Профилактика нефропатии беременных.

Хроническая почечная недостаточность - симптомокомплекс, вызванной необратимой гибелью массы действующих нефронов по причине первичных или вторичных заболеваний почек и приводящий к нарушению гомеостаза. В международной классификации болезни (МКБ) хроническая почечная недостаточность обозначается как (терминальная стадия поражения почек) или (почечная недостаточность неуточненная).

Этиология ХПН.

Самой частой причиной ХПН является хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабедетический гломеруросклероз, гипертоническая болезнь.

В основе патогенеза ХПН лежит взаимодействие 3х факторов: снижение почечного кровотока, нарушение и блокада микроциркуляции, замещение почечных структур соединительной тканью.

При любом хроническом заболевании почек в связи с прогрессирующим процессом замещении клубочков соединительной тканью происходит постепенная уменьшение количество действующих нефронов, атрофия почечных канальцев, склерозирование интерстиция. Все это запускает сложный механизм патогенеза ХПН, включающий основные патогенетические факторы.

1.Нарушение выделительной функции почек и задержка продуктов азотистого обмена - мочевины, мочевой кислоты, креатинина идр.

1. Нарушение электролитного обмена (гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия).

3. Нарушение водного баланса.

4. Нарушение кроветворной функции почек, развитие анемии.

5.Нарушение кислотно-щелочного равновесия (развитие ацидоза).

6. Нарушение белкового, углеводного и липидиого обмена.

6. Возникновение стойкой артериальной гипертензии.

7. Выраженные дистрофические изменения во всех органах и тка­нях.

Клиническая картина.Течение хронической почечной недостаточ­ности может быть различным. Чаще встречается медленно прогрессирующее течение с многолетним периодом относительной компенсации. Среди причин, резко ускоряющих развитие ее, на первом мес­находятся интеркуррентные инфекции - грипп, отит, тонзиллит, пневмония, холецистит, фурункулез.

Резкое обострение может быть связано с обострением основного процесса в почках (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.). Имеют значение пищевые интоксикации, хирургическое вмешательство, трав­мы, беременность.

Обострение ХПНхарактеризуется снижением диуреза, нараста­нием азотемии, нарушением электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия, прогрессированием анемии. Симптомы различ­ные: немотивированная общая слабость, недомогание, быстрая утом­емость, сонливость, носовые кровотечения, головная боль, головокружение, снижение аппетита, сухость во рту, жажда. Жажда основнойклинический признак. Эти симптомы неспецифичны для ХПНи могут быть проявлением другого заболевания, это всегда необходимо помнить при дифференциальной диагностике.

Стадии ХПН

I стадuя - латентная, в этой стадии отсутствуют клинические признаки ХПН,а функциональная неполноценность почек вьrявляет­только при использовании нагрузочных проб.

II стадия - азотемuческая, клинические признаки ХПНнарастают, к концу этой стадии пациентам показана активная терапия гемодиали­з и трансплантация почки. До этого они лечатся консервативно.

Если I стадия еще может носить обратимый характер, то II и тем более IIIстадия являются необратимыми.

Длительность жизни пациентов без применения гемодиализа или траннсплантации почки начиная со II стадии не превышает обычно .5 лет, а при IIIстадии - 3-4 мес,

В последующем в связи с нарастающей ХПНклинические проявленияния становятся гюлиорганными. Ихможно систематизировать по­синдромно:

-- Интоксикационный синдром. Анемия, анемически-геморрагический синдром.

Асептическое воспаление органов детоксикации (гастроэнтероко­лит, бронхит)

- Полисерозиты (плеврит, перикардит).

- Эндокринные расстройства (гиперпаратиреоидизм, гиперкортицизм, гиперинсулинемия)

Дистрофические измснения паренхимагозных органов (энцефало­патин. гепатодистрофии , пневмопатия, спленомегалия}. Нарушении жирового. углеволного. белкового, водно-электролитногообмена.

- Астенический синдром (утомляемость, слабость, сонливость, сни­жениlе вкуса, слуха и лр.).

3 стадия. Постепенно варастаюшая интоксикация приводит к вы­раженной клинической картине уремии. Усиливается кожный зуд, боль­ной становится апатичен, движения его замедлены, появляется сонли­вость днем и бсссонница ночью. Лицо одутловато, кожа сухая с серо­вато-желтым, иногда бронзовым оттенком, что связано с задержкой мочевых урохромов. Иногда на лице по обеим сторонам носа виден налет матово- блестящих чешуек (отложения мочевины - «мочевой иней»). По мере прогрессирования ХПН нарастают признаки сердеч­ной педостаточности, обусловленные уремической миокардиодистро­фией. Отмечается значительное увеличение размеров сердца (кардио­мегалия) в связи с артериальной гипертензией. Тоны сердца стано­вятся приглушенными, появляется систолический шум на верхушке сердца, может возникнуть «ритм галопа», шум трения перикарда (пе­рикардит). Артериальное давление в большинстве случаев повышен­ное

Лабораторные и инструментальные исследования. ОАК, ОАМ: изменения соответственно основному заболеванию.

БАК: снижение клубочковой фильтрации, повышение уровня, мо­чевины более 8,33 ммоль/л, креатинина более 115мколь/л.

Содержание калия в крови по­вышено, как и уровень фосфатов и сульфатов, которые способству­ют развитию ацидоза.

ЭКГ: при уремии наблюдаются диффузные мышечные изменения, нарушения ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия), признаки гипертрофии левого желудка, электролитных нарушений.

Имеются изменения глазного дна в виде ангиорегинопатии, могут возникать кровоизлияния на глазном дне, сопровожпаюшиеся поте­рей зрения.

Уход и лечение ХПН. Лечение основного заболевания в консервативной стадии еще может оказать положительное влияние на течение ХПН и даже уменьшить ее выраженность. Особенно относиться к хроническому пиелонефриту с начальными или умеренно выраженными ХПН.

Режим. Пациентам следует избегать переохлаждений, физических и эмоциональных перегрузок они нуждаются в благоприятных условиях труда и быта, в более продолжительном отпуске.

Лечебное питание. Диета при ХПН основывается на следующих принципах:

1. ограничение поступления с пищей белка до 60-40-20гр в сутки

2. Обеспечение достаточной калорийности рациона соответственно энергозатратам организма (3000 калорий) за счет углеводов и жи­ров.

3. Полное обеспечение организма витаминами и микроэлементами.

4. Ограничение поступления с пищей фосфатов.

5. Контроль за поступленой поваренной соли, воды и калия.

Соблюдение этих принципов, особенно ограничение в диете белка и фосфатов. способствует замедлению прогрессирования ХПН.

Рекомендуется употреблять мед, варенье, джем.

Коррекция нарушений водного баланса. Очень важно контролировать количество потребляемой воды. Если нет отеков, сердечной недостаточности и артериальной гипер­тензии, то пациент должен принимать достаточное количество жидко­сти, чтобы поддержать днурез в переделах 2-2,5 л в сутки (компенса­торная полиурия),

Если нет желаемого суточного диуреза, то к лечению добавляют фуросемид.

Коррекция нарушений электролитного обмена.

Назначают диету с низким содержанием соли (5-7 г в сутки). Стро­гий бессолевой режим должен выполняться при выраженных отеках и высокой гипертензии.

Имеет значение коррекция содержания калия в крови. В полиури­ческой стадии возможно развитие гипокалиемии. Она опасна наруше­нием деятельности сердечной мышцы. В легких случаях гипокалие­мии ограничиваются назначением калиевой диеты (печеный карто­фель, урюк, чернослив, яблоки, цитрусовые), в более тяжелых случа­ях вводят 10-15 мл 10% раствора калия хлорида или 20--40 мл пананги­на в 300-500 мл 10% раствора глюкозы с инсулином (4 ЕД).

Гиперкалиемия обычно наблюдается в терминальную стадию ХПН с развитием олигурии. Клинически гиперкалиемия проявляется бра­дикардией, изменениями на ЭКГ (высокий зубец Т, расширение ком­плекса QRS), пароксизмальными аритмиями и может закончиться ос­тановкой сердца. При умеренной гиперкалиемии (6-6,5 ммопь/л) следует ограничи­вать в диете продукты, богатые калием, исключить назначение калийс­берегающих мочегонных (верошпирон, триамтерен, амилорид), назна­чить 70% сорбит.

При ХПН развивается нарушение метаболизма кальция (гиnо­кальииемияу. Появляются мышечные подергивания. Изредка такие подергивания переходят в большие судорожные припадки - так на­зываемая уремическая эклампсия - применяют препараты кальция (лактат, глюконат или карбонат). Необходимо также уменьшить поступление фосфатов с пищей и назначить препараты уменьшаю­щие всасывающие фосфатов в кишечнике (энтеросгель 10 мл 4 раза в день).

Борьба с азотемией - применяется малобелковая диета.

Сорбенты. Применяемые сорбенты адсорбируют на себе аммиак и друтие токсические вещества в кишечнике. Чаще всего используются энтеродез или карболен по 5 г на 100 мл воды 3 раза в день через 2 ча­са после еды, полифепан, энтерогель.

В целях развития послабляющего эффекта и выделения азотистых шлаков с кишечным содержимым используют сорбити ксилит,препа­раты растительного происхождения (хофитол, леспенефрил).

Коррекция кислотно-щелочного равновесия. При метаболическом аци­дозе необходима его коррекция, для чего в зависимости от его выра­женности можно использовать натрия гидрокарбонат(питьевая сода) внутрь по 10-15 г в сутки, содовые клизмы- 300-500 мл 5% раствора соды, внутривенные введения натрия гидрокарбонатав 4% раствора под контролем рН крови. Снижению степени ацидоза способствует включение в диету мор­кови, картофеля, свеклы, апельсинов, яблок.

Артериальная гипертеизия является неотъемлемым признаком почечной недостаточности и встре­чается практически у всех пациентов.

Считается приемлемой артериальная гипертензия в пределах 130- 160/80-90 мм рт. ст.

Лечение анемии. Борьба с кровопотерями, препараты железа обычно внутрь и лишь при плохой переносимоти их вводит внугривенно или внутримышечно:лечение эритропоэтином.

Поливитаминотерапия. Целесообразно применение витаминов В" И В'" поливиламинных препаратов (ундсвит, декамсвит,олиговит).

Лечение ХПН в терминальной стадии. В терминальной стадии режим пациентов должен быть максимально щалящим. Назначается малобел­ковая диета (20-40 г белка в сутки) в сочетании с приемом неззамени­мых аминокислот, витаминов, а также сорбентов. Прием жидкости не­обходимо регулировать по днурезу. В связи с неэффективностью консервативных методов лечения в терминальной сталип проводятся активные методы лечения: по­стоянный перитонеальный диализ, гемодиализ, пересад­ка почки.

Перитонеальныи диализ- это метод детоксикации, который за­ключается во введении в брюшную полость специального диализи­руюшего раствора.

Пересадка почки. Наиболее радикальным и оптимальным методом лечение ХПН в настоящее время является трансплантация почки.

Применение активных методов лечения – гемодиализа, перетониального диализа и трансплантации почки- улучшало прогноз при терминальной ХПН и продляет срок жизни больных на 10-15 и даже 20 лет.

Прфилактика ХПН – профилактика заболеваний почек, своевременное и полноценное лечение заболеваний почек, СД, ГБ, избегать бытовых и промышленных интоксикаций, соблюдение принципов рационального питания, избегать переохлаждений.

Теоретическое занятие №26

Тема: Болезни мочевыделительной системы и беременность.