусов (у разных людей) не существует, пока любой из видов хирургического лечения является экс- клюзивным вмешательством, зависящим от многих обстоятельств (стадии заболевания, опыта офтальмохирурга, наличия трансплантационного ма- териала и т.д.).

Профилактика кератоконуса:

Проведение общеукрепляющих мероприятий способствует не только замедлению процесса прогрессирования кератоконуса, но и может препятствовать его появлению. Важно соблюдать меры предосторожности пациентам, в семье которых были случаи кератоконуса. Предпочтительно заменить контактные линзы для увеличения остроты зрения обычными очками (в том случае, если линзы не были назначены для лечения особых офтальмологических заболеваний). Ношение обычных очков позволит снизить механические повреждения роговицы.

ГЛАВА 3. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ПРОВЕДЕНИИ ОРГАНИЗАЦИОННО ‒ МЕТОДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

Заключение

Кератоконус – это заболевание, при котором в результате дистрофии и истончения роговичной ткани роговица принимает коническую форму.

Кератоконус был впервые описан в конце 19 века, однако до сих пор неясно, что же вызывает это заболевание. Предложена масса различных теорий, отмечают влияние эндокринной системы, нарушения обмена веществ, патологию соединительной ткани. Наиболее интересной нам представляются наследственная и экологическая теория. Согласно наследственной теории, происходит мутация генов, связанных с формированием полноценной ткани роговицы. Мутация генов, по экологической теории, происходит из-за неблагоприятных экологических условий, среди которых выделяют ультрафиолетовые лучи и, в последнее время - повышенный радиационный фон.

Выводы:

1. Из-за конусовидной формы роговицы лучи света неравномерно преломляются в различных точках роговицы. Свет настолько причудливо преломляется через эту поверхность, что человек неравномерно, неотчетливо видит окружающий мир. Возникает астигматизм и близорукость

2. Процесс обычно начинается с размягчения ткани роговицы, затем формируется конусовидная форма с постепенно увеличивающимся истончением роговицы на верхушке. Верхушка конуса мутнеет, и, как результат, возможно изъязвление и перфорация роговицы.
Заболевание двустороннее. Выделяют IV стадии кератоконуса. Первые две (Iи II стадия) характеризуются близорукостью средней степени, астигматизмом, незначительным истончением роговицы. В III и IV стадии уже заметно истончение и изменение формы роговицы, помутнение на ее верхушке.

3. Заболевание стартует, как правило, в период полового созревания, у некоторых в ранней молодости и очень редко в 30-40 лет.

4. Кератоконус считался редким заболеванием. Однако, в последние годы, согласно статистике, количество случаев кератоконуса резко возросло. Происходит это, скорее всего, из-за экологических катастроф и радиоактивного заражения местности. Свидетельств тому немало: в Челябинской области после аварии АЭС в зоне заражения количество больных кератоконусом увеличилось в десять раз.

5. Диагностика: При простом визуальном осмотре небольшие ее изменения удается определить, но иногда остается незамеченным даже выраженный кератоконус. Нередко его путают с банальной близорукостью. Методом выбора являются компьютерная топография роговицы, рефрактометрия,ультразвуковое А-сканирование и ультразвуковое В-сканирование. Но прежде всего, огромную роль играет профессионализм врача-офтальмолога. В практике часто встречается нераспознанный ранее кератоконус у пациентов, которым диагностировали близорукость, астигматизм, смещение хрусталика, герпетический кератит, и даже - бельмо роговицы.

6. Пособия и Лечение:

· Жесткие контактные линзы (ЖКЛ) нельзя назвать способом лечения кератоконуса, более правильно будет определить их какпособие, помогающее достичь больным кератоконусом удовлетворительной остроты зрения.ЖКЛ имеют сферическую форму, что позволяет "прижать" образовавшийся конус и сделать и, таким образом, искусственно воссоздать сферическую поверхность. К сожалению, использование эти линз не останавливает прогресс кератоконуса, кроме того, переносится далеко не всеми пациентами.

· Очки и мягкие контактные линзы (МКЛ). К сожалению, при кератоконусе, в отличии от банальной миопии и астигматизме, подобрать очки, удовлетворяющие пациента и дающие приемлемую остроту зрения, не удается. МКЛ облегают роговицу, повторяя ее конусовидную форму, что, понятно, также не дает улучшения остроты зрения.

· Сквозная пересадка роговицы - сквозная кератопластика (СКП).Самый радикальный способ лечения этого заболевания - пересадка роговицы. Операция проводится на последних - третьей или четвертой стадии, при этом приживление очень хорошее - примерно у 96 % пациентов удается обеспечить прозрачное приживление трансплантата и высокую послеоперационную остроту зрения.
Операция требует

· Новое в лечении кератоконуса эксимерлазерная хирургия кератоконуса. С помощью эксимерного лазера изменяется поверхность роговицы и возвращается ее естественная сферическая форма. Кроме этого, под воздействием лазера создается мощная мембрана, которая, как корсет, укрепляет роговицу.В компьютер заносится данные конкретного пациента и заранее выставленная специальная программа дает схему операции для данного человека. Сама операция делается под местной анестезией , и длится не более трех минут.Результаты: 70% пациентов имеют 100% остроту зрения. Остальные 30% - имеют остроту зрения 50-60% , из них 24% корригируются очковыми сферическими стеклами до 100%.
В 96% процентах случаев удалось остановить прогрессию кератоконуса.

РекОмендации:

1. Своевременное лечение болезней глаз.

2. Коррекцию миопии и устранение системных патологий, способных привести к конусообразному изменению формы роговой оболочки.

Список литературы

1. Конституция РФ (принята всенародным голосованием 12.12.1993)(с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 №6-ФКЗ, от 30.12.2008 №7-ФКЗ, от 05.02.2014 №2-ФКЗ, от 21.07.2014 №11-ФКЗ) статья 41.

2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14.04.2015г. №187н "Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению»

3. Статьей 37ФЗ от 21 ноября 2011г. №323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства РФ, 2011, №48, ст.6724; 2012, №26, ст.3442, ст.3446).

4. 12 Статья 16 Федерального закона от 29 ноября 2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

5. Горскова Е.Н., "Клиника, патогенетические варианты течения, диагностика и роль медикаментозных средств в лечении кератоконуса", автореферат дисс: д-ра мед. наук, Москва, 1998.

6. Дрожжина Г.И., Гайдамака Т. Б., Ивановская Е.А., Гербали О.И., "Динамика изменений структуры патологии роговицы, показанной для кератопластики, в период с 1987 по 1996 год",//Офтальмологический журнал - 1998-№4-с.281-286

7. Аветисов С.Э., Диагностика кератоконуса// Глаз,1999,№1, с.12-15

8. Абугова Т.Д., Кератоконус//Глаз, 1988, №3, с.12-14

9. Абугова Т.Д., Ранняя диагностика и медицинская реабилитация больных кератоконусом средствами контактной коррекции зрения: Автореф. дис. :канд.мед.наук -М., 1985

10. Пучковская Н.А., Титаренко З.Д."Кератоконус",72 с., Кишинев, "Тимпул",1990 год

11. Каспаров А.А., Магден Ю., Куренков В.В., Полунин Г.С., Федоров А.А., Воротникова Е.К. "Эксимерлазерная фото терапевтическая кератостромэктомия /ФТК/ в лечении буллезной хронической кератопатии, // Офтальмологический журнал - 1999-№4-с.197-201

12. Л. А. Кацнельсон “Офтальмология. Патология роговици”

13. Ерошевский, Т. И. Глазные болезни / Т. И. Ерошевский, А. А.Бочкарева. - М. : Медицина, 1989. - 448 с.

14. Копапева, В. Г. Глазные болезни / В. Г. Копапева. - М. : Медицина, 2008. – 558 с.

15. Дравица, Л. В. Учебная история болезни : учеб. метод. пособие / Л. В. Дравица, Ф. И. Бирюков, Е. В. Конопляник. – Гомель :ГомГМУ, 2013. – 28 с.

16. . Дравица, Л. В. Методы исследования органа зрения : учеб. метод. пособ