Кафедра неврологии и нейрохирургии
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
КОМПЛЕКСНОЕ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ
СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА
ПО НЕВРОЛОГИИ
К ЗАЧЕТУ ПО ПРАКТИЧЕСКИМ НАВЫКАМ,
ПРАКТИЧЕСКОМУ ЭТАПУ
КУРСОВОГО ЭКЗАМЕНА И
ИТОГОВОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ АТТЕСТАЦИИ
Курск, 2012
УДК: 616.8(07)
ББК: 56.1
Л 26
Комплексное учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов медицинского вуза по неврологии к зачету по практическим навыкам, практическому этапу курсового экзамена и Итоговой государственной аттестации /Ласков В.Б., Логачева Е.А., Третьякова Е.Е., Ласкова И.В. – Курск: изд-во КГМУ, 2012. – 58 с.
Рецензент:заведующий кафедрой психиатрии и психосоматики доктор медицинских наук, профессор А.В. Погосов
Учебное пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов медицинских вузов и факультетов к зачету по практическим навыкам по неврологии, а также к практическому этапу курсового экзамена и Итоговой государственной аттестации. Содержит комплекс заданий, ответов и пояснений в 4 разделах:
1) дополнительные методы исследования в неврологии;
2) практические навыки оказания неотложной помощи при ургентных ситуациях неврологического профиля;
3) данные лабораторных методов исследования (анализы спинномозговой жидкости);
4) ситуационные задачи в двух подразделах.
Пособие предназначено для подготовки студентов в соответствии с требованиями Основных образовательных программ и Государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования (ГОС ВПО), в частности:
-ГОС ВПО второго поколения по специальностям:
060101.65 Лечебное дело; 060103.65 Педиатрия; 060104.65 Медико-профилактическое дело; 060105.65 Стоматология; 030302.65 Клиническая психология;
- Федерального ГОС ВПО третьего поколения по специальностям:
060101.65 Лечебное дело; 060103.65 Педиатрия; 060105.65 Медико-профилактическое дело; 060201.65 Стоматология; 030401.65 Клиническая психология;
- по направлениям подготовки:
050700.62 Специальное (дефектологическое) образование, профиль специальностей «Олигофренопедагогика», «Логопедия», «Специальная психология» (бакалавриат).
ISBN: 978-5-7487-1567-6 ББК:56.1
© ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, 2012
Оглавление
| № | Раздел | Стр. |
| Раздел 1. Дополнительные методы исследования в неврологии (для специальностей: Лечебное дело, Педиатрия, Медико-профилактическое дело, Стоматология) | ||
| Раздел 2. Практические навыки: неотложная помощь в неврологии (для специальностей: Лечебное дело, Педиатрия, Медико-профилактическое дело, Стоматология) | ||
| Раздел 3. Данные лабораторных методов исследования (анализы спинномозговой жидкости) (для специальностей: Лечебное дело, Педиатрия) | ||
| Раздел 4. Ситуационные задачи по неврологии и биоэтике в клинике нервных болезней | ||
| 4.1.Ситуационные задачи по неврологии для зачета по практическим навыкам, курсового экзамена и практического этапа Итоговой государственной аттестации (для специальностей: Лечебное дело, Педиатрия, Медико-профилактическое дело, Стоматология) | ||
| 4.1.1. Ситуационные задачи | ||
| 4.1.2. Ответы к ситуационным задачам | ||
| 4.2.Ситуационные задачи по неврологии и биоэтике в клинике нервных болезней для практических занятий, семинаров и курсовых экзаменов (для специальностей: Лечебное дело, Педиатрия, Стоматология, Клиническая психология, Олигофренопедагогика, Логопедия, Специальная психология) | ||
| 4.2.1. Ситуационные задачи | ||
| 4.2.2. Ответы к ситуационным задачам | ||
| Основная литература |
Раздел 1
ЗАДАНИЕ № 2.
Укажите: 1) метод исследования, 2) наличие и 3) характер изменений на представленных иллюстрациях.
Ответы:
1)магнитно-резонансная томография грудного и шейного отделов позвоночника и спинного мозга в сагиттальной плоскости;
2) имеются патологические изменения на томограммах;
3) характер имеющихся изменений:
а) слева (в кольце) - объемное образование в позвоночном канале (возможно, невринома) со сдавлением дурального мешка, признаки остеохондроза грудного отдела позвоночника в виде уменьшения высоты межпозвонковых дисков, множественных грыж Шморля, клиновидная деформация тела верхнегрудного позвонка, выраженный кифоз; вероятен синдром юношеского кифосколиоза – синдром Шейермана-Мау;
б) справа (указано белой стрелкой) – кистовидное продольное образование в спинном мозга на уровне шейного отдела, следует дифференцировать спинальную опухоль и сирингомиелию.
ЗАДАНИЕ № 3.
Укажите: 1) метод исследования, 2) наличие и 3) характер изменений на представленных иллюстрациях
Ответы:
1) компьютерные и магнитно-резонансные томограммы головы (головного мозга) в аксиальной и фронтальной плоскостях;
2) на всех иллюстрациях имеются патологические изменения головного мозга;
3) характер патологических изменений:
Зоны ишемического поражения большого полушария головного мозга
с отеком и смещением срединных структур
(ишемический инсульт)
Зона инфаркта с геморрагической трансформацией
Лакунарный
инсульт
Ишемический
инсульт
полушария
мозжечка
ЗАДАНИЕ № 4.
Укажите: 1) метод исследования, 2) наличие и 3) характер изменений на представленных иллюстрациях
Ответы:
1) метод магнитно-резонансной томографии, аксиальная и сагиттальная плоскости;
2) на всех иллюстрациях имеются патологические изменения головного мозга и ликворных пространств;
3) на всех снимках – округлые мелкие очаги в полушариях головного мозга в лобных, теменных и затылочных долях, перивентрикулярно, а также в шейном отделе спинного мозга; демиелинизирующий процесс – рассеянный склероз.
ЗАДАНИЕ № 5.
Укажите: 1) метод исследования, 2) наличие и 3) характер изменений на представленных иллюстрациях.
Ответы:
1) метод магнитно-резонансной ангиографии (МР-ангиографии), аксиальная плоскость;
2) 3) на иллюстрациях:
Норма
Субарахноидальное кровоизлияние: слева – кровь в бороздах больших полушарий (белый цвет); справа- ограниченные скопления.
ЗАДАНИЕ № 6.
Укажите: 1) метод исследования, 2) наличие и 3) характер изменений на представленных иллюстрациях.
Ответы:
1) метод магнитно-резонансной томографии, аксиальная плоскость;
2) и 3) на иллюстрациях:
Внутренняя гидроцефалия (расширены боковые желудочки),
Лейкоареоз (снижена плотность вещества по бокам, спереди и сзади от боковых желудочков мозга).
Расширены ликворные пространства в области лобных долей.
В затылочных долях (в круге) – множественные мелкие очаги ишемического повреждения (глиоза), исход микроинсультов)
Лейкоареоз, «шапочки» в области передних и задних рогов боковых желудочков (часто встречается при тяжелой или нелеченной артериально й гипертензии).
Расширение боковых желудочков мозга (внутренняя гидроцефалия) и борозд
(наружная гидроцефалия).
Изменения характерны для атрофического
процесса, сосудистой энцефалопатии.
ЗАДАНИЕ № 7.
Укажите: 1) метод исследования, 2) наличие и 3) характер изменений на представленных иллюстрациях.
Ответы:
1) метод магнитно-резонансной томографии, сагиттальная плоскость;
2) 3) на иллюстрациях:
шейный отдел
позвоночника:
протрузии дисков
Шейный отдел Шейный отдел
позвоночника: позвоночника:
протрузии дисков (в кольце) грыжа межпозвонкового
диска (в кольце) с
компрессией дурального
мешка
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника.
Слева: сагиттальная проекция, грыжа межпозвонкового диска L5-S1 с компрессией дурального мешка (отмечена кольцом)/
Справа: на аксиальном срезе грыжа диска – задняя центральная (отмечена белой стрелкой).
Раздел 2
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:
ЗАДАНИЕ № 1.
Клиники мозгового инсульта
Ответ (или действия):алгоритм оказания помощи.
1. Уложить больного по возможности на бок или на спину с приподнятым на 30° головным концом (улучшает функцию внешнего дыхания, венозный отток из полости черепа).
2. При нарушении внешнего дыхания – больного уложить на боку; если нет эффекта - выдвижение вперед и удержание нижней челюсти.
3. Параллельно с 1) и 2) - вызвать бригаду «Скорой медицинской помощи».
4. Нейропротективная терапия с позиций доказательной медицины:
4.1. Глицин (аминокислота) - в дозе 1 г (10 таблеток) под язык или за щеку.
4.2. Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин (семакс)- синтетический аналог фрагмента АКТГ(4–10) - гептапептид без гормональной активности; эндогенный регулятор функций центральной нервной системы. Закапать в каждую половину носа по 4 капли 1% раствора семакса.
4.3. Этилметилгидроксипиридина сукцинат, мексидол, мексидант, мексикор) - препарат янтарной кислоты, имеет свойства антиоксиданта, антигипоксанта и мембраностабилизатора. Раствор для инъекций – 50 мг мексидола в 1 мл, по 2 мл в ампуле. Применяют дважды в сутки в разовой дозе 200-400 мг (4-8 мл), внутривенно капельно, на стерильном растворе воды или изотоническом растворе натрия хлорида (100-150 мл), при отсутствии технической возможности можно ввести внутримышечно. Противопоказания: уровень АД свыше 180 и 100 мм рт.ст.; возраст до 18 лет; беременность; кормление грудью; острая почечная или печеночная недостаточность; аллергия к пиридоксину.
4.4. Магния сульфат – блокатор NMDA-зависимых рецепторов — вводят внутривенно капельно медленно в суточной дозе 5-10 мл 25% раствора.
4.5. Внутривенно капельно 10–30 мл актовегина в 200–400 мл изотонического раствора хлорида натрия за 2 часа или 5 мл его же внутримышечно; или 10 мг кортексина внутримышечно; или при отсутствии судорожной готовности – внутривенно 10-20 мл церебролизина.
ЗАДАНИЕ № 2.
ЗАДАНИЕ № 3.
ЗАДАНИЕ № 4.
ЗАДАНИЕ № 5.
ЗАДАНИЕ № 6.
Назначить базисную терапию
ЗАДАНИЕ № 7.
Ответ.
Уход за больными не входит в неотложную помощь, но его важность при МИ такова, что следует пользоваться каждой возможностью, чтобы акцентировать внимание врача, а с ним и пациента и его родственников на всех аспектах этого важнейшего раздела.
Тщательный уход и гигиена при МИ играет огромную роль в выхаживании больного и во многом предопределяет успешность и эффективность других лечебных мероприятий.
Больной должен находиться (по возможности) на противопролежневом матрасе и впитывающей влагу простыне; на постельном белье не должно быть складок! Смена белья - ежедневно, а при загрязнении или увлажнении и чаще.
Рекомендуемая поза – на боку или полубоку с приподнятым головным концом (без перегиба в шее!) на 30º. Повороты больного в постели на другой бок (пассивные ли с помощью ухаживающих), даже при наличии противопролежневого матраса, должны проводиться не реже чем через каждые 2 часа.
В комнате не должно быть жарко и душно: температура воздуха желательна не выше 18–20°С, необходимо регулярное проветривание.
Температура тела измеряется дважды в сутки.
Необходимо ежедневное общее обтирание тела больного камфорным спиртом и втирание в уязвимые для пролежней места нейтрального (рН=7) мыла со спиртом, складки кожи припудриваются тальком.
С первого дня МИ необходим массаж грудной клетки, паретичных конечностей (ограничение – наличие варикозного расширения вен).
Укладка конечностей в случае плегии (полного отсутствия активных движений или резкого их ограничения): руку укладывают в положение экстензии и супинации, ногу чуть сгибают в коленном суставе, а стопу в положении максимального разгибания прислоняют без лишнего надавливания к упору с гладкой поверхностью. Под колени и ахилловы сухожилия подкладывают валики из ткани. При отсутствии противопролежневого матраса под пятки, крестец помещают ватно-марлевые круги.
Однако следует помнить, что лучшая профилактика тромбозов и эмболий, инфекционных осложнений, артралгий и контрактур – это активные движения в суставах, массаж, ранняя вертикализация. Во всех суставах конечностей производят движения - по 10-20 движений в каждом суставе каждые 3 часа для профилактики гипокинезий и болей, а по возможности и чаще. Легкий массаж может проводиться уже с первого дня инсульта. Лечебная гимнастика показана со 2-3 дня, сначала в пассивной форме, а по мере стабилизации состояния больного и возможности активно в ней участвовать – при активном его участии (Болезни нервной системы, 2003; Инсульт. Краткое руководство для врачей, 2002).
У больного в бессознательном состоянии слизистые оболочки полости рта, конъюнктиву и роговицу обрабатывают 3-4 раза в сутки: полость рта - раствором фурацилина или борной кислоты, губы - вазелиновым или облепиховым маслом, в глаза закапывают с целью санации и улучшения трофики сульфацил натрия, масляные капли с витаминами А и Е. Не следует накладывать на открытые глаза находящегося в коме больного влажные повязки с фурацилином из-за опасности присыхания.
Практикуется регулярная санация полости ротоглотки, в том числе после каждого приема пищи. Питание больных и контроль функций тазовых органов.
Катетеризация мочевого пузыря при отсутствии самостоятельного мочеиспускания.
Обеспечение стула не реже, чем раз в каждые 2 дня.
При центральной гипертермии показаны водно-спиртовые протирания тела больного, обкладывание подмышечных и паховых областей пузырями со льдом, завернутыми в 2 слоя полотенца.
Санацию верхних дыхательных путей, носовой и ротовой полости производят по мере накопления слизи и мокроты. При удовлетворительном состоянии больных, отсутствии опасности кровотечения из аневризмы практикуются дыхательные упражнения (надувание нежестких воздушных шариков, продувание воздуха через столб воды и проч.).
ЗАДАНИЕ № 8.
ЗАДАНИЕ № 9.
Холинергическом кризе
Ответ.
Неотложная помощь при миастеническом кризе
1. Госпитализация и помещение в реанимационное отделение. Обеспечить проходимость дыхательных путей. При показаниях и возможности - искусственная вентиляция легких (при тахипное более 35 дыханий в 1 минуту, прогрессирующем ухудшении состоянии, нарастании нарушений дыхания).
2. Пульс-терапия метилпреднизолоном – 0,5-1,5 г в сутки внутривенно капельно ежедневно, можно в 2 приема, с соответствующей защитой от повреждения желудочно-кишечного тракта (альмагель, ранитидин, омез и проч.) и под контролем АД. Возможен прием внутрь по 40-60-70 мг в сутки в первой половине дня в 2 приема, ежедневно или через день в зависимости от тяжести расстройств и степени достигаемой компенсации.
3. Антихолинэстеразные препараты (учитывать возможность передозировки с развитием холинергического криза!).
3.1. Прозерин: 0,05% раствор – 2,0 подкожно или внутривенно (ингибирует фермент холинэстеразу, гидролизирующий ацетилхолин; действует быстро, но не длительно, в течение 3–4 часов) + атропина сульфат 0,2–0,5 мл подкожно, внутримышечно или внутривенно (для купирования мускариновых эффектов прозерина) + метилпреднизолон в/в капельно 1,0–1,5 г в сутки (пульс-терапия). Повторно прозерин назначают внутрь через 4–5 часов.
Прозерин при подкожном введении начинает действовать через 15–20 минут. При внутривенном введении может вызвать остановку сердца, поэтому внутривенный путь введения прозерина рекомендуется лишь при возможности проведения искусственную вентиляцию легких или в условиях уже проводящейся искусственной вентиляции. Дозы и кратность введения прозерина определяются в индивидуальном порядке по результатам купирования мышечной слабости. Недостаток прозерина как средства лечения - кратковременность эффекта.
3.2. Кратковременный эффект может обеспечить также амиридин в таблетках по 10-20 мг 2-3 раза в сутки.
3.3. Калимин-форте: раствор для инъекций (в ампулах по 5 мг), вводят 3–5 мг внутримышечно или внутривенно, а затем, не ранее чем через 40 минут, внутрь дается 1 таблетка калимина 60 N («Kalymin 60 N») – 60 мг (при lbcafubb - через назогастральный зонд). Продолжительность действия – 4–6 часов. Суточная доза калимина подбирается индивидуально, по клиническому эффекту и выраженности побочных проявлений. Следует учесть, что калимин начинает активно действовать лишь через продолжительное время. Препарат малотоксичен, имеет эффект кумуляции.
4. Обязательны препараты калия: хлорид калия до 30 мл 10% раствора в день в связи с участием ионов калия в нервно-мышечной передаче или внутрь по 1 г 2-3 раза в день.
5. Симптоматическая терапия (лечение сердечной недостаточности и проч.).
Неотложная помощь при холинергическом кризе
1. При наличии показаний – искусственная вентиляция легких.
2. Отмена антихолинэстеразных препаратов.
3. Атропина сульфат внутривенно по 0,5–1,0 мл 0,1% раствора, затем повторно подкожно через 1–1,5 часа по 1 мл - до появления мидриаза и сухости во рту.
4. Реактиватор холинэстеразы дипироксим – 1 мл 15% раствора подкожно или внутримышечно. Повторно та же доза вводится через 1 час.
5. Симптоматическая терапия.
ЗАДАНИЕ № 10.
Оказать неотложную помощь
Ответ.
Лечение болевого синдроманачинается с установки четкого диагноза. Остеохондроз может быть не причиной, а свидетелем процесса, имеющего нередко опухолевой, метастатический характер. В ряде случаев показано срочное обследование нейрохирургом, МРТ позвоночника и спинного мозга и оперативное лечение.
В остром периоде противопоказаны: тепловые процедуры, массаж, согревающие мази; сосудорасширяющие препараты, а также лекарства, усиливающие венозное кровенаполнение, антихолинэстеразные (прозериноподобные) средства.
1. Обезболивающий коктейль: 2 мл 50% раствора аналгина, 1000 мкг витамина В12, 2 мл 2% раствора но-шпы ии 5 мл раствора баралгина, 5 мл раствора мелоксикама (диклофенака) внутримышечно или прием НПВС внутрь (см. раздел 5.1.2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, декскетопрофен и другие, в том числе антагонисты NMDA-рецепторов, «стирающих» болевую память (мелоксикам, кетамин, декстрометорфан и другие).
2. Центральные миорелаксанты (тизанидин, толперизон, баклофен): мидокалм, сирдалуд, баклофен и другие.
3. Антидепрессанты – трициклинические (амитриптилин, триптизол), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (флуоксетин, пароксетин, венлафаксин и другие).
4. При выраженной боли, признаках воспаления, отеке – кортикостероидные препараты: преднизолон 30 мг внутримышечно 1 раз в день, 2-3 инъекции, через день или ежедневно в зависимости от эффекта. Или дексаметазон (дексон) по 4 мг внутримышечно 1 раз в день 2-3 инъекции, через день или ежедневно.
5. Противоэпилептические препараты – габапентин (тебантин и другие), карбамазепины (финлепсин, тегретол и другие), см. раздел 8.6.6. Краткая характеристика противоэпилептических препаратов.
6. Местно: 1) аппликации димексида (в 30-50% разведении водой) на 30-45 минут; 2) крем или пластырь с лидокаином (2,5-5,0%) - трансдермальная матричная система, содержащая 5% лидокаин («Версатис»); 3) аппликации стручкового перца (капсаицин); 4) мази или гели с НПВС.
ЗАДАНИЕ № 11.
ЗАДАНИЕ № 12.
Тройничного нерва
Ответ:неотложная помощь при приступе осуществляется в соответствии со «Стандартом медицинской помощи больным поражениями тройничного нерва» (Приказ от 23 ноября 2004 г. № 267).
Основными препаратами служат антиконвульсанты карбамазепин в дозе по100-200 мг 2-3 раза в день (ориентировочная дневная доза по стандарту – 400 мг) или габапентин (тебантин) в дозе по 300-600 мг 2-4 раза в день (ориентировочная дневная доза – 1200 мг).
С учетом депрессивных реакций в связи с выраженностю болевого синдрома и для усиления аналгетического эффекта может назначаться антидепрессант флуоксетин по 20 мг в день. Могут использоваться также НПВС диклофенак или ибупрофен в общепринятых дозировках.
Для купирования приступов применяются лекарственные блокады, иглорефлексотерапия. На триггерные зоны наносят анестезирующие мази.
ЗАДАНИЕ № 13.
Назначьте лечение
Ответ.
С учетом большой роли отека нерва в костном канале, крайне важно оперативно провести мероприятия по его медикаментозной декомпрессии.
С этой целью возможно более рано назначаются:
· Преднизолон - 1 мг/кг в сутки, то есть по 60-80 мг в сутки коротким курсом в течение 7 дней с последующей постепенной отменой в течение 3-5 дней. Доза делится на 2 приема, препарат принимается в утренние часы (например, в 7-9 часов утра и в 11-12 часов) под прикрытием ранитидина (150 мг 2 раза в день) или омепразола (20 мг в сутки) для защиты желудочно-кишечного тракта. В отдельных случаях легкого течения кортикотероиды могут назначаться в течение 3-5 дней в инъекционной форме (30-60 мг).
· В случае наличия данных о возможном этиологическом значении вирусной инфекции назначается ацикловир по 400-8000 мг 5 раз в день (или фамцикловир по 500 мг 3 раза в день, или валацикловир по 1000 мг 3 раза в день) в течение 7 дней.
· Реополигюкин – 400 мл внутривенно в течение 6-8 часов 2 раза в день в теение 3 дней, а затем 1 раз в день в течение 1 недели (эффективность не доказана).
· Пентоксифиллин (трентал, агапурин) – 300 мг в сутки внутривенно капельно в течение 10 дней (эффективность не доказана).
· Противопоказаны раннее назначение прозерина и подобных препаратов, а также тепловые процедуры.
· Спустя неделю от начала заболевания эффективность кортикостероидов резко снижается, а после 14 дней поражение нерва становится необратимым.
ЗАДАНИЕ № 14.
ЗАДАНИЕ № 15.
Составьте план обследования больного с клиникой
ЗАДАНИЕ № 16.
Составьте план обследования больного
С кратковременным приступом
ЗАДАНИЕ № 17.
Составьте план беседы с населением
О здоровом образе жизни
Раздел 3
ЗАДАНИЕ № 1.
Проанализируйте состав спинномозговой жидкости и сделайте заключение:
Анализ спинномозговой жидкости
| № | Характеристика показателя | Параметры |
| Количество жидкости | 2 мл | |
| Давление в положении лежа | 180 мм рт. ст. | |
| Цвет, прозрачность | Бесцветная, прозрачная | |
| Цитоз | 3 клетки в 1 мкл | |
| Реакция, РН | 7,4 | |
| Содержание общего белка | 0,30 г/л | |
| Содержание глюкозы | 3,2 ммоль/л | |
| Ионы хлора | 124 ммоль/л |
Ответ:прозрачность и цвет ликвора нормальны; давление ликвора нормальное, количество клеток и клеточный состав, содержание белка, глюкозы в норме. Заключение: изменения ликвора отсутствуют (норма).
ЗАДАНИЕ № 2.
Проанализируйте состав спинномозговой жидкости и сделайте заключение:
Анализ спинномозговой жидкости
| № | Характеристика показателя | Параметры |
| Количество жидкости | 2 мл | |
| Давление в положении лежа | 850 мм рт. ст. | |
| Цвет, прозрачность | Зеленовая, мутная | |
| Цитоз | 9575 клеток в 1 мкл, 80% - нейтрофилы | |
| Реакция, РН | - | |
| Содержание общего белка | 2,2 г/л | |
| Содержание глюкозы | 3,2 ммоль/л | |
| Ионы хлора | 120 ммоль/л |
Ответ:прозрачность и цвет ликвора изменены: ликвор мутный, окрашенный, давление ликвора резко увеличено, имеется клеточно-белковая диссоциация, нейтрофильный плеоцитоз (гнойный процесс). Заключение: изменения характерны для гнойного (бактериального) менингита, энцефалита или менингоэнцефалита.
ЗАДАНИЕ № 3.
Проанализируйте состав спинномозговой жидкости и сделайте заключение:
Анализ спинномозговой жидкости
| № | Характеристика показателя | Параметры |
| Количество жидкости | 2 мл | |
| Давление в положении лежа | 350 мм рт. ст. | |
| Цвет, прозрачность | Кровянистый | |
| Цитоз | 475 в 1 мкл, измененные эритроциты | |
| Реакция, РН | - | |
| Содержание общего белка | 0,8 г/л | |
| Содержание глюкозы | 2,6 ммоль/л | |
| Ионы хлора | 122 ммоль/л |
Ответ:прозрачность и цвет ликвора изменены: ликвор непрозрачный, окрашен кровью; давление ликвора повышено, в нем увеличено содержание клеток, содержатся эритроциты. Заключение: изменения соответствуют геморрагическому инсульту (субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние с прорывом в желудочки мозга или субарахноиадальное пространство).
ЗАДАНИЕ № 4.
Проанализируйте состав спинномозговой жидкости и сделайте заключение:
Анализ спинномозговой жидкости
| № | Характеристика показателя | Параметры |
| Количество жидкости | 2 мл | |
| Давление в положении лежа | 400 мм рт. ст. | |
| Цвет, прозрачность | Мутноватый | |
| Цитоз | 575 в 1 мкл, преимущест-венно лимфоциты | |
| Реакция, РН | - | |
| Содержание общего белка | 1,2 г/л | |
| Содержание глюкозы | 1,6 ммоль/л | |
| Ионы хлора | 118 ммоль/л |
Ответ: прозрачность и цвет ликвора изменены: мутноватый; давление увеличено. Клеточно-белковая диссоциация: резко повышено содержание клеток, преимущественно лимфоцитов (лимфоцитарный плеоцитоз); (серозный процесс); немного повышено содержание белка. Резко снижено содержание глюкозы. Заключение: изменения характерны для нейроинфекции – менингита, энцефалита или менингоэнцефалита туберкулезной этиологии.
Раздел 4.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Ситуационные задачи
Вопросы
4.1. Выделите основной синдром.
4.2. Как называется точка, раздражение которой может спровоцировать приступ?
4.3. Какие дополнительные методы исследования (4) следует применить для уточнения диагноза?
4.4. Какую форму заболевания следует исключить?
4.5. Укажите препараты с сильным анальгетическим эффектом минимум из 3-х групп.
4.6. Укажите 2 группы антиконвульсантов (или препараты из этих групп), которые используются для лечения выраженного болевого синдрома.
Вопросы
5.1. Выделите основные симптомы (синдромы).
5.2. Определите, какие образования поражены. Обоснуйте топический диагноз.
5.3. Какой предварительный клинический диагноз можно поставить?
5.4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5.5. Какие дополнительные методы исследования целесообразно применить для уточнения диагноза?
5.6. Каковы общие особенности транспортировки этого пострадавшего?
5.7. Какова тактика лечения при выявлении компрессии спинного мозга?
Вопросы
6.1. Выделите ведущий синдром на основании жалоб больной.
6.2. Выделите ведущие симптомы по итогам исследования неврологического статуса.
6.3. Сформулируйте предварительный диагноз.
6.4. Какой механизм лежит в основе развившихся нарушений?
6.5. Какое мероприятие следует провести в первую очередь при данной клинической картине?
6.6. Какую пробу следует применить для уточнения диагноза?
6.7. Назначьте основные лекарственные средства (не менее 3 препаратов) для купирования неотложного состояния.
Вопросы.
9.1. Выделите ведущий неврологический синдром.
9.2. Укажите, какие еще нарушения (синдромы) выявляются у больного со стороны соматической сферы.
9.3. Укажите предварительный диагноз.
9.4. Какие дополнительные методы обследования следует применить для уточнения диагноза?
9.5. Какое заболевание следует исключать в данном случае?
9.6. Какой метод позволит исключить конкурирующее заболевание?
9.7. Какая причина ведущего неврологического синдрома нуждается в проведении хирургического вмешательства?
9.8. Какой метод дополнительного исследования целесообразно использовать для исключения целесообразности хирургического лечения?
9.9. Укажите хотя бы один препарат для консервативного лечения больного.
Вопросы.
10.1. Какой неврологический синдром выявляется у больной?
10.2. Какие причины, как наиболее вероятные, могут играть патогенетическую и провоцирующую роль в развитии приступов у данной больной?
10.3. Какие синдромы или заболевания следует исключать в данном случае?
10.4. Какие методы дополнительного исследования надо назначить для проведения дифференциальной диагностики (2-3 метода)?
10.5. Какие препараты следует применять для лечения больной?
10.6. Какой препарат противопоказан в данном случае?
ВОПРОСЫ
1. Перечислите (в любом порядке) все синдромы неврологических расстройств, выявляющиеся объективно у больной.
2. Нарушение функции каких двух систем может объяснить наличие выявленных Вами неврологических синдромов?
3. Поражение какого черепного нерва можно предполагать, основываясь на жалобах больной?
4. Назовите заболевания (минимум 4), которые могут обусловить появление подобной симптоматики.
5. Какие два вопроса из нижеследующих обязательно нужно задать больной для уточнения анамнестических сведений в целях проведения дифференциального диагноза между рассеянным склерозом и рассеянным энцефаломиелитом?
5.1. Связан ли дебют заболевания с перенесенной вирусной инфекцией?
5.2. Предшествовало ли дебюту заболевания стрессовое событие?
5.3. Были ли в прошлом кратковременные эпизоды слабости конечностей, нарушения зрения, функций тазовых органов, чувствительности, координации движений?
5.4. Теряла ли больная в весе за последний год?
Дополнение по заданным вопросам:Больная сообщила, что 2-3 года тому назад после легкого гриппа у нее был эпизод двоения изображения предметов, длившийся 5-7 дней, который самостоятельно завершился. За медицинской помощью не обращалась. Примерно месяц тому назад у нее немела правая рука, что объяснялось, с точки зрения больной, наличием остеохондроза позвоночника. Эпизод онемения длился 3-5 дней и спонтанно завершился восстановлением чувствительности. Значения указанным нарушениям больная ранее не придавала.
6. При положительном ответе больной на вопрос 5.1 укажите, что является характерным для рассеянного склероза:
6.1. Появление неврологических симптомов в разгар острого респираторного заболевания с утяжелением общего состояния больного.
6.2. Появление неврологических симптомов после затихания острого респираторного заболевания.
6.3. Появление неврологических симптомов перед развитием острого респираторного заболевания.
7. При положительном ответе больной на вопрос 5.3 укажите, какая длительность клинических проявлений характерна для первых атак рассеянного склероза?
7.1. До нескольких минут.
7.2. До одних суток.
7.3. До 1-2 месяцев.
7.4. До полугода.
7.5. До одного года.
8. Какие дополнительные методы исследования в первую очередь необходимо назначить больной для уточнения диагноза?
Ответы к ситуационным задачам
Ответы к задаче № 1
1.1. Общемозговой синдром (головные боли, тошнота).
Синдром очагового поражения нервной системы (афазия, гемипарез и гемигипестезия справа).
Судорожный синдром (парциальный судорожный припадок).
Интоксикационный синдром (похудание, субфебрилитет).
1.2. Поражен головной мозг (наличие пирамидного пареза и гемигипестезии
справа, афазии, парциальных двигательных п