Тактика : ручное отделение и выделение последа под наркозом.

При истинном прикреплении плаценты проводят операцию «надвлагалищная ампутация матки» на фоне инфузионно-трансфузионной терапии.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде –кровотечения, возникшие в первые 2 часа после родов.

Причины:

Нарушение сократительной способности матки ( гипотония и атония) , в результате анатомической или функциональной неполноценности матки ( миома матки, перерастянутая матка, пороки развития матки)

Основные симптомы:кровотечение начинается сразу после рождения последа и может иметь профузный характер или волнообразный. Дно матки поднимается выше пупка, имеет округлую форму,при нажатии на дно кровь фонтанирует из половых путей, матка дряблая.

Тактика:

1. вывести мочу катетером

2. положить пузырь со льдом на низ живота

3. введение сокращающих матку средств

4. при отсутствии эффекта: ручное обследование матки, массаж матки на кулаке с последующим осмотром родовых путей на зеркалах и ушиванием разрывов. При неэффективности консервативных методов прибегают к оперативным- экстирпации матки без придатков.

Необходимо помнить что:

1. мероприятия по остановке кровотечения необходимо начинать при минимальной кровопотере.

2. нельзя использовать мероприятия дважды

3. нельзя применять повышающие АД средства при неостановленном кровотечении.

2. Коагулопатическое кровотечение- нарушение свертывающей системы крови матери в результате ЭГП( заболевания ССС, печени, инфекции , гестозы) –

Основные симптомы: матка плотная, хорошо сократившаяся, дно ее находится на уровне пупка, вытекающая кровь не свертывается.

Тактика: удаление источника кровотечения.

2. Патологическое течение послеродового периода:

Факторы , способствующие патологическому течению послеродового периода:

· гестоз

· длительный безводный промежуток,

· слабость родовой деятельности,

· многократные влагалищные исследования,

· хориоамнионит в родах,

· травмы родовых путей,

· кровотечения,

· оперативные вмешательства в родах.

Инфекционный процесс классически рассматривается как результат сложного взаимодействия трех факторов: наличия возбудителя (его количества и вирулентности), состояния первичного очага и сопротивляемости организма.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В практическом акушерстве широко используют классификацию послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса, согласно которой различные формы послеродовых инфекционных заболеваний рассматривают как отдельные этапы единого инфекционного процесса.

Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки), инфинцирование послеоперационной раны на передней брюшной стенке после кесарева сечения. развивается на 4 сутки после родов

Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метроэндометрит, параметрит, сальпингоофорит, ограниченный тромбофлебит, абсцесс малого таза.

Третий этап – инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: прогрессирующий тромбофлебит, перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция.

Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия – развивается на 4 сутки послеродового периода, септикопиемия – на 17 сутки).

Основные симптомы:

Послеродовая язва. Возникает вследствие инфицирования ссадин, трещин, разрывов слизистой оболочки влагалища и вульвы. Состояние родильниц остается удовлетворительным. К этой группе заболеваний относят также нагноение раны после перинеотомии или разрыва промежности.

Диагностика заболевания затруднений не вызывает. Наблюдается гиперемия, отек, некротический и гнойный налет на ранке

Проводится местное лечение, обработка растворами антисептиков, при нагноении раны после перинетомии – накладывают вторичные швы.

Послеродовый эндометрит.

Эндометрит протекает в двух формах: острой и стертой.

Острая форма возникает на 4 день послеродового периода с подъема температуры до 38,5 – 39 °С, болей внизу живота и примеси гноя в лохиях. Инволюция матки задерживается. Наблюдается выраженная интоксикация. В диагностике используется метод УЗИ-исследования, которое позволяет выявить задержку инволюции матки, расширение полости, наличие в ней плацентарной и децидуальной ткани.

Стертая форма эндометрита протекает без выраженной клинической симптоматики. Заболевание начинается поздно, на 7-9 сутки, часто уже после выписки женщины из стационара.

Основными признаками этой формы эндометрита являются субфебрильная температура, субинволюция матки и мажущие кровянистые выделения из половых путей. Часто к этой форме эндометрита приводит микоплазменная и хламидийная инфекция,

Параметрит.

Процесс развивается при наличии травмы или инфекции в шейке матки. Чаще поражаются боковые отделы параметральной клетчатки, реже-задний. Распознается параметрит при влагалищном исследовании: инфильтрат доходит до стенок таза, слизистая оболочка влагалища на стороне поражения становится неподвижной. Лечение – консервативное, по общим принципам терапии гнойно-воспалительных заболеваний. В случае нагноения параметральной клетчатки показано вскрытие абсцесса через влагалищный свод.

Метротромбофлебит.

Чаще наблюдается после оперативного родоразрешения. Клинические симптомы появляются обычно не ранее 6 суток послеродового периода.

Протекает тяжело, с высокой температурой и интоксикацией. При влагалищном исследовании определяется увеличенная, болезненная при пальпации боковых поверхностей матка, ингода на боковых поверхностях пальпируются плотные, болезненные «шнуры». В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.

Послеродовый мастит.

Послеродовой мастит является одним из наиболее частых осложнений послеродового периода

В отечественном акушерстве наибольшее распространение нашла классификация маститов, предложенная в 1975 г. Б. Л. Гуртовым:

1. серозный мастит

2. инфильтративный мастит

3. гнойный мастит:

Этиология, патогенез, клиника, диагностика. В современных условиях основным возбудителем лактационного мастита является золотистый стафилококк, который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам.

Проникновение возбудителя в ткани молочной железы происходит лимфогенным путем через трещины сосков и галактогенным путем - через молочные ходы. Чрезвычайно редко воспалительный очаг в железе формируется вторично, при генерализации послеродовой инфекции, локализующейся в половом аппарате.

Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, связанный с окклюзией протоков, выводящих молоко, поэтому мастит в 80-85% случаев возникает у первородящих.

серозный мастит:

· острое начало обычно на 2-4 неделе послеродового периода.

· Температура тела быстро повышается до 38-39°С, нередко сопровождается ознобом.

· Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль.

· Возникает боль в молочной железе. Однако могут быть такие варианты клинического течения маститов, при которых общие явления предшествуют местным.

При неадекватной терапии начинающийся мастит в течение 2-3 дней переходит в

инфильтративную форму. В молочной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом - всегда гиперемирована, стояние родильницы улучшается, температура снижается

Переход мастита в гнойную форму происходит в течение 2-4 дней.

· Температура повышается до 39°С, появляются ознобы,

· нарастают признаки интоксикации: вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль.

· Нарастают местные признаки воспалительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки размягчения в области инфильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом.

У 20% больных гнойный мастит проявляется в виде абсцедирующей формы. При этом преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ореолы, реже встречают интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительно-тканной капсулой.

У 10-15% больных гнойный мастит протекает как флегмонозная форма. Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях - тяжелое. Температура достигает 40°С, наблюдают потрясающие ознобы, выраженную интоксикацию. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная с синюшным оттенком, пальпация железы - резко болезненная. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком.

Резкая гангренозная форма мастита имеет чрезвычайно тяжелое течение с резко выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы. Исход гангренозного мастита неблагоприятен.