Определение ишемической болезни сердца.

Этиология ишемической болезни сердца.

Основные клинические проявления болезни.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Уход, лечение больных с ИБС .

Профилактика ИБС.

Определение. ИБС — острое и хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду. Синонимом ИБС является термин «коронарная болезнь серд­ца». Главной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Иногда причиной может быть спазм коронарных артерий без атеросклеротического поражения. Факторами риска ИБС являются: гиперлипидемия, артериальная гипертония, гиподинамия, избыточ­ная масса тела, курение, сахарный диабет, отягощенная наследствен­ность. ИБС является чрезвычайно распространенным заболеванием, в молодом возрасте она чаще встречается у мужчин, после 60 лет ее частота среди мужчин и женщин становится одинаковой.

ИБС возникает при нарушении равновесия между возникшей по­вышенной потребностью миокарда в кислороде и возможностями его доставки коронарным кровотоком и проявляется ишемией миокарда. Однако ишемия миокарда может развиться при заболеваниях друго­го происхождения: инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, ревматизм, пороки сердца. Эти случаи не относятся к ИБС. Основными формами ИБС являются стенокардия, острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз. К ИБС также относятся внезапная коронарная смерть, нарушение сердечного ритма, сердеч­ная недостаточность, которые встречаются значительно реже.

Стенокардия — краткосрочные приступообразно возникающие ощущения сдавления, беспокойства или боли в грудной клетке, свя­занные с физической или эмоциональной нагрузкой, снимающиеся покоем или приемом нитратов. Стенокардия, являясь основным про­явлением ИБС, может наблюдаться и как симптом при аортальных пороках, анемии, системных заболеваниях соединительной ткани. Поэтому термин «стенокардия», при отсутствии указания на вызвав­шее заболевание, является синонимом понятия ИБС.

В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ в зависимости от обстоятельств, при которых возникли боли, различают стенокар­дию напряжения, которая подразделяется на впервые возникшую (приступов боли до этого эпизода не было), стабильную, прогресси­рующую и спонтанную (особую) стенокардию. Симптомы стенокар­дии считаются стабильными, если они возникают свыше нескольких недель без значительного ухудшения. В типичных случаях они появ­ляются в состояниях, связанных с повышением потребности миокарда в кислороде. Стабильная стенокардия подразделяется на 4 функцио­нальных класса: 1-й — боли при значительной физической нагрузке; 2-й — боли при ходьбе более 500 м или подъеме более 1 этажа; 3-й — боли при ходьбе на расстояние 100—500 м по ровному месту, подъем на 1 этаж; 4-й — боли при ходьбе менее 100 м, или в покое, или во время сна.

Стенокардия считается нестабильной, прогрессирующейв тех случа­ях, когда имеется внезапное утяжеление существовавшей ранее сте­нокардии без какой-либо очевидной причины, или стенокардия по­явилась впервые при относительно низкой физической нагрузке или в покое. К нестабильной стенокардии относится спонтаннаястенокар­дия («вариантная» или стенокардия Принцметала), когда боль возни­кает спонтанно (в покое, во время сна) без видимой связи с психо­эмоциональной или физической нагрузкой. Появляется спонтанная стенокардия только в покое. Она может сочетаться со стенокардией напряжения и сопровождаться подъемом сегмента ST на ЭКГ, что связано обычно с образованием трещины в покрышке атеросклеротической бляшки.

Клиника. На фоне физической или психоэмоциональной нагрузки появляется сжимающая, давящая, сверлящая, тянущая боль за груди­ной, в верхней или средней ее части, реже слева, в эпигастрии, в об­ласти левой лопатки, левого плеча. Боль иррадиирует в левую руку, плечо, язык, челюсть, зубы, лопатку, спину, живот. Длятся боли 2— 5 мин, редко 10 мин. Боль купируется через 1—2 мин после прекра­щения нагрузки или приемом нитроглицерина. Длительность нарас­тания боли при стенокардии значительно превышает длительность ее исчезновения. Пациент испытывает страх смерти; замирает, старает­ся не двигаться. Лицо бледное с цианотическим оттенком и страдаль­ческим выражением. Конечности холодные. Гиперестезия кожи в об­ласти сердца. Пульс учащен, аритмии, экстрасистолы. АД может повышаться. При ЭКГ-исследовании во время приступа иногда оп­ределяются признаки нарушения коронарного кровоснабжения: сни­жение сегмента ST, сглаженный или отрицательный зубец Т. После приступа эти изменения на ЭКГ исчезают.

Атипичные приступы стенокардии: локализация боли только в местах иррадиации; приступы мышечной слабости левой руки и оне­мения 4—5 пальцев левой кисти; приступы одышки без признаков сердечной недостаточности; приступы кашля, аритмии, сердечной астмы, которые возникают на высоте физической нагрузки и исчеза­ют через 1—2 мин покоя.

Как правило, после приступа пациент чувствует себя совершенно здоровым. Приступы болей могут появляться несколько раз в день, но могут не возникать в течение нескольких месяцев и даже лет. Течение стенокардии хроническое, волнообразное: периоды редкого появле­ния приступов или их отсутствие чередуются с учащением или утя­желением. Всякое учащение приступов и их усиление, снижение эф­фекта нитроглицерина свидетельствует о нестабильном течении болезни и указывает на возможность развития инфаркта миокарда. Такое состояние называется предынфарктным, а больные нуждаются в срочной госпитализации.

Доврачебная помощь при приступе стенокардии

Информация:

· Больной страдает стенокардией. Внезапно во время психоэмо­циональной нагрузки возникли боли за грудиной давящего ха­рактера, иррадиирующие в левое плечо, левую руку, лопатку. Отмечает чувство страха смерти, слабость.

· Бледность кожи. ЧДД 20 в минуту, пульс 84 в минуту, удовлет­ворительного наполнения и напряжения. АД 120/65 мм рт. ст.

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, придать удобное положение	Психоэмоциональная разгрузка, уменьшить гипоксию
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Дать 100% увлажнённый кислород	Уменьшить гипоксию
Дать 1 таблетку нитроглицерина (0,0005 г) под язык. При отсутствии эффекта через 3 мин повторить 3 раза под контролем АД и ЧСС	Для снятия спазма коронарных артерий
Дать корвалол или валокордин (25—35 кап.), или настойку валерианы (25 кап.)	Снять эмоциональную нагрузку
Поставить горчичники на область сердца, горячие грелки к кистям	Отвлекающая процедура
Дать внутрь 0,25 г аспирина, медленно разжевать	Для предупреждения тромбоза
Снять ЭКГ в 10 отведениях	Для контроля состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

— систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, мешок Амбу;

— преднизолон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500 мл стерильно; реланиум (амп.), эуфиллин — 2,4%- ный раствор 10 мл (амп.).

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и свое­временное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; проведение ЛФК; в необ­ходимых случаях кислородотерапию; подготовку больных к дополни­тельным исследованиям (ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрия и др.). Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о необходи­мости приема антиангинальных препаратов с целью предупреждения инфаркта миокарда; о значении диеты с ограничением жидкости и соли для профилактики осложнений ИБС; обучение больных конт­ролю ЧДД и пульса, методам приема антиангинальных препаратов и релаксации при приступе стенокардии.

К неотложным мероприятиям при возникновении приступа сте­нокардии относят полное прекращение физической и психической нагрузки и, если это не приводит к немедленному исчезновению не­приятных ощущений или болей в грудной клетке, проводится прием нитроглицерина. Препарат является наиболее эффективным сред­ством и действует тем лучше, чем раньше принят. Если нитроглице­рин будет принят спустя 3—5 мин после начала приступа, то эффект существенно снижается и может полностью отсутствовать. Одновре­менно с целью профилактики тромбоэмболии пациенту дается аспи­рин (250—500 мг). Также он получает по назначению врача пропроналол (при отсутствии противопоказаний) или антагонист кальция (нифедипин). Действие нитроглицерина наступает через 1—2 мин и длится 10—15 мин. Поэтому при необходимости прием его можно повторить через 3—5 мин (до 3 раз).

Больные стенокардией должны иметь нитроглицерин при себе постоянно.

У ряда больных, особенно в пожилом возрасте, в результате при­ема нитроглицерина может возникать сильная головная боль, резкое падение АД, вплоть до развития обморока и даже коллапса. В связи с этим многократное применение препарата с короткими интервалами небезопасно. В таких случаях можно дать не целую таблетку нитро­глицерина, а ее часть. Положительный эффект даст прием одновре­менно с нитроглицерином еще одной таблетки валидола, или исполь­зовать 1%-ный спиртовый раствор нитроглицерина по 1—2 капли на сахар, или капнуть 1—2 капли на таблетку валидола. Очень чувстви­тельным больным можно дать нитроглицерин в виде капель Е.Б. Вотчала (по 5—10 капель на сахар или на таблетку валидола). Допускает­ся для снятия приступа стенокардии использование пленки на десну тринитролонга, прием молсидомина (корватон, сиднофарм), изомака, изокета, нитросорбида в таблетках или нитроминта в ингаляции под язык.

Для купирования болевого синдрома используют анальгетики не­наркотического ряда (анальгин, баралгин), спазмолитики (но-шпа, папаверин), седативные средства (реланиум, седуксен), а также аналь­гетики наркотического ряда (промедол). Наиболее сильным действи­ем обладает нейролептанальгезирующая смесь, состоящая из дроперидола (0,25%-ный раствор — 1—2 мл) и фентанила (0,005%-ный раствор — 2 мл), которая вводится строго по назначению врача в вену в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы или физраствора медленно.

В межприступном периоде больные стенокардией принимают пре­параты, предупреждающие повторное возникновение приступов. Их дозы и частота приемов зависят от тяжести болезни, предшествующего лечения, наличия сопутствующих заболеваний по правилу: чем чаще приступы, тем меньше доза препарата. Выделяют три группы антиан­гинальных препаратов: 1) пролонгированные нитраты (нитросорбид, изомак, изокет, изодинит ретард, кордикап, кардикет, молсидомин, изосорбид-ретард и др.); 2) бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, надолол и их аналоги); 3) блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем и их аналоги).

Пролонгированные нитраты применяют для профилактики стено­кардии, если приступы частые. При редких приступах эти препараты малоэффективны. В таких случаях назначают бета-адреноблокаторы, которые обладают примерно одинаковым антиангинальным эффек­том. Однако они вызывают увеличение тонуса мышц бронхов и ко­ронарных сосудов. Поэтому при бронхиальной астме, обструктивном бронхите и вазоспастической (вариантной) стенокардии прием бета-блокаторов приводит к приступу удушья или ангинозному приступу, что является абсолютным противопоказанием для их приема при этих заболеваниях. Таким больным назначают антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). Больным, которым противопоказаны бета-блокаторы, верапамил и дилтиазем для контроля стенокардии кроме нитратов про­лонгированного действия назначаются нифедипины пролонгированно­го действия (исрадипин, нисолдипин, нимодипин и др.).

Инфаркт миокарда — это острый некроз сердечной мышцы, развившийся в результате стойкого нарушения венечного кровообращения. В абсолютном большинстве причиной является приступ острой коронарной недостаточности продолжительностью более 30 мин вследствие атеросклероза коронарных артерий. В исклю­чительно редких случаях инфаркт миокарда происходит в результате спазма непораженной коронарной артерии. Очаг некроза может быть большим по величине (крупноочаговый), малым (мелкоочаговый, субэндокардиальный, интрамуральный), проникать через всю толщу стенки желудочка (трансмуральный). Исходом инфаркта миокарда является рубцевание очага некроза с образованием постинфарктного кардиосклероза. Встречается инфаркт миокарда чаще у мужчин зре­лого возраста. После 60 лет он встречается с одинаковой частотой, как среди мужчин, так и среди женщин.

Клиника. Зависит от: периода инфаркта миокарда(острейший — от 30 мин до 2 ч; острый — образование некроза с миомаляцией — от 2 ч до 14 дней; подострый — замещение некротической ткани грануля­ционной — до 4—8 недель от начала болезни; постинфарктный — мак­симальная адаптация миокарда — до 3—6 месяцев от начала болезни); варианта болезни(болевой, астматический, гастралгический, аритми­ческий, цереброваскулярный, малосимптомный, коллаптоидный, комбинированный), осложнений(кардиогенный шок, острая сердеч­ная недостаточность, тромбоэндокардит, острая аневризма сердца, разрыв миокарда и тампонада сердца, нарушение ритма и проводимости, синдром Дресслера, атония кишечника и мочевого пузыря, же­лудочные кровотечения, психические нарушения).

Болевой вариант (ангинозный

АД, ослабление I тона, систоли­ческий шум у верхушки. В течение первых суток может появиться шум трения перикарда, связанный с реактивным перикардитом, который сохраняется 1—3 суток. К концу первых суток и в начале вторых су­ток всосавшиеся в кровь продукты некроза вызывают повышение тем­пературы тела (до 37—38 °С), нейтрофильный лейкоцитоз (10—12 тыс. в 1 мкл). На третьи сутки лейкоцитоз снижается, а СОЭ ускоряется (симптом ножниц). Также отмечается нарушение биохимических процессов в организме: повышается содержание в крови креатининкиназы, лактатденгидрогеназы, фибриногена, С-реактивного белка, сиаловых кислот.

В острейшей стадии, продолжающейся обычно немногие часы или, редко, дни (до 2—3 суток), ЭКГ характеризуется появлением припод­нятого дугообразного сегмента ST, сливающегося с одной стороны с зубцом R, а с другой — с зубцом Т, который увеличен по амплитуде, заострен и сливается с сегментом ST (рис. 2).

). Возникает боль за грудиной давяще­го, сжимающего, жгучего, режущего характера, иррадиирующая в ле­вое плечо, руку, шею, нижнюю или верхнюю челюсть, зубы, кисть, левую лопатку. Боль не проходит после приема нитроглицерина. Дли­тельность болевого приступа различна — от 1—2 ч до нескольких су­ток с волнообразным их нарастанием и уменьшением. Иногда разви­тие типичного варианта инфаркта миокарда сопровождается появлением мозговых симптомов: резкой слабости, головокружения, головной боли, рвоты, обморока, резкого возбуждения, которое мо­жет смениться затемнением сознания и его потерей. В других случа­ях типичный болевой вариант сопровождается явлениями диспепсии в виде тошноты, рвоты, метеоризма, задержки стула.

В 30% случаев наблюдается атипичное начало инфаркта миокар­да, когда боль может локализоваться в эпигастрии, сопровождаться тошнотой и рвотой (гастралгический вариант). Болезнь может начать­ся приступом удушья без болей в грудной клетке (астматический ва­риант), безболевым приступом аритмий (аритмический вариант) или преходящим нарушением мозгового кровообращения (цереброваску­лярный вариант). У пожилых людей может быть безболевое начало инфаркта миокарда с последующим развитием сердечной недостаточ­ности.

При осмотре больной бледен, беспокоен, испытывает страх смер­ти. Пульс частый, малый, бради- и тахиаритмия. Отмечается кратко­временный подъем, затем — падение

I II III IV

формироваться отрицательный зубец Т. Изменения, характерные для острой стадии ИМ, могут сохраняться около неде­ли, иногда дольше.

Особенностью острейшей и острой стадий ИМ является монофаз­ный характер ЭКГ: невозможно четко выделить границы комплекса QRS и зубца Т, объединенных приподнятым сегментом ST, в едином, грубо деформированном желудочковом комплексе. ST и Т слиты в единую волну (монофазный потенциал повреждения).

Важными ЭКГ-признаками инфаркта миокарда являются дискордантные (противоположно направленные) смещения сегмента ST, зубца Т и комплекса QRS в реципрокных (противоположных) отведениях.

Подострая стадия. Основными ЭКГ-признаками подострой ста­дии, продолжающейся обычно от 1—2 до нескольких недель, являет­ся глубокий Q, малый R, начинает дифференцироваться отрицатель­ный Т. Отмечается дальнейшее приближение сегмента ST к Рис. 2. ЭКГ-стадии развития инфаркта миокарда. I стадия — ишемическая. Появляется монофазная кривая, патологического зубца Q еще нет. II стадия — острая. Формирование патологического широкого и глубокого зубца Q (в сравнении с зубцом R), постепенное снижение сегмента ST к изоэлектрической линии. III стадия — подострая. Сохраняется патологический зубец Q, сегмент ST снижается к изоэлектрической линии, формируется глубокий от­рицательный зубец Т («коронарный»). IV стадия — рубцевания. Патологичес­кий зубец Q

Острая стадияхарактеризуется появлением патологического зуб­ца Q, который по мере углубления может трансформироваться в QS. Главными признаками патологического зубца Q являются увеличение его

йшей давящей боли за грудиной, иррадиирующей в левое плечо, предплечье, лопатку, эпигпродолжительности более 0,03 с и глубины более 1/4 зубца R.

Одновременно с появлением зубца Q или спустя часы после его возникновения приподнятый сегмент ST начинает снижаться. В этой стадии начинает изолинии и формирование глубокого, симметричного, заостренного зубца Т. ЭКГ утрачивает монофазный характер. Зубец Q достигает своей мак­симальной (для данного ИМ) глубины, которая сохраняется затем на протяжении многих лет.

Стадия рубцевания. На ЭКГ глубокий и уширенный Q, а Т — от­рицательный, которые могут оставаться постоянно. Характерный при­знак этой стадии — сегмент ST находится на изолинии. Уменьшается также амплитуда, симметричность, продолжительность и заострен­ность зубца Т. В дальнейшем возможно появление положительного зубца Т. Зубец Q с годами может уменьшиться в размерах.

ЭКГ-признаки крупноочагового инфаркта миокарда:

1. отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

2. появление патологического зубца Q в отведениях, расположен­ных над областью инфаркта;

3. подъем сегмента ST выше изолинии в отведениях, расположен­ных над областью инфаркта;

4. дискордантное смещение сегмента ST ниже изолинии в отве­дениях, противоположных области инфаркта;

5. отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над об­ластью инфаркта.

«Нормальная» ЭКГ на фоне или сразу после болевого приступа не исключает острого инфаркта миокарда. Изменения ЭКГ могут разви­ваться через часы и даже дни после болевого приступа.

Лабораторные показатели. Умеренный лейкоцитоз появляется уже через 6—8 ч от начала приступа, сохраняется в течение 2—5 дней в зависимости от массивности некроза и темпов его формирования. Увеличение СОЭ начинается через 2—3 дня после появления первых симптомов инфаркта миокарда, достигает максимума на 5—7-й день, затем цифры СОЭ медленно снижаются до полного заживления ин­фаркта миокарда. Отмечается подъем активности креатинин-фосфокиназы (КФК), изоэнзима MB КФК, α-гидроксибутиратдегидрогеназы с последующим снижением, четко соотнесенным с временем от начала болезни.

Сестринский диагноз: боль за грудиной или в области сердца; рез­кая слабость; головокружение; сердцебиение; перебои в работе серд­ца; одышка.

Доврачебная помощь при инфаркте миокарда (болевая форма)

Информация:

· Приступ сильнеастральную об­ласть, не снимающейся нитроглицерином; одышка, резкая сла­бость, сердцебиение, перебои в работе сердца, страх смерти.

· Бледность, цианоз кожи, холодный пот, снижение АД. Пульс частый, малый.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача («скорую помощь») через посыльного	Для оказания квалифици­рованной помощи
Обеспечить абсолютный физический и психический покой, успокоить	Психоэмоциональная разгрузка
Уложить на спину с высоким изголовьем	Обеспечение комфортного состояния
Поставить горчичники на область грудины или втереть нитромазь в кожу области сердца	Уменьшение гипоксии мио­карда, отвлекающая процедура
Повторить прием 1 таблетки нитроглицерина (до 3 таблеток) под язык (0,0005 г) с перерывом 5 мин	Уменьшение гипоксии миокарда
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Дать 100%-ный увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию сердечной мышцы и мозга

Действия	Обоснование
При сверхчастых сокращениях сердца (пульс 150 и более) сделать имитацию вдоха и вы­доха с замкнутой голосовой щелью; прово­кацию рвотного рефлекса (надавить пальцем на корень языка); обеспечить прием 40— 60 капель корвалола или валокардина	Для снятия приступа сердцебиения
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору	Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

- систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу;

— фентанил, дроперидол, морфин, омнопон, промедол, димедрол, реланиум (амп.), 50%-ный раствор анальгина — 2 мл (амп.), 40%-ный раствор глюкозы — 20 мл (амп.), преднизолон, адре­налин, мезатон, допамин, лидокаин.

Доврачебная помощь при острых нарушениях сердечного ритма

Информация:

· Больной инфарктом миокарда предъявляет жалобы на сердце­биение, перебои или «замирание» сердца, слабость, головокру­жение. В тяжелых случаях может быть обморок (синкопе).

· ЧДД 18 в минуту. АД понижено. Пульс неритмичный, неравно­мерного наполнения и напряжения, редкий (менее 60 в мину­ту) или частый (120 и более в минуту).

·

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифици­рованной помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, уложить	Психоэмоциональная разгрузка, уменьшить гипоксию
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Дать увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию внутренних органов
Зарегистрировать ЭКГ в 10 отведениях. Записать 10 комплексов QRS	С целью уточнения диагноза Контроль состояния
Подключить к кардиомонитору	Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

— систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ;

— преднизолон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно; реланиум (амп.), эуфиллин 2,4%-ный раствор — 10 мл (амп.), соталол, кордарон (амидарон), анаприлин (обзидан) в ампулах.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и свое­временное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, величины суточного диуреза и цвета мочи. Также она про­водит: беседы с больными и их родственниками о сущности инфарк­та миокарда и его осложнениях, о значении строгого соблюдения дви­гательного режима в острый период болезни для профилактики осложнений, о значении систематического приема антиангинальных препаратов, о значении диеты с ограничением жидкости и соли для профилактики осложнений инфаркта миокарда; обучение больных контролю (самоконтролю) ЧДД и пульса.

Среди мероприятий неотложной помощи при инфаркте миокарда главное место занимает купирование болевого синдрома. При отсут­ствии эффекта от повторного приема нитроглицерина в зависимости от тяжести болевого синдрома по назначению врача проводится нейролептаналгезия: большая — фентанил (2 мл 0,005%) + дроперидол (0,25% 1—2 мл); средняя — морфин + дроперидол; и малая — аналь­гин (50% 2 мл) + дроперидол; или трамал (50 мг) + дроперидол. Пред­варительно внутривенно вводится 10—15 тыс ЕД гепарина; или валорон (трамал) + анальгин в индивидуальной дозе. Доза нейролептиков зависит от возраста и веса пациентов. Фентанил (0,005%): для паци­ентов с весом менее 50 кг, а также в возрасте более 60 лет доза состав­ляет 1 мл, для остальных больных — 2 мл; дроперидол (0,25%): при АД_С < 100 мм рт. ст. — 1 мл, при АД 120 мм рт. ст. — 2 мл, при АД 160 мм рт. ст. — 3 мл, более 160 мм рт. ст. — 4 мл. Препараты перед вве­дением требуется развести в 10—20 мл 5%-ного раствора глюкозы или физиологического раствора и ввести в вену медленно (в течение 2 мин). При отсутствии фентанила и дроперидола вводятся в мышцу 1 мл 1%-ного раствора морфина и 0,5 мл 0,1%-ного раствора атропи­на. Боль может быть снята также вдыханием закиси азота. Всем пациентам параллельно проводится оксигенотерапия.

При неосложненном инфаркте миокарда режим: 1-й день — стро­гий постельный. Диета специальная — №10н. Для предупреждения пролежней и гнойничковых заболеваний следует регулярно протирать кожу больного (особенно в местах образования пролежней) камфар­ным спиртом, разбавленным одеколоном. Для профилактики тромбозов больного 3 раза в день поворачивают с бока на бок. Во время этой процедуры больной не должен делать резких движений и на­прягаться. При необходимости для смены белья больного осторожно поворачивают в постели. Для осуществления акта дефекации и моче­испускания женщинам подкладывается судно, мужчинам для мочеис­пускания подают утку.

Важное место в лечении инфаркта миокарда занимают: а) антикоагулянтная терапия: гепарин 15—20 тыс. ЕД подкожно, затем 5— 10 тыс. ЕД каждые 4 ч в течение 3—7 дней с последующей заменой не­прямыми антикоагулянтами — дикумарином, неодикумарином, пелентаном или фенилином; б) фибринолитинеская терапия: стрептокиназа или стрептолеказа с 100—150 тыс. ЕД в 50 мл физиологичес­кого раствора в/в капельно ежедневно до 750 тыс. ЕД в 400 мл физио­логического раствора, капельно; или вводится фибринолизин в сочетании с гепарином; в) антиагрегантная терапия: ацетилсалицило­вая кислота, трентал, которые даются пациентам в минимальных до­зах в зависимости от тяжести состояния. Для контроля свертываемос­ти крови и фибринолиза, предупреждения осложнений медицинская сестра в это время берет у пациента кровь из вены для определения ак­тивного частичного тромбопластинового времени, свертываемости крови, протромбинового времени и протромбинового индекса. Обязательным является ежедневный контроль цвета мочи больного. Если медицинская сестра видит, что моча больного стала красноватой, она немедленно об этом сообщает врачу.

В лечении инфаркта применяются бета-блокаторы, статины, ин­гибиторы АПФ, анаболические стероиды (ретаболил, феноболил, силаболил, неробол), АТФ, рибоксин (2% — 10 мл, таблетки 0,2 г), кокарбоксилаза, витамины С, В, Е в индивидуальных дозах.

Теоретическое занятие №13

Тема: Болезни органов кровообращения и беременность.

Острый миокардит. Кардиомиопатия. Сердечная недостаточность. Атеросклероз. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Цели и задачи: дать представление об этиологии, основных жалобах, основных методах обследования, принципах лечения и профилактики.

Учебные вопросы: