Диагноз: роды срочные, третий период родов.

3. Признаки отделения плаценты от стенок матки:

-лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опустилась на 10 - 15 см, при потуживании удлиняется - признак Альфельда

-при надавливании ребром ладони над симфизом пуповина не втягивается во влагалище - признак Кюстнера-Чукалова

4. Тактика ведения третьего периода родов:

-опорожнить мочевой пузырь катетером,

-следить за АД пульсом, общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов, признаками отделения плаценты, за кровопотерей.

5. При наличии признаков отделения плаценты роженица должна потужиться. Фельдшер придерживает пуповину с лигатуpoй и одновременно подтягивает, перемещая ее кзади и по родовой оси таза слегка кпереди. При рождении плаценты фельдшер захватывает ее обеими руками и медленно вращает в одном направлении, при этом происходит скручивание оболочек, что способствует постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва. Чтобы убедиться в целостности последа, его тщательно осматривают. Вначале осматривают плодовую и материнскую поверхности плаценты, а затем околоплодные оболочки.

ЗАДАЧА № 4

Поступил вызов к беременной Е.М. 20 лет. Срок беременности 39-40 недель.

Жалобы: на схваткообразные боли в животе, начавшиеся 6 часов назад.

Анамнез: беременность первая, протекала без осложнений.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Вес 64 кг. АД 120\80 мм рт. ст. Живот овоидной формы, окружность живота 100 см., высота стояния дна матки 34 см. В правой боковой стороне матки пальпируется гладкая, широкая поверхность плода, в левой - мелкие подвижные бугорки. Над входом в малый газ прощупывается крупная, плотная, баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд./мин., справа ниже пупка.

Задания

1.Сформулируйте диагноз.

2.Определите положение, позицию, предлежащую часть плода и перечислите клинические данные, подтверждающие ваше заключение.

3. Перечислите факторы, способствующие раскрытию шейки матки. Назовите различия в механизме сглаживания и раскрытия шейки матки у первородящей и повторнородящей.

4. Определите допустимую кровопотерю, предполагаемую массу плода.

5. Продемонстрируйте технику оказания акушерского пособия при переднем виде затылочного предлежания.

1. Диагноз: беременность 39-40 недель. Первые срочные роды. Первый период родов. II позиция плода, головное предлежание.

2. При наружном акушерском исследовании определяются:

- продольное положение плода, так как с одной стороны матки гладкая, широкая поверхность, с другой - мелкие подвижные бугорки. П позиция, так как в правой боковой стороне матки пальпируется одна гладкая, широкая поверхность и сердцебиение плода выслушивается справа.

- предлежащая часть - головка, так как пальпируется в виде крупной плотной и баллотирующей части и сердцебиение выслуши­вается ниже пупка.

З. В раскрытии шейки матки участвуют: родовые схватки, околоплодные воды, плодный пузырь.

Различия в сглаживании и раскрытии канала шейки матки заключаются в следующем: у первородящих - вначале идет раскры­тие внутреннего зева, далее шейка укорачивается и полностью сглаживается, и раскрывается наружный зев.

У повторнородящих - наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки.

4. Допустимая кровопотеря составляет 0,5 % от массы роженицы - 320мл. Предполагаемая масса плода: окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 34 см ( 100х 34 = 3400 г).

5. Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания

Цель пособия:предупреждение родовых травм плода и родовых травм у матери.

Перед оказанием пособия:

-проводят обработку роженицы;

-готовят инструменты для осмотра мягких тканей родовых путей матери;

-готовят набор инструментов и перевязочного материала для обработки новорожденного;

-акушерка готовится как к полостной операции.

Акушерка встает справа от роженицы и начинает оказывать пособие с момента прорезывания головки.

1 момент. Кисть левой руки располагают на лобке, а кончиками пальцев растягивают дополнительно ткани вульварного кольца. При этом головка дополнительно сгибается: сдерживается чрезмерно быстрое продвижение головки и предупреждается преждев­ременное разгибание ее. Головка медленно продвигается вниз и прорезывается.

2 момент. Когда затылок родится и область подзатылочной ямки упирается в нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться с этого момента и до выведения всей головки. Акушерка захватывает всей левой рукой головку и постепенно, осторожно ее разгибает, в этот момент правой рукой сводят с головки ткани промежности. Над промежностью рождается лоб, личико и подбородок.

3 момент. С очередной потугой головка поворачивается личиком к левому или правому бедру матери. Одной рукой придерживают головку плода, а указательный палец другой руки, со стороны спинки плода вводят в подмышечную впадину переднего плечика и делают тракцию кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу. После этого освобождают заднее плечико. Для этого: одной рукой головку приподнимают кпереди, указательный палец другой руки вводят в подмышечную впадину заднего плечика и делают тракцию кпереди, освобождается заднее плечико. Затем обеими руками обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище кпереди, рождение нижней части туловища проходит без затруднений. Ребенка укладывают на заранее приго­товленное место. И в первую очередь очищают верхние дыхательные пути от слизи, чтобы он мог сделать первый вдох.

ЗАДАЧА № 5

Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к беременной Е.Н. 26 лет.

Жалобы на схватки, начавшиеся 4 часа тому назад, и усиление шевеления плода.

Анамнез: беременность доношенная, но протекала с осложнениями (по УЗИ выявлены кальцинаты на плаценте).

Объективно: общее состояние удовлетворительное, АД 120\80 мм. рт. ст. Пульс - 74 уд в мин. Живот овоидной формы, положение плода продольное, предлежит головка. Схватки по 25-30 секунд через 6-7 минут. При аускультации - сердцебиение плода приглушено, частота 100 уд./мин.

Задания

1. Выявите проблемы женщины

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Определите тактику фельдшера в данной ситуации

4. Перечислите признаки оценки состояния новорожденного по шкале Апгар.

5. Продемонстрируйте первичный туалет новорожденного (обработка пуповины).

1. Приоритетные проблемы:

- схваткообразные боли в животе,

- -усиление шевеления плода.

- риск осложненного течения родов,

- гипоксия, асфиксия и травмы плода,

- - гибель плода.

2. Диагноз: срочные роды, первый период родов. Внутриутробная гипоксия плода.

Внутриутробная гипоксия плода диагностируется на основании:

- жалоб на усиленное шевеление плода.

- -аускультации - сердцебиение приглушено с частотой 100уд\мин.

Тактика фельдшера:

- срочная госпитализация в родильное отделение

- дача кислорода

- внутривенно ввести 40% раствор глюкозы 20мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл,1% раствор сигетина 1мл.

4.Определение состояния новорожденного производится по шкале Апгар.

Учитываются следующие клинические признаки по баллам (от 0 до 2):

- сердцебиение плода: отсутствует 0, меньше- 100 (1) больше- 100 (2)

- дыхание: отсутствует - 0,отдельные вдохи(1) регулярные (2)

- цвет кожи: бледность или цианоз (0), акроцианоз (1) розовый (2)

- мышечный тонус: отсутствует (0), полусогнутые конечности (1), поза флексии (2)

- рефлекторная возбудимость: реакция на отсасывание слизи, отсутствует (0), гримаса (1), крик, кашель (2)

5. Первичный туалет новорожденного в родильном зале включает:

- отсасывание слизи изо рта и из носа,

- - пеленание,

- двухмоментную обработку пуповины,

- - регистрацию

- профилактику гонобленореи,

- - повторную профилактику гонобленореи.

- антропометрию,

Первый момент:

- на расстоянии 10 см от пупочного кольца накладывается зажим Кохера через 1-1,5 минуты после прекращения пульсации пуповины;

- отрезается пуповина ножницами от зажима Кохера на 0,5 см в материнскую сторону;

- срез пуповины обрабатывается70% спиртом с добавками (хлоргексидин);

- материнский конец опускается в почкообразный тазик для сбора плацентарной крови;

Второй момент:

- повторная обработка рук, одеваются стерильные перчатки;

- акушерка держит пуповину зажимом Кохера и на расстоянии 23см вверх от пупочного кольца обрабатывает ее 70° спиртом с добавками;

- от пупочного кольца на расстоянии 0,1-1 см накладывается скобка Роговина;

- от скобки вверх на расстоянии 0,5 см стерильными ножницами пуповина отрезается;

- срез пуповины обрабатывается 70° спиртом с добавками; культя остается открытой.

При закрытом способе на срез накладывается стерильная салфетка, затем сверху салфетки накладывается повязка, концы которой завязываются со стороны угла косынки.

Профилактика гонобленореи:

- с наружного угла к внутреннему каждый глаз новорожденного протирается отдельным шариком;

- держа пипетку горизонтально над глазом, стягивая нижнее веко, на слизистую коньюнктив на расстоянии 2 см от глаза закапывают 1-2 капли 30% раствор сульфацила натрия. Если родилась девочка, то 3 - 4 капли закапывается в половую щель.

ЗАДАЧА № 6

На ФАП к фельдшеру обратилась женщина 25 лет.

Жалобы: на потерю аппетита и неоднократную рвоту, не связанную с приемом пищи. Анамнез: менструация с 13 лет без особенностей, последняя менструация 3 месяца тому назад. Замужем, от беременности не предохранялась.

Объективно:_рост 160 см, вес 65 кг. Кожные покровы бледные, сухие, язык обложен белым налетом. Пульс 90 ударов в минуту. АД 100/70 мм. рт. ст., молочные железы увеличены, напряжены. Рвота 10 раз в сутки.

Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища и шейки матки синюшны, своды свободные. Матка в нормальном положении, размягчена, увеличена до размеров головки новорожденного, придатки не увеличены.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Оцените состояние женщины.

4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5. Продемонстрируйте технику измерения наружных размеров таза.

Приоритетные проблемы:

-потеря аппетита,

-рвота

-задержка менструации,

-беспокойство за исход беременности.

Потенциальные проблемы:

-снижение массы тела,

-ухудшение состояния,

-обезвоживание организма,

-нарушение внутриутробного развития плода.

2. Диагноз: Беременность 12 недель. Ранний гестоз, умеренная рвота.

Беременность подтверждается тем, что у женщины имеется задержка менструации в течение 12 недель, молочные железы напряжены, слизистые влагалища, и шейки матки синюшны, матка увеличена, размягчена - все эти признаки относятся к вероятным признакам беременности. Потеря аппетита и неоднократная рвота подтверждает диагноз ранний гестоз, а рвота 10 раз в сутки ­умеренную рвоту.

3. Состояние женщины средней тяжести.

4. Тактика фельдшера заключается в следующем.

-взятие на диспансерный учет по беременности,

-госпитализировать беременную женщину в ОПБ акушерского стационара для уточнения диагноза, обследования и лечения

-раннего гестоза.

5. Измерение таза проводят тазомером. Фельдшер встает справа от женщины, которая лежит на спине. Измеряют обязательные размеры:

-дистанция спинарум - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (25 - 26 см) Пуговки тазомера прижи­мают к наружным краям передневерхних остей. .

-дистанция кристарум - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (28 - 29 см) Пуговки передвигают по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние.

-дистанция трохантерика - расстояние между большими вертелами бедренных костей (31 - 32 см.) Отыскивают наиболее выда­ющиеся точки больших вертелов бедренных костей и прижимают к ним пуговки.

- наружная коньюгата - прямой размер таза - это расстояние от надкрестцовой ямки до верхнего края симфиза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви устанавливают на верхненаружном крае симфиза, пуговку другой прижимают к надкрестцовой ямке (20 см.)

- истинная коньюгата (акушерская) - это расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающейся точки на внутренней повер­хности симфиза, определяется путем вычитания от наружной коньюгаты 9 см. (20- 9 = 11).

- диагональная коньюгата - это расстояние от мыса крестца до нижнего края симфиза. Определяется при влагалищном исследо­вании (13 см).

ЗАДАЧА № 7

На ФАП к фельдшеру на очередной осмотр приглашена беременная женщина 19 лет, срок беременности 32 недели. При сборе субъективной информации выявлено, что у беременной появились жажда, уменьшение количества мочи, и отеки на ногах.

Объективно: рост 158 см. масса тела 62 кг, за неделю прибавка массы тела составила 450 грамм. АД 130\80, 125\75 мм. рт ср., пульс 80 в мин. Со стороны внутренних органов без патологии. На стопах и голенях отеки. Окружность живота 75см. Высота дна матки 30 см. Положение плода продольное, первая позиция, предлежит головка, баллотирует над входом в малый таз, сердцебиение плода 130 уд./мин. При проведении пробы с сульфасалициловой кислотой в моче обнаружен белок.

Задания

1. Выявите проблемы беременной.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Определите тактику фельдшера.

4. Изложите принципы лечения данной патологии.

5. Продемонстрируйте на фантоме осмотр и оценку последа.

1. Приоритетные проблемы.

- жажда,

- снижение диуреза,

- отеки,

Потенциальные проблемы,

-переход в более тяжелую форму гестоза,

-преждевременная отслойка плаценты,

-кровотечение, ДВС синдром и коагулопатия в родах,

-задержка внутриутробного развития плода.

-гипотрофия, гипоксия плода.

2. Диагноз: беременность 32 - 33 недели, юная nервобеременная. ОПГ - гестоз, легкая степень.

Из условия задачи следует, что у беременной состоящей на диспансерном учете у фельдшера, появились жажда, отеки на ногах, незначительное повышение АД, белок в моче, и прибавка массы тела за неделю 450,0 (норма до 300,0), что характерно для ОПГ - гестоза легкой степени.

3. Алгоритм действий фельдшера:

-измерить АД, пульс;

-прослушать сердцебиение плода;

-срочная госпитализация в отделение ОПБ в ЦРБ.

4. При лечении ОПГ - гестоза легкой степени необходимы:

-лечение в стационаре,

-постельный режим,

-физический и психологический покой,

-ограничение жидкости до 800 мл,

-диета с исключением соленых, острых и жареных блюд,

-фитотерапия мочегонным чаем,

-седативные препараты,

-спазмолитики,

-десенсибилизирующие,

-витаминотерапия,

-антиагреганты,

-улучшение микроциркуляции,

При отсутствии результата лечения в течение 12-14 дней ставят вопрос о родоразрешении.

5. После рождения последа проводится тщательный его осмотр.

Вначале осматривают плодовую сторону плаценты, обращая внимание на ход плацентарных сосудов, место прикрепления пуповины, затем выворачивают послед и осматривают материнскую сторону плаценты, оценивая целостность долек. В последнюю очередь осматривают целостность оболочек плодного яйца.

ЗАДАЧА № 8

Поступил вызов к беременной женщине 30 лет, срок беременности 36 недель. Жалобы: на головную боль, ухудшение зрения, боли в эпигастральной области, однократную рвоту.

Анамнез: Менструальная функция без особенностей. Брак первый. Беременность первая, в начале протекала без осложнений. В последнее посещение женской консультации неделю назад было выявлено: повышение АД до 140\85,135\80, незначительные отеки, белок в моче. От госпитализации в ОПБ акушерского стационара беременная отказалась.

Объективно: кожные покровы чистые, отмечается побледнение лица, расширение зрачков, синюшность кончика носа и верхней губы. АД 170/100, 180/110, пульс 85 ударов минуту. Положение плода продольное, позиция первая, предлежащая часть - головка, сердцебиение плода 140 ударов минуту.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Оцените состояние беременной женщины.

4. Определите тактику фельдшера.

5. Продемонстрируйте технику измерения окружности живота и высоты стояния дна матки.

1. Приоритетные проблемы:

• головная боль;
• ухудшение зрения;
• боль в эпигастральной области, рвота;
• беспокойство за свое здоровье.
  Потенциальные проблемы:

• переход в более тяжелую форму гестоза;
• преждевременная отслойка плаценты;
• кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде;
• ДВС синдром, коагулопатия;
• гипотрофия и гипоксия плода
  2. Диагноз: беременность 36 недель. Возрастная первородящая. ОПГ - гестоз - преэклампсия.
  Обоснование диагноза:

• срок беременности 36 недель подтверждается данными обменной карты;
• тяжелую форму ОПГ-гестоза, преэклампсию подтверждают:

• жалобы на головную боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области;
• АД 170/100 – 180/110, расширение зрачков, цианоз кончика носа и верхней губы.
  3. Состояние беременной женщины - тяжелое.
  4. Учитывая, что преэклампсия предшествует судорожному припадку - эклампсии, необходимо:

• предотвратить приступ судорог; реланиум
• дать наркоз с закисью азота;
• внутривенно ввести 0,25% р-р дроперидола 4-6 мл и 2,5% р-р седуксена 2мл;
• ганглиоблокаторы (пентамин, гигроний);
• немедленно на носилках госпитализировать в акушерский стационар.

5. Для измерения окружности живота и высоты стояния дна матки фельдшер встает справа и располагает ленту вокруг живота таким образом, что она находится на уровне пупка. Для измерения высоты дна матки, левой рукой конец ленты прикладывает к верхнему краю симфиза, а правой рукой второй конец ленты укладывает на дно матки, удерживая ребром ладони.

ЗАДАЧИ(ПЕДИАТРИЯ)

ЗАДАЧА № 1

Мальчику 8 месяцев. Жалобы на вялость ребенка, снижение аппетита, неустойчивый стул. Ребенок от 5 беременности, протекавшей благоприятно, срочных - 2 родов (масса - 3700 г, длина - 50 см). Период новорожденности без особенностей. Вскармливание грудью до 2 мес., с

3 мес. Введена манная каша без совета врача, использовались неадаптированные смеси. Ребенок витамин Д на принимал, соки получал редко. Прогулки были не ежедневно. Прибавка в массе была неравномерной. Перенес 2 раза ОРЗ. Материально - бытовые условия удовлетворительные. Объективно: общее состояние удовлетворительное, но ребенок вялый, бледный, потлив. Сидит с опорой на руки, спина круглая. Мышечный тонус диффузно снижен. Голова имеет квадратную форму, с выступающими лобными и затылочными буграми. Большой родничок 2,5x3,0 см, края податливые. Затылок уплощен, облысевший. Зубов нет. Грудная клетка сдавлена с боков, нижние края развернуты, на ребрах небольшие выраженные «браслетики». Имеется кифоз в поясничном отделе позвоночника, который исчезает при положении ребенка на животе. Пальпация, перкуссия и аускультация изменений со стороны органов дыхания и сердца не выявили. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул неустойчивый, мочеиспускание не нарушено.

Анализ крови: на 102 г/л, Ег - 3,98 х 10 ¹² /я, Л - 4x10 ⁹ /я, СОЭ 5 мм/ час. Анализ мочи без особенностей. Биохимические данные: фосфор в сыворотке 0 : 034 г/л, кальций 0,09 г/л.

Задания

1 .Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3.Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.