Смешанное РЛ (мозаичная психопатия).

Понятие о «мозаичных» формах психопатии употребляется обычно в тех случаях, когда структура психопатии включает в себя проявления, свойственные различным формам психопатии.

Четкое отграничение вариантов психопатии всегда несет в себе элемент условности.

«Чистые формы» психопатии встречается редко, в жизни преобладают формы смешанные.

Особенность «мозаичных» психопатии является, как правило, неблагоприятная динамика.

Динамика психопатии.

Основы учения о динамике психопатии в отечественную психиатрию были заложены П.Б. Ганнушкиным.

Независимо от типа психопатии, психопатическим личностям свойственна повышенная чувствительность к действию внешних и внутренних влияний.

При незначительных психогениях они длительное время не дезадаптируются.

В динамике психопатии выделяют два основных состояния:

- компенсация;

- декомпенсация,

Которые определяются тяжестью, типом психопатии, возрастом и социальными условиями.

Нарушение компенсации под влиянием внутренних и средовых факторов называется декомпенсацией.

Отчетливо выступает связь декомпенсации с возрастом.

Наиболее опасными периодами для наступления декомпенсаций является возрастные кризы. В пубертатном периоде чаще всего наблюдается реакции протеста. Проявляется они отказом от еды, грубостью, агрессивным поведением, побегами из дома, суицидальными попытками.

Состояние декомпенсации делят на:

- спонтанные фазы – возникают беспричинно. Клиника включает широкий диапазон психопатических расстройств от самых мелких изменений настроения до тяжелых длительных депрессий.

- патологические реакции – возникают в ответ на внешние раздражители, как соматические так и психические.

К психогенным реакциям относят:

- реактивные психозы;

- конституциональные реакции.

Клинически проявлением конституциональных реакции является утяжеление аномальных черт личности, например шизофреноподобные реакции у шизоидных психопатов.

Психопатические реакции приобретающие затяжной характер и приводящие к постепенному углублению патологических проявлений, определяется как патологическое развитие личности.

Патологическое развитие личности - это стойкое, необратимое изменение личности, обусловленное взаимодействием часто повторяющихся психогений с особенностями характера.

Наиболее часто встречается следующие типы патологического развития личности: астенический, депрессивный, истерический, абсессивный, паранояльный.

Лечение.

Это комплекс социально – средовых, медицинских и педагогических воздействий.

Ведение пациентов не ограничивается назначением лекарственных средств. Первостепенная задача врача – помочь человеку с аномальным характером жить в мире с самим собой и обществом, избрать сферу деятельности, не противоречащую особенностям его характера.

Для социальной адаптации важными факторами является оздоровление микросоциальной среды, изоляция от лиц с асоциальными наклонениями, психотерапевтическая работа с родственниками, поскольку неблагоприятное семейные условия чаще всего приводят к декомпенсациями. Большое значение имеет формирование стойких трудовых навыков.

Лекарственная терапия назначается только в случаях динамически психопатии. Их лечение проводится по типу тому же принципу, что и терапия сходных по синдромальной структуре состояний.

В тех случаях, когда преобладают взрывчатость, расстройства в лечений при паранойяльных и сутяжных реакциях используется нейролептики (неулептил, галоперидол, азалептин), а также антиконвульсанты (карбамазипин).

Психотерапия. Ее целью является гармонизация поведения и достижения стабильной социальной адаптации пациента. Широкое применение находят все основные методы групповой, семейной и индивидуальной психотерапии.

Лекция №10. АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

К аффективным расстройствам относятся несколько заболеваний психопатического и непсихотического регистра.

I. Психопатический регистр.

Маниакально депрессивный психоз (МДП) или циклофрения, циркулярный психоз – это заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных фаз, разделенных интермисиями, т.е. состояниями с полным исчезновением психических расстройств и сохранностью преморбидных свойств личности.

Этиология и патогенез.

Недостаточно изучены. Большинство авторов считают, что МДП – эндогенное заболевание (как и шизофрения).

По Павлову в основе патогенеза – нарушение взаимодействия коры и подкорковых структур из-за торможения высших отделов нервной системы. Циркулярный характер из-за слабости нервных процессов: внутреннего торможения и возбуждения.

По Платонову в основе патогенеза – патология гипоталомической области.

МДП чаще развивается у женщин, чем у мужчин. Биполярные формы чаще развиваются у мужчин, а монополярные у женщин. Чаще МДП развивается в период менструаций, после родов, в период инволюции (что подтверждает роль эндокринного фактора в патогенезе).

46,5% больных заболевают в возрасте 25-44 лет.

Есть также данные о том, что фазообразование при аффективном психозе зависит от воздействия экзогенных (психогенных и соматогенных) факторов. Выявилось их отчетливое влияние на возникновение фаз при монополярном и биполярном течении.

-Монополярное течение – чередование одноименных фаз через интермиссию.

-Биполярное течение – чередование разноименных фаз через интермиссию.

-Континуальное течение - чередование разноименных фаз без интермиссии.

Биохимические гипотезы говорят о роли в патогенезе нарушений водно-электролитного обмена, обмена моноаминов, гормональных расстройств.

В 70-х гг. господствовала катехоламиновая теория: при депрессии наблюдается функциональная недастаточность норадреналина, а при маниях – избыток.

В дальнейшем по мере, изучения нейрохимических систем мозга с присущими им нейротрансмиттерами и рецепторами спектр биохимических гипотез изменился и в настоящее время основной гипотезой патогенеза аффективных расстройств является сератониновая гипотеза.

Согласно сератониновой гипотезе в основе заболевания лежит дисфункция центральной серотонинергической нейротрансмиссий. Исторически эта гипотеза базировалась на экспериментально обнаруженном факте – снижения уровня серотонина в различных отделах головного мозга, функция которых связана с эмоциональностью.

5-оксииндолуксусная кислота – основной метаболит серотонина. Показано, что при эндогенной депрессии в активную стадию содержание ее в ликворе снижается и нарастает при клиническом улучшении.

Более прямые доказательства вовлечения серотониновой системы в патогенез аффективных расстройств были получены при использовании так называемых нагрузочных тестов на добровольцах при использовании в качестве нагрузки диеты дефицитной по триптофану. Триптофан является незаменимой аминокислотой и является предшественником серотонина. Недостаток триптофана приводит к снижению синтеза серотонина в результате гипофункция серотониновой системы. Диета лишенная триптофана приводит к обострению при эндогенной депрессии, а у здоровых лиц приводит к появлению депрессивных симптомов.

Свидетельства участия серотониновой системы в патогенезе аффективных расстройств получены при изучении серотонинергических маркеров на тромбоцитах, т.к. на тромбоцитах имеются те же элементы серотониновой системы, как и на центральных нейронах. Показано, что при аффективных расстройствах снижается функциональная активность белков-переносчиков серотонина через мембрану тромбоцита. При тяжелой эндогенной депрессии в тромбоцитах нет серотониновых гранул.

Эндокриный сдвиг, отражающие изменения функции отдельных желез внутренней секреции (щитовидных, половых и др). и нарушения обмена стероидных гормонов рассматривается в настоящее время как вторичные явления, в том числе стрессового происхождения, т.е. обусловленные действием внешних факторов. Не исключена, однако их более существенная роль в патогенезе аффективных психозов.

Более сложной представляется оценка роли водно-электролитного обмена, особенно в связи с высотой противорецедивной эффективностью солей лития и его способностью предотвращать развитие как маниакальных, так депрессивных приступов.

Имеет значение межполушарная асимметрия. Левое полушарие отвечает за положительные эмоции, а правое за отрицательные. В результате нарушения баланса и гиперактивации правого полушария развивается депрессия.

Функциональная специализация находит подтверждение и в их нейрохимических асимметрии. Норадреналина и серотонина больше в левом полушарии, а дофамина, ацетилхолина, ГАМК в правом полушарии.

Клиника.

В клинике МДП отмечается общее преобладание депрессивных состояний (до 80%). Возраст начала заболевания чаще после 30 лет.

Проявление болезни однократной фазой встречается в 12-70%, заболевание с повторными фазами 9-27% случаев. Средняя продолжительность фаз 3-18 месяцев. Маниакальная фаза короче депрессивной обычно в 2-3 раза.

Чаще МДП начинается с депрессивной фазы (80% случаев). Задолго до нее наблюдается субдепрессивные расстройства (или гипоманиакальные, если болезнь начинается с маниакального синдрома). Длятся от нескольких часов до нескольких месяцев. Появляются они спонтанно, либо под действием провоцирующих факторов (психотравмы, инфекции и т.д.). Первая выраженная фаза м.б. через несколько лет после начальных глубоких проявлений.

Фаза начинается с предвестников. При депрессии в виде соматовегетативных расстройств (вялость, недомогание, нарушение сна, головные боли, нарушение аппетита, чувство страха), а в начале маниакальной фазы (раздражительность, общее беспокойство, бесоница).

Депрессивная фаза.

В типичных случаях имеется триада Протопопова:

1.Подавленное настроение с витальным (телесным) чувством тоски

2.Моторная и речевая заторможенность

3.Интеллектуальная заторможенность

В легких случаев больные нередко испытывают чувство физической усталости, вялости, слабости. Отмечается снижение творческой активности, тягостные чувства неудовлетворения собой, общее снижение психического и физического тонуса. Сами больные часто жалуются на «лень», безволие, на то что не могут «взять себя в руки». Снижение настроения может иметь самые разные оттенки – от чувства скуки, грусти, легкой утомляемости, подавленности до чувства угнетения с тревожностью или мрачной угрюмостью. Радостные события не находят отклика в душе больного. Характерен пессимизм в оценке себя, своих способностей, социальной ценности, стремление к уединению.

Уже в начале депрессий: стойкие нарушения сна, аппетита, запоры, головные боли, неприятные ощущения во всем теле. Например: при эндогенной депрессии хуже с утра, а при невротических депрессиях хуже вечером.

При углублении депрессии нарастает психомоторная и интеллектуальная заторможенность. Ведущим фоном настроения является тоска.

В тяжелом состоянии больные выглядят подавленными, мимика скорбная, заторможенная или полностью застывшая. Глаза печальные, верхние веки полуопущены с характерной складкой Верагута (веко изогнуто углом вверх по внутренней его трети). Голос тихий, глухой, речь маломодулированный, ответы односложные. Мышление заторможено, ассоциации бедные с пессимистическим взглядом на прошлое, настоящее и бедующее.

Характерны мысли о своей неполноценности, никчемности идей вины или греха. Взгляд безжизненный, потухший, устремлен в пространство, слез нет.

При дальнейшем прогрессировании развивается полное обезвоживание и оцепенение – так называемый «депрессивный ступор» - состояние глубокой заторможенности которая иногда может прерываться состоянием неистовства взрывам чувств отчаяния, безысходности, стремлением к самоувечью. Эти вспышки называются раптус. В период раптуса больной часто совершает самоубийства.

Характерно тоска – витальная (телесная) – ощущение тяжести жжения в груди, сердце, голове и т.д..

Как и в начальной стадии во время полного развития депрессии остаются выраженные соматовегетативные расстройства: нарушение сна и аппетита, запоры, похудание, уменьшение эластичности кожи, конечности холодные, часто цианотичные, отмечается пониженное АД, расстройства эндокринной системы. Характерно наличие суточного ритма в колебании состояния, которое усиливается с утра, и состояние улучшается к вечеру. При очень тяжелых формах депрессий суточных колебаний могут отсутствовать.

Учитывая степень тяжести депрессии для МДП характерно развитие депрессии с дереализационно депресонализационными расстройствами, что свидетельствует о периоде на более глубокий регистр поражения (психопатический).

Выделяют так называемую:

-улыбающуюся депрессию – характерна горькая ирония над собой и улыбка, чувство безнадежности и безмысленого существования;

-адинамическая депрессия – на первый план выходит наличие апатии, чувства физического бессилия. У некоторых больных преобладает чувство психической несостоятельности при отсутствии заторможенности и тоски;

-мрачная депрессия - характерно чувство неприязни злобного отношения к окружающим, с тягостными ощущениями недовольства собой.

Утрачивается аффективный резонанс, развивается «чувство бесчувствия» заключается в снижение возможности реагировать на ситуацию. Больные становятся эмоционально – каменными, неспособными сопереживать, больных ничего не волнует. Иногда депресонализационными расстройства более глубокие с ощущением изменения всего склада личности. Иногда окружающие предметы становятся не реальными, не живыми, т.е. изменяется восприятие внешнего мира.

Большое место занимают в клинике МДП тревожно - ажитированная депрессия в сочетании с тревогой и страхом. Степень выраженности ажитации различна: от нерезкого двигательного беспокойства до резкого двигательного возбуждения в виде заламывания рук, стремление биться головой в стену, рыданиями, причитаниями.

При тяжелых депрессиях может развиться синдром Котара с идеями вечных мук и бессмертия или ипохондрического бреда нигилистического содержания (нет органов, нет внутренностей).

Маниакальная фаза.

По своим проявлениям она противоположна депрессивной и слагается из следующих симптомов:

1.Повышенное настроение (маниакальный аффект)

2.Моторное и речевое возбуждение

3.Интеллектуальное возбуждение

При маниакальном состоянии преобладают переоценка личности, идеи величия вплоть до бредовых идей фантастического содержания с нарастанием маниакального возбуждения. Мышление ускорено, теряет свою направленность вплоть до «скачки идей» и бессвязности, сочетающихся с двигательным неистаствам + моторное и речевое возбуждение.

Больные выглядят моложе своих лет, мимика живая, выразительная, аппетит повышен, пульс учащен, учащенное мочеиспускание и частый стул. Не чувствуют усталости.

В зависимости от психопатологических особенностей выделяют простые и сложные мании.

К простым относятся:

1.Непродуктивная мания (бездеятельная) – это маниакальное состояние с преобладанием повышеного настроения, отсутствием стремления к действию. Ускоренное мышление выражено нерезко.

2.Спутанная мания – преобладает резкое ускорение мышления => спутанность мыслей.

3.Гневливая мания – вместо повышенного настроения гневливость, раздражительность, агрессивность и т.д..

К сложным маниям относятся мании, в структуре которых: бред инсценировки, острый фантастический бред или кататонические расстройства.