Ситуационная задача по неврологии № 11
Больная А., 32 лет, обратилась на приеме к неврологу с жалобами на неловкость и слабость ног, головокружение, ухудшение зрения.
При активном расспросе установлено, что указанные жалобы появились 3 дня назад, когда больная отметила тяжесть в ногах, слабость их, в течение дня появилось «головокружение». Через 2 дня стала хуже видеть левым глазом.
При дальнейшем расспросе установлено, что под головокружением больная понимает шаткость при ходьбе. Повышения температуры тела, головной боли не отмечает. Связать начало заболевания с какой-либо причиной не может.
Анамнез жизни: больная – учитель начальных классов, замужем. Имеет здорового 8-летнего сына, беременность и роды прошли без осложнений. Не курит, алкоголь употребляет редко, в небольших количествах. Операциям не подвергалась, черепно-мозговых травм не было. Menses с 12 лет, имеют регулярный характер. Туберкулез, вензаболевания у себя и в семье отрицает. Контактов по СПИДу не имела.
Аллергия на пыльцу растений, пенициллин.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, в ясном сознании, все виды ориентировки сохранены. Поведение спокойное, упорядоченное. Нормального питания, астенического телосложения. АД 110 и 80 мм рт.ст., пульс ритмичный, 68 в 1 мин.
В неврологическом статусе: менингеальных знаков не определяется. Указывает на снижение остроты зрения левого глаза. При крайних отведениях глазных яблок – мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Асимметрия оскала зубов, правая носогубная складка сглажена. Голос звучный, речь несколько «смазана», нечеткая. Фонация мягкого неба сохранена, небные и глоточные рефлексы повышены.
Объем активных движений в руках и ногах полный, сила мышц в ногах понижена до 3-4 баллов. Тонус мышц в руках обычный, D=S, в ногах повышен по пирамидному типу, D>S.
В позе Ромберга пошатывается. Пальценосовую пробу выполняет с легкой интенцией без латерализации, пяточно-коленную – с четкой интенцией, более выраженной справа. Симптом «обратного толчка» положительный с обеих сторон.
Глубокие рефлексы с рук живые, D=S, коленные – высокие, D неотчетливо > S. Ахилловы рефлексы поликинетичны. Намечены симптомы Россолимо кистевые, положителен симптом Бабинского с обеих сторон. Симптомы орального автоматизма положительны.
При исследовании чувствительной сферы больная указывает на неотчетливую гипестезию левой руки.
При расспросе больная указала на задержку мочеиспускания.
ВОПРОСЫ
1. Перечислите (в любом порядке) все синдромы неврологических расстройств, выявляющиеся объективно у больной.
2. Нарушение функции каких двух систем может объяснить наличие выявленных Вами неврологических синдромов?
3. Поражение какого черепного нерва можно предполагать, основываясь на жалобах больной?
4. Назовите заболевания (минимум 4), которые могут обусловить появление подобной симптоматики.
5. Какие два вопроса из нижеследующих обязательно нужно задать больной для уточнения анамнестических сведений в целях проведения дифференциального диагноза между рассеянным склерозом и рассеянным энцефаломиелитом?
5.1. Связан ли дебют заболевания с перенесенной вирусной инфекцией?
5.2. Предшествовало ли дебюту заболевания стрессовое событие?
5.3. Были ли в прошлом кратковременные эпизоды слабости конечностей, нарушения зрения, функций тазовых органов, чувствительности, координации движений?
5.4. Теряла ли больная в весе за последний год?
Дополнение по заданным вопросам:Больная сообщила, что 2-3 года тому назад после легкого гриппа у нее был эпизод двоения изображения предметов, длившийся 5-7 дней, который самостоятельно завершился. За медицинской помощью не обращалась. Примерно месяц тому назад у нее немела правая рука, что объяснялось, с точки зрения больной, наличием остеохондроза позвоночника. Эпизод онемения длился 3-5 дней и спонтанно завершился восстановлением чувствительности. Значения указанным нарушениям больная ранее не придавала.
6. При положительном ответе больной на вопрос 5.1 укажите, что является характерным для рассеянного склероза:
6.1. Появление неврологических симптомов в разгар острого респираторного заболевания с утяжелением общего состояния больного.
6.2. Появление неврологических симптомов после затихания острого респираторного заболевания.
6.3. Появление неврологических симптомов перед развитием острого респираторного заболевания.
7. При положительном ответе больной на вопрос 5.3 укажите, какая длительность клинических проявлений характерна для первых атак рассеянного склероза?
7.1. До нескольких минут.
7.2. До одних суток.
7.3. До 1-2 месяцев.
7.4. До полугода.
7.5. До одного года.
8. Какие дополнительные методы исследования в первую очередь необходимо назначить больной для уточнения диагноза?
Ответы к ситуационным задачам
Ответы к задаче № 1
1.1. Общемозговой синдром (головные боли, тошнота).
Синдром очагового поражения нервной системы (афазия, гемипарез и гемигипестезия справа).
Судорожный синдром (парциальный судорожный припадок).
Интоксикационный синдром (похудание, субфебрилитет).
1.2. Поражен головной мозг (наличие пирамидного пареза и гемигипестезии
справа, афазии, парциальных двигательных припадков (с джексоновским маршем) указывает на корковую локализацию поражения в области про- и постцентральных извилин, премоторных областей левого полушария).
1.3. Внутричерепной объемный процесс (опухоль головного мозга) с локализацией в лобно-теменной области левого полушария.
1.4. Абсцесс головного мозга, внутричерепная гематома.
1.5. Компьютерная аксиальная томография головного мозга (или магнитно-резонанасная томография), исследование глазного дна.
1.6. При компьютерной томографии - картина опухолевого процесса. На глазном дне - застойные явления.
Ответы к задаче № 2
2.1. Да (краниография, М-ЭХО-скопия, компьютерная томография).
2.2. Да, нуждается.
2.3. Цель госпитализации – экстренная диагностика, лечение (в том числе хирургическое), динамическое наблюдение.
2.4. Открытая.
2.5. Гемипарез, афазия, гемигипестезия.
2.6. Открытая черепно-мозговая травма: перелом свода черепа: ушиб головного мозга с моторной афазией, правосторонним центральным умеренно выраженным гемипарезом и гемигипестезией. Сопор.
2.7. Диагноз ушиба головного мозга поставлен на основании наличия синдрома очагового поражения головного мозга, включающего гемипарез, афазию, гемигипестезию (на фоне общемозгового синдрома и локальных признаков травматического повреждения черепа).
Ответы к задаче № 3
3.1. Вертеброгенный компрессионный синдром (грыжа межпозвонокового диска?)
корешков L4 и L5 справа с выраженным болевым синдромом и парезом стопы.
3.2. Рентгенограммы позвоночника в прямой и боковой проекции, магнитно-
резонансная томография позвоночника и спинного мозга.
3.3. Да.
3.4. Оперативное вмешательство с целью удаления грыжи межпозвонкового диска.
3.5. Опухоль спинного мозга, спинальный инсульт (нарушение спинального
кровообращения).
3.6. Нестероидные противовоспалительные средства (например, мовалис или нимесил, или диклофенак, или кетанов).
Центральные миорелаксанты (мидокалм или баклофен, или сирдалуд).
Сосудистые средства для улучшения венозного оттока (например, трентал, или пентоксифиллин).
Ответы к задаче № 4
4.1. Невралгия 2-ой ветви тройничного нерва слева.
4.2. Триггерная (курковая) зона.
4.3. Рентгенография придаточных пазух и верхней челюсти слева; магнитно-резонансная томография головы; церебральная магнитно-резонансная ангиография, ультразвуковая транскраниальная допплерография
4.4. Исключить: вторичную невралгию тройничного нерва и приводящие к ней причины.
4.5. Препараты с выраженным анальгетическим эффектом: мовалис, кеторолак (кетанов), трамал, катадолон.
4.6. Карбамазепины (финлепсин, тегретол); габапентин (тебантин).
Ответы к задаче № 5
5.1. Синдром нарушения сознания (глубокий сопор).
Синдром нарушений дыхания.
Синдром нарушения ритма сердечных сокращений.
Синдром очагового поражения нервной системы (тетраплегия, нарушения
чувствительности, нарушения функции тазовых органов).
5.2. Страдает спинной мозг (в верхнешейном отделе).
5.3. Травма позвоночника и спинного мозга в верхнейшейном отделе.
5.4. Исключить: дискогенную вертеброгенно-сосудистую миелопатию (спинальный инсульт), травму (ушиб, перерыв) спинного мозга.
5.5. Магнитно-резонансная томография позвоночника и шейного отдела спинного мозга и головного мозга (спондилография).
5.6. Транспортировка на щите в положении на спине.
5.7. Нейрохирургическое вмешательство.
Ответы к задаче № 6
6.1. Синдром патологической мышечной утомляемости.
6.2. Глазодвигательные нарушения, синдром тетрапареза, бульбарный синдром. -
6.3. Миастенический синдром, миастенический криз.
6.4. Причина - блок нервно-мышечной проводимости.
6.5. Обеспечить проходимость дыхательных путей, удалить слизь из глотки с помощью отсоса или другим методом и, при наличии показаний начать искусственную вентиляцию легких любым доступным методом, с последующим переводом больного на стационарное аппаратное дыхание.
6.6. Прозериновая проба.
6.7. Прозерин: 0,05% раствор — 2,0 п/к или в/в.
Атропина сульфат 0,2–0,5 мл п/к, в/м или в/в для купирования мускариновых эффектов прозерина.
Метилпреднизолон (метипред) в/в капельно 1,0–1,5 г в сутки (пульс-терапия).
Ответы к задаче № 7
2.1. Общемозговой синдром (головные боли, тошнота, рвота).
Синдром очагового поражения нервной системы (левосторонний гемипарез, гемигипестезия, элементы дисфункции III черепного нерва справа)
Судорожный синдром.
2.2. Внутричерепной объемный процесс (вероятна хроническая внутричерепная гематома правополушарной локализации).
2.4. Инсульт (внутримозговое кровоизлияние). Абсцесс головного мозга. Энцефалит (менингоэнцефалит).
2.5. Компьютерная аксиальная томография головного мозга (или магнитно-резонанасная томография); исследование глазного дна.
2.6. Нет (в связи с опасностью вклинения головного мозга).
2.7. Оперативное удаление гематомы.
Ответы к задаче № 8
8.1. Центральный гемипарез справа. Афазия моторная. Центральный парез лицевого и подъязычного нервов справа.
8.2. Зона кровоснабжения левой средней мозговой артерии (левое полушарие).
8.3. Острое нарушение мозгового кровообращения – ишемический инсульт (кардиоэмболического типа) в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне мерцательной аритмии. Центральный парез правых лицевого и подъязычного нервов, моторная афазия, центральный гемипарез справа.
8.4. Магнитно-резонансная томография.
8.5. Нейропротективная терапия: глицин, семакс, мексидол.
8.6. Антиагреганты (например, аспирин или варфарин).
Ответы к задаче № 9
9.1. Менингеальный синдром.
9.2. Тахикардия, артериальная гипертензия (синдром дисфункции сердечно-сосудистой системы).
9.3. Субарахноидальное кровоизлияние.
9.4. Рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головы.
9.5. Менингит.
9.6. Поясничная пункция.
9.7. Разрыв аневризмы сосудов головного мозга.
9.8. Церебральная магнитно-резонансная ангиография или рентгеновская субтракционная ангиография.
9.9. Блокаторы кальциевых каналов (например, нимотоп, нифедипин, кордафлекс при условии отсутствия резкого снижения артериального давления).
Ответы к задаче № 10
10.1. Синдром вегетативной дисфункции – вегетативный криз (паническая атака).
10.2. Психогенные факторы, дисгормональные состояния.
10.3. Эпилептические приступы.
10.4. Магнитно-резонансная (или рентгеновская) томография головного мозга, электроэнцефалография; церебральная ангиография (или магнитно-резонансная церебральная ангиография).
10.5. Бензодиазепины (например, реланиум или седуксен, сибазон), антидепрессанты со сбалансированным или седативным эффектом (например, трициклические антидепрессанты: амитриптилин или триптизол; или ингибиторы обратного захвата серотонина и/или норадреналина, например: пароксетин или сертратлин, или пиразидол и проч.
10.6. Пирацетам (ноотропил), фенотропил.
Ответы к задаче № 11
1. Синдромы:
- нижнего спастического парапареза;
- атаксии;
- центрального пареза правого лицевого нерва;
- дизартрии;
- псевдобульбарный
2. Пирамидной, мозжечковой систем.
3. Поражение левого зрительного нерва.
4. Рассеянный склероз, острый первичный рассеянный энцефаломиелит, синдром энцефаломиелита (на фоне церебрального васкулита), мультиинфарктная энцефалопатия.
5. 5.1. и 5.3.
6. 6.2.
7. 7.3.
8. Магнитно-резонансная томография головного мозга, в том числе с внутривенным контрастным усилением; регистрация вызванных зрительных, слуховых потенциалов; консультация окулиста для описания глазного дна.