Неотложные состояния при заболеваниях системы кровообращения.

Неотложная помощь при заболеваниях системы кровообращения.

Сестринский уход.

Острая сердечная недостаточность — это внезапно развившееся снижение сократительной функции сердца, приводящее к нарушению внутрисердечной гемодинамики и легочного кровооб­ращения. Чаще всего выражением острой сердечной недостаточнос­ти является сердечная астма и отек легких. Патофизиологическим механизмом данной патологии является резкое снижение сократи­тельной функции левого желудочка. Приступ сердечной астмы возни­кает при заболеваниях, ведущих к гемодинамической перегрузке этого отдела сердца: при тяжелой артериальной гипертонии, тяжелых аор­тальных пороках сердца и диффузных миокардитах, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, митральном стенозе, высокой легочной гипертензии, чрезмерно интенсивной физической нагрузке с внезапной остановкой мышечной деятельности (у спортсменов во время сорев­нований при чрезмерной нагрузке наступает нарушение соответствия выброса крови с ее возвратом к сердцу из-за выключения мышечной деятельности на финише). Резкое снижение сократительной функции левого желудочка приводит к чрезмерному застою и скоплению крови в сосудах малого круга кровообращения, что приводит к нарушению газообмена в легких, гипоксемии и гиперкапнии. У больных повыша­ется возбудимость дыхательного центра, развивается инспираторная одышка, достигающая степени удушья. Застой крови в интерстициаль­ной ткани легких при его прогрессировании сопровождается пропотеванием в просвет альвеол серозной жидкости, что приводит к альвеолярному отеку легких, появлению мокроты розового цвета.

Реже встречается правожелудочковая недостаточность. Развивается она при инфаркте правого желудочка, спонтанном пневмотораксе, эмболии крупной ветви легочной артерии. Проявляется правожелу­дочковая недостаточность сильнейшим диффузным цианозом, одыш­кой, сердцебиением, перебоями в работе сердца, слабостью, сниже­нием АД, частым пульсом, увеличением печени, отеками.

Клиника. Сердечная астма(интерстициальный отек легких). Разви­тию приступа способствует физическое или нервно-психическое на­пряжение. Приступ удушья чаще развивается ночью, больной просы­пается в страхе после мучительного сна из-за острой нехватки воздуха. Появляется чувство недостатка воздуха, сердцебиение, беспокойство, небольшой сухой кашель. Выражение лица страдальческое, положе­ние ортопноэ со спущенными с кровати ногами, кожа серовато-блед­ная, покрыта холодным потом, акроцианоз, ЧДД 30 и более в мину­ту. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, нередко аритмичный, альтернирующий (неравномерного наполнения и напря­жения). Тоны сердца глухие, нередко ритм галопа. АД в начале в нор­ме, затем при прогрессировании снижается. В легких при аускультации дыхание жесткое, возможны сухие хрипы. При прогрессировании тоны сердца могут не прослушиваться, в легких выслушиваются мно­жественные влажные хрипы, появляется пенистая мокрота.

Отек легких(альвеолярный отек легких). Резко выраженное уду­шье, кашель с мокротой розового цвета. Положение ортопноэ, дыха­ние клокочущее, хриплое, на расстоянии слышны влажные хрипы. Лицо цианотичное, набухание шейных вен, холодный пот. Пульс ча­стый, аритмичный, слабый, нитевидный, АД снижено, тоны сердца глухие, часто ритм галопа. В легких дыхание ослабленное, множе­ственные влажные хрипы.

Острая правожелудочковая недостаточность. Жалобы на: цианоз, одышку, перебои и боли в области сердца, боли в правом подреберье, отеки; резкое увеличение печени, другие жалобы, связанные с основ­ным заболеванием. При физикальном исследовании: сильнейший диффузный цианоз; набухание шейных вен, отеки ног. Пульс частый, слабого наполнения, нередко аритичный; тахикардия, тоны сердца глухие, нередко ритм галопа, систолический шум на мечевидном от­ростке, усиливающийся на вдохе (за счет относительной недостаточ­ности трехстворчатого клапана). Печень резко увеличена, болезнен­ная, надавливание на нее вызывает резкое набухание шейных вен (симптом Плеша). Асцит.

Информация:

· У больного с заболеванием сердца возник приступ удушья; ка­шель с пенистой мокротой, одышка усиливается в положении лежа.

· Акроцианоз, тахикардия, влажные хрипы в нижних отделах лег­ких; положение вынужденное, сидя с опущенными ногами. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 100 в минуту, слабого, неравномерного наполнения и напряжения.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной помощи
Положение сидя с опущенными с кровати ногами	Уменьшить приток крови к сердцу
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Дать увлажнённый кислород через спирт	Уменьшить гипоксию сердечной мышцы и мозга, пеногаситель
Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык, повторить через 5 мин при АДС > 90 мм рт. ст.	Для улучшения кровообращения в сердце
Наложить жгуты на 3 конечности с последующей сменой через 30 мин (записать время наложения)	Разгрузка малого круга кровообращения

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

· Систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу;

· преднизолон, адреналин, мезатон (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор, 5%-ный ра­створ глюкозы во флаконах по 500 мл, стерильно; строфантин, корглюкон, энап, анаприлин, лазикс (амп.).

Уход и лечение. Целями сестринского вмешательства являются: 1. Снижение возбудимости дыхательного цента. 2. Уменьшение застоя в малом (при левожелудочковой недостаточности) и/или большом круге кровообращения (при правожелудочковой недостаточности). 3. Повышение сократительной функции левого (правого) желудочка.

Для достижения целей необходимо при левожелудочковой недостаточности: обеспечить покой, положение ортопноэ с опущенными ногами, освободить от стесняющей одежды, успокоить, проветрить помещение, наложить жгуты на три конечности с последующей сме­ной через 30 мин; обеспечить оксигенотерапию через аппарат Боброва со спиртом (пеногаситель); сделать горячую ножную ванну (с горчи­цей). По назначению врача для понижения возбудимости дыхатель­ного центра ввести под кожу 1 мл 1%-ного раствора морфина и 0,5 мл 0,1%-ного раствора атропина; для снятия нагрузки на сердце провес­ти кровопускание (400—500 мл); при повышенном АД ввести 2,4%-ный раствор эуфиллина 10 мл в 10 мл физиологического раствора или 5%-ного раствора глюкозы, сердечные гликозиды (строфантин, коргликон). При митральном стенозе сердечные гликозиды противопо­казаны, в таких случаях внутривенно вводятся: лазикс, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ (энап). Если АД систолическое более 150 мм рт. ст., вводятся внутривенно дроперидол, фентанил, лазикс, оксибутират натрия, преднизолон в индивидуальных дозах. При низ­ком АД вводятся гормоны в больших дозах, дофамин.

При правожелудочковой недостаточности медицинская сестра ас­систирует врачу (готовит шприцы, стерильный материал, катетеры, растворы) для введения в легочную артерию через катетер стрептазы, стрептокиназы, урокиназы, которые расплавляют эмбол и вызывают реканализацию.

Во всех случаях медицинская сестра проводит мониторирование ЧДД, АД, пульса, следит за физиологическими отправлениями, удобным положением в постели, обеспечивает оксигенотерапию через пеногаситель, проводит освобождение полости рта, глотки, трахеи от пенистой мокроты (грушей, электроотсосом).

Профилактика. Первичная:рациональное питание, двигательная активность, исключение вредных привычек, формирование навыков здорового образа жизни. Вторичная: адекватное наблюдение и уход по основному заболеванию.

Определение. Под острой сосудистой недостаточностью понима­ют недостаточность периферического кровообращения, сопровожда­ющаяся низким артериальным давлением и нарушением кровоснаб­жения органов и тканей. Острая сосудистая недостаточность — состояние, возникающее в результате внезапного первичного умень­шения кровенаполнения артериального русла, проявляющееся в виде обморока, коллапса, шока.

Обморок.Внезапная кратковременная потеря сознания вследствие функциональной недостаточности сосудов головного мозга. Механизм обморока связан с внезапным перемещением крови в крупные сосу­ды брюшной полости. Причины: вегетативная дисфункция, связан­ная с остро возникшей ваготонией, эмоциональное возбуждение (страх, боль, небольшая травма), недостаточность барорецепторов, обеспечивающих адаптацию кровообращения при перемене положе­ния тела (быстрое вставание из длительного положения лежа, сидя), а также истощенных больных, переутомление, тяжелые заболевания, повышенная чувствительность зоны каротидного синуса.

Клиника. Внезапно появляется слабость, головокружение, потеем нение в глазах, тошнота, шум в голове, шум в ушах, чувство, онемения пальцев рук. При осмотре кожные покровы и слизистые бледные, дыхание поверхностное, редкое. Тоны сердца ясные или слегка при глушены. Пульс частый, малый. АД в норме или снижено

Доврачебная помощь при обмороке.

Информация:

· При стрессовых ситуациях, переутомлении внезапно появляется слабость, головокружение, тошнота, потемнение в глазах, чув­ство онемения пальцев рук.

· Пациент без сознания. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс частый, малый. АД снижено. Зрачки узкие.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифициро­ванной медицинской помощи
Придать горизонтальное положение с приподнятым ножным концом	Увеличить приток крови к голове
Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха	Уменьшить гипоксию мозга
Обрызгать лицо холодной водой, дать понюхать нашатырный спирт, растереть виски, провести компрессию живота руками	Увеличить приток крови к голове
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Проветрить помещение, доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород, ввести кофеин, кордиамин парентерально	Уменьшить гипоксию, улуч­шить работу сердца, повысить тонус сосудов
Согреть больного (к рукам и ногам приложить грелки). При восстановлении сознания дать выпить горячий чай	Для улучшения общего состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

— систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ;

— преднизолон, адреналин, мезатон (амп.), физиологический ра­створ 500 мл.

После восстановления сознания, нормализации пульса и АД больно­му обеспечивают физический и психический покой в течение 1—2 ч.

Коллапс — клиническое проявление острой сосудистой недостаточ­ности, сопровождающееся уменьшением объема циркулирующей кро­ви, снижением АД без потери сознания. Развитию коллапса способ­ствуют тяжелые интоксикации, инфекции, сердечно-сосудистые за­болевания: пневмония, инфаркт миокарда, перитонит, сепсис и др. Механизм коллапса заключается в резком снижении тонуса артериол и вен в результате нарушения функций сосудодвигательного центра и непосредственного воздействия патогенных факторов на перифери­ческие нервные окончания сосудов и дуги аорты. Вследствие пареза сосудов увеличивается емкость сосудистого русла, что приводит к скоплению крови в брюшной полости и уменьшению притока крови к сердцу.

Клиника. Развивается остро, внезапно. Сначала появляется выра­женная слабость, головокружение, шум в ушах, нередко появляется «пелена» перед глазами, зябкость, похолодание конечностей. Созна­ние сохраняется, но пациенты заторможены, безучастны к окружаю­щему, отвечают на вопросы односложно, с трудом, почти не реагиру­ют на внешние раздражители. Кожные покровы и слизистые вначале бледные, затем синюшные с серым оттенком; холодный, липкий пот, стекающий ручьями по телу. Черты лица заостряются, взгляд тусклый, безучастный. Пульс частый, малый, отсутствует или определяется с трудом. АД резко снижено. Количество мочи уменьшается резко или отсутствует. Температура тела снижена.

Уход и лечение. Как можно быстрее ликвидировать причину, вы­звавшую коллапс. Уложить пациента горизонтально без подушки, приподнять ножной конец кровати и опустить головной конец. Со­греть больного (укрыть одеялом, приложить к ногам грелки, дать вы­пить горячий чай). Терапия должна быть направлена на повышение тонуса сосудов — ввести парентерально кофеин, кордиамин, мезатон, адреналин, норадреналин, дофамин, допамин, преднизолон. В тяже­лых случаях необходимо увеличение массы циркулирующей крови. С этой целью внутривенно капельно назначается полиглюкин, реополиглюкин, плазма, гемодез под контролем АД и сердечной деятель­ности. Также внутривенно вводятся сердечные средства (строфантин, коргликон), проводится оксигенотерапия.

Доврачебная помощь при коллапсе

Информация:

• Развитию коллапса способствуют тяжелые заболевания: пнев­мония, инфаркт миокарда, резкое внезапное вставание после длительного пребывания в постели.

• Кожные покровы и слизистые вначале бледные, затем синюш­ные с серым оттенком; холодный липкий пот. Черты лица за­острены, взгляд тусклый, безучастный. Пульс частый, малый или определяется с трудом. АД резко снижено. Количество мочи уменьшается. Температура тела снижена.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифициро­ванной медицинской помощи
Уложить горизонтально без подушки, успо­коить, опустить головной конец кровати, приподнять ножной конец	Увеличить приток крови к голове
Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить горячий чай	Согреть больного
Проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород, ввести кофеин, кордиамин парентерально	Уменьшить гипоксию, повысить тонус сосудов, улучшить работу сердца
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору	Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

— систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу;

— преднизолон, адреналин, мезатон, дофамин, строфантин, лазикс (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиоло­гический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно; фентанил, дроперидол, омнопон, промедол, димедрол, реланиум, лидокаин (амп.), 50%-ный раствор анальгина — 2 мл (амп.)

Шок — острая сосудистая недостаточность с резким угнетением всех жизненных функций организма. Причинами шока могут быть резкая сильная боль (инфаркт миокарда), анафилаксия, инфекция, травма и др. В зависимости от этиологического фактора различают различные виды шока: анафилактический, анемический, инфекционно-токсический, гемотрансфузионный, травматический и др. В те­чении шока выделяют эректильную (возбуждение) и торпидную (уг­нетение) фазы. Торпидная фаза шока по тяжести подразделяется на три степени. При первой степени отмечается резкая бледность кож­ных покровов и слизистых, слабый пот. Пульс 90—100 ударов в ми­нуту, удовлетворительных качеств, систолическое АД в пределах 90— 60 мм рт. ст., сознание ясное. Диурез в норме. При второй степени — состояние средней тяжести или тяжелое, резкая бледность, цианоз, адинамия, пульс частый, нитевидный, систолическое АД — 60—40 мм рт. ст., сознание спутанное. Диурез снижен до 400 мл в сутки. При третьей степени — состояние крайней тяжести, конечности холодные на ощупь, влажные, АД систолическое в пределах 50—40 мм рт. ст. или не определяется, сознание спутанное или кома. Анурия.

Клиника. Эректильная фаза длится от нескольких секунд (при ана­филактическом шоке) до нескольких часов и суток (при инфекционно-токсическом шоке). В эректильную фазу может возникнуть воз­буждение, неадекватная поведенческая реакция (пациент может отказаться от лечения или покинуть помещение и т. д.). Кожные по­кровы могут быть гиперемированы, покрыты красными пятнами, го­рячими на ощупь; может отмечаться тахипноэ, экспираторная одыш­ка, тахикардия, кратковременное повышение АД.

В торпидную фазу — лицо становится маскообразным, отмечает­ся слабая реакция на окружающее, резкое нарушение болевой чув­ствительности, частое и поверхностное дыхание, пульс частый, ните­видный. Кожные покровы землисто-серого цвета, покрыты липким холодным потом, конечности холодные. Поверхностные вены спада­ются, ногтевые ложа становятся бледными и цианотичными. Могут появиться признаки бронхоспазма с кашлем, экспираторной одыш­кой, свистящим дыханием или симптомы поражения ЖКТ — тошно­та, рвота, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения из-за «стресс-язв».

Доврачебная помощь при кардиогенном шоке

Информация:

• У больного острым инфарктом миокарда развилась резкая сла­бость, адинамия.

• Кожа бледная, влажная, серого цвета; кисти и стопы холодные на ощупь; вены спавшиеся; АД систолическое 90 мм рт. ст., диастолическое - не определяется; пульс частый, малый.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифициро­ванной медицинской помощи
Создать абсолютный физический и психи­ческий покой: уложить горизонтально, успокоить больного, опустить головной конец, приподнять ножной конец на 20°	Увеличить приток крови к голове
Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить горячий чай	Согреть больного
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха, дать 100%-ный увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию сердечной мышцы
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору	Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

— систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу;

— преднизолон, адреналин, мезатон, дофамин, строфантин, лазикс (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиоло­гический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно; фентанил, дроперидол, морфин, омнопон, промедол, димедрол, реланиум, лидокаин (амп.), 50%-ный раствор анальгина 2 мл (амп.)

После стабилизации АД показана экстренная госпитализация в реанимационное отделение на носилках. При транспортировке паци­ента уложить в положение, предотвращающее западение языка и ас­пирацию рвотных масс, укрыть, обложить грелками.

Уход и лечение. Обеспечить физический и психический покой. Уло­жить горизонтально с приподнятым ножным концом. Согреть боль­ного. Обеспечить доступ свежего воздуха, дать кислород. Лечение прежде всего необходимо направить на ликвидацию причин шока. При кардиогенном шоке — введение обезболивающих средств — ней­ролептаналгезия, восстановление объема циркулирующей крови (пе­реливание противошоковых жидкостей — полиглюкин, реополиглюкин). При анафилактическом шоке — обкалывание места инъекции (укуса насекомым) 0,1%-ным раствором адреналина, наложение жгута выше иньекции или укуса, введение в вену под контролем АД адре­налина, преднизолона, противошоковых жидкостей до полного выве­дения пациента из состояния шока.

Теоретическое занятие №15

Тема: Болезни органов пищеварения и беременность.

Цели и задачи: дать представление об основных и дополнительных методах обследования. Общая характеристика болезней системы пищеварения.

Учебные вопросы: