Профилактика бронхиальной астмы.

Определение. Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с повторяющимися эпизодами свис­тящего дыхания, кашля, одышки, тяжести в грудной клетке или при­ступов удушья, обусловленное спазмом гладких мышц бронхов, ги­персекрецией и отеком слизистой оболочки бронхов. Особенность воспаления заключается в практически непрерывном, персистирующем характере течения. Все этиологические факторы риска, приводящие к возникновению астмы, распределяются на 5 групп: 1) неинфекци­онные аллергены (дым, пыльца растений, пыль, пищевые продукты, производственные ирританты, лекарственные вещества, домашний пылевой клещ, насекомые, шерсть животных); 2) инфекционные ал­лергены (вирусы, бактерии, грибы, паразиты, простейшие); 3) профес­сиональные вредности; 4) физические факторы (физическое усилие, холодный воздух) и неблагоприятные метеофакторы; 5) нервно-психические воздействия (стресс). В происхождении астмы большое зна­чение имеет наследственная предрасположенность, когда изменения в организме, приводящие к гиперреактивности бронхов, передаются по наследству.

В мире от бронхиальной астмы страдает около 100 млн человек, что составляет 5% от числа жителей планеты. Однако данные о распрос­траненности астмы колеблются в широких пределах, что зависит от климатогеографической зоны, загрязнения воздуха, питания, наслед­ственной предрасположенности, курения, уровня потребления ле­карств, психических стрессов, миграции населения, методов исследо­вания, определения и трактовки астмы.

Воспалительный процесс формирует четыре механизма обструкции бронхов. Это: острый бронхоспазм; подострый отек слизистой; хро­ническое образование слизистых пробок; утолщение бронхиальной стенки. Под влиянием стимула(аллерген, физическое усилие, нервно-психическое воздействие, аспирин) у больных возникает спазм и отек дыхательных путей, в них вырабатывается в повышенном количестве слизь, они становятся гиперчувствительными к раздражителю. В даль­нейшем этот стимул приобретает роль триггера(провокатора) присту­па. Возникающая при этом обструкция бронхов обратима как спон­танно, так и под влиянием лечения. Если проводится адекватное лечение, воспаление может уменьшаться на длительное время, а час­тота возникновения симптомов болезни стать минимальной.

Клиника. Зависит от: формы заболевания(аллергическая — атопическая, неаллергическая — идиосинкразическая, нервно-психическая, аспириновая, физического усилия), течения(легкое интермиттирующее (эпизодическое), легкое персистирующее, среднетяжелое, тяже­лое), фазы болезни(обострение, затухающее обострение, ремиссия), осложнение(эмфизема, легочная недостаточность, ателектаз, пневмо­торакс, дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточ­ность).

Для бронхиальной астмы характерны: 1) повторяющиеся эпизоды хрипов в грудной клетке (свистящее дыхание) без какой-либо зави­симости; 2) мучительный кашель или хрипы в легких ночью или ран­ним утром, мешающие спать; 3) кашель и хрипы в легких, возникающие при физической нагрузке или после нее, в том числе ночью; 4) кашель, хрипы в легких или чувство тяжести в грудной клетке в любое
время суток или которое продолжается более 10 дней; 6) бронхорасширяющие препараты вызывают облегчение дыхания, улучшают общее состояние пациента.

Под влиянием триггера (провокатора) возникает приступ бронхи­альной астмы, который может проявляться только редкими невыра­женными кратковременными эпизодами свистящего дыхания, толь­ко кашля, особенно в ночное время, мешающего спать, только чувством стеснения в груди или удушьем. Эти признаки могут быть изолированными или сочетаться. Приступ удушья характеризуется вы­нужденным положением тела — сидя с наклоном вперед и опорой руками на находящиеся впереди предметы, дистанционными свистя­щими хрипами, цианозом, повышенным потоотделением; учащенным дыханием, малопродуктивным кашлем, метеоризмом.

Каждый приступ астмы протекает в определенной последователь­ности и имеет три периода: 1) предвестников (зуд в носу, чихание, выделение из носа прозрачной водянистой слизи и др.); 2) разгара (приступ кашля с трудно отделяемой мокротой, свистящее дыхание или заложенность в груди, удушье или их сочетание), 3) обратного развития. Приступ может проявляться по-разному. От редких, невы­раженных кратковременных эпизодов свистящего дыхания, хрипов в легких, кашля или чувства стеснения в груди до постоянно повторя­ющихся, трудно поддающихся лечению приступов удушья.

При длительном течении астмы с частыми обострениями (присту­пами удушья) развивается эмфизема легких с легочно-сердечной не­достаточностью (хроническое легочное сердце).

Астматический статус. Это синдром острой дыхательной недоста­точности, развившийся у больных бронхиальной астмой вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии эуфиллином и симпатомиметикам, включая селективные бета-2-агонисты (беротек, сальбутамол). Частыми причинами возникновения астматическо­го статуса является избыточное потребление снотворных, успокаива­ющих средств, прием препаратов, вызывающих аллергическую реакцию со стороны бронхов (салицилаты, анальгин, антибиотики и др.), избыточный прием ингаляционных бронхолитиков (более 6 раз в сутки). Все это необходимо учитывать медицинской сестре при уходе за пациентами с бронхиальной астмой.

При астматическом статусе в ответ на введение спазмолитическо­го средства или ингаляцию симпатомиметика вместо улучшения уду­шье нарастает, появляются боли в сердце, сердцебиение, повышает­ся АД. Это обусловлено кардиотоксическим действием препаратов и соответствует I стадии астматического статуса. При прогрессировании процесса состояние продолжает ухудшаться. Дыхание становится ча­стым, поверхностным, в легких количество сухих хрипов уменьшает­ся вплоть до их исчезновения («немое легкое»), что свидетельствует о II стадии астматического статуса. Если лечение проводится неадекват­но, то больной теряет сознание и впадает в кому. Наступает III ста­дия астматического статуса.

Доврачебная помощь при приступе удушья

· У больного бронхиальной астмой внезапно развился приступ острой нехватки воздуха. Пациент сидит, опершись руками на спинку стула, дыхание свистящее, «дистанционные» сухие хри­пы, кашель с трудно отделяемой мокротой серого цвета.

· Грудная клетка вздута, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, ЧДД 24 в минуту, АД 110/85 мм рт. ст., пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Тактика акушерки при приступе удушья

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифициро­ванной медицинской помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха	Психоэмоциональная раз­грузка, уменьшить гипоксию
Усадить с упором на руки	Уменьшить гипоксию
Контроль АД, ЧДД, пульса	Контроль состояния
Дать 30—40%-ный увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию
Дать беротек (сальбутамол, беродуал, вентолин), 1—2 вдоха дозированного аэрозоля	Для снятия спазма бронхов
Дать горячее питье, сделать горячие ножные и ручные ванны	Уменьшить бронхоспазм

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

— систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м п/к введения препаратов, жгут, мешок Амбу;

— беротек, сальбутамол, вентолин, алупент и др. в дозированном аэрозоле, преднизолон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно, эуфиллин 2,4%-ный раствор 10 мл (амп.), коргликон 0,06%-ный раствор 1 мл (амп.), кислород.

Во всех случаях при отсутствии эффекта от проводимой бронходилатируюшей терапии приступа бронхиальной астмы, ухудшении состояния больного, медицинская сестра должна вызвать врача. До прихода врача следует запретить больному пользоваться карманным ингалятором, предложить ему горячее щелочное питье, придать удоб­ное положение с упором на руки, дать увлажненный кислород. Боль­ной в это время находится в возбужденном состоянии, поэтому его нужно успокоить, внушить ему уверенность в благоприятный исход приступа. При отсутствии эффекта необходимо обеспечить перевод больного для лечения в палату интенсивной терапии (реанимации). В отделении больному проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), лаваж бронхиального дерева с активной многочасовой сана­цией бронхов через интубационную трубу или трахеостому. При про­ведении ИВЛ медицинская сестра отсасывает мокроту из дыхатель­ных путей электроотсосом через каждые 30—40 мин и орошает их при этом щелочным раствором. Отсасывается мокрота в течение 15 с, по­вторная аспирация допускается через 3—5 мин.

Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сес­тринские вмешательства при бронхиальной астме должны быть на­правлены на все звенья патогенеза болезни и проводиться с учетом стадии и фазы воспалительных изменений в слизистой бронхов, симптомов заболевания, нарушения функции внешнего дыхания, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с це­лью их предупреждения.

Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных вра­чом режима двигательной активности и режима питания; индивиду­альной плевательницей, своевременную ее дезинфекцию; выполнение мероприятий по личной гигиене пациентов (уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях); проведение контроля за передачами продуктов пациен­ту родственниками; оказание доврачебной помощи при приступе удушья; четкое выполнение назначений врача (уточняет аллергологический анамнез и своевременно выявляет симптомы побочных эффек­тов лекарственных препаратов); проведение контроля АД, ЧДД, пуль­са. Также она проводит: беседы о значении систематического приема противовоспалительных (профилактических) средств; о значении кон­троля симптомов астмы пикфлоуметром; обучение больных правилам приема медикаментов, пользования пикфлоуметром, ингалятором, небулайзером, спейсером.

Вне приступа режим назначается свободный, диета №15. Обяза­тельно проводится немедикаментзное лечение. Оно включает: 1) гипоаллергизирующую диету (увеличивается до 2 л в сутки количество потребляемой жидкости, исключаются рыба, молоко, цитрусовые, яйца, мясо птицы, шоколад, кофе); 2) санацию ЛОР-органов; 3) кон­троль над триггерами; 4) дыхательную гимнастику; 5) психотерапию; 6) ЛФК; 7) физиотерапию.

Фармакотерапия проводится по назначению врача. Для лечения астмы применяют два вида лекарств. Первый вид — это препараты для экстренного оказания помощи. Они назначаются лечащим врачом больным с интермиттирующим и легким течением болезни без добав­ления других препаратов. Это могут быть: 1) ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, беротек, беродуал и др.), 2) антихолинергические средства (ипратропия бромид, атровент и др.). Назначаются только в случаях непереносимости бета-2-агонистов или наличии побочных эффектов при их применении; 3) теофиллины короткого действия (эуфиллин и другие препараты). Назначаются только в случаях непереносимости бета-2-агонистов и антихолиергических препаратов или наличии побочных эффектов при их применении; 4) кортикостероиды как системные (преднизолон, дексаметазон в таблетках), так и ингаляционные (бекотид, фликсотид и др. в ингаляциях). Они не оказывают прямого бронхорасширяющего действия, но улучшают эффективность бета-2-агонистов и блокиру­ют позднюю астматическую реакцию после воздействия стимула (триггера).

Для снятия приступа любой тяжести лучше использовать бета-2-агонисты короткого действия. Если их нет, можно дать горячее ще­лочное питье, поставить горчичные ножные ванны, горчичники на грудную клетку или по назначению врача ввести 0,3 мл 0,1%-ного ра­створа адреналина под кожу.

К бронхолитическим препаратам пролонгированного (продленно­го) действия относятся ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия — сальметерол и серевент в дозированном аэрозоле, а также оральные теофиллины длительного действия — теодур, теотард, теобилонг, теопэк в таблетках. Все они применяются для усиления бронходилатирующей терапии только при ночных приступах астмы. Их действие начинается спустя длительное время (2—3 ч) после приема и продолжается 12 и более часов. Поэтому принимаются они обычно вечером. Для экстренной помощи их принимать нельзя.

Для снятия приступа не рекомендуются: ацетилцистеин (усилива­ет кашель), антигистаминные препараты (могут способствовать развитию астматического статуса), сульфат магния и физиотерапевтичес­кие процедуры на грудную клетку.

Второй видлекарственных препаратов в настоящее время составляет основу лечения бронхиальной астмы. Это противовоспалитель­ные профилактические средства длительного действия, позволяющие контролировать болезнь. Сами они не снимают приступ, но в сочета­нии с препаратами первого вида помогают легко снимать приступы астмы и предупреждать их появление. Лекарственные средства второго вида обязательно принимаются также в случае, если больной получа­ет средства экстренной помощи чаще 3—4 раз в неделю.

К препаратам второго вида относятся нестероидные противовос­палительные средства несистемного действия: а) интал (кромогликат натрия) в капсулах для ингаляций и дозированном аэрозоле; б) ин­тал плюс — в ингаляциях; в) недокромил-натрий (тайлед) в ингаля­циях; г) дитек (интал + фенотерол) в ингаляциях. Интал и тайлед, а также ингаляционные кортикостероиды пролонгированного действия (беклометазон, фликсотид др.) являются базисными противовоспалительными препаратами для лечения интермиттирующей, легкой и среднетяжелой астмы. К противовоспалительным препаратам также относятся системные кортикостероиды (преднизолон, бетаметазон). Обычно они назначаются для лечения тяжелой астмы. Длительный их прием вызывает следующие осложнения: артериальная гипертензия, остеопороз, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, диабет, катаракта, ожирение, истончение кожи, мышечная слабость, что должна учитывать медицинская сестра как потенциаль­ные проблемы пациентов.

В лечении бронхиальной астмы применяются дыхательная гимна­стика, массаж грудной клетки, индуктотермия, иглорефлексотерапия, психотерапия.

При бронхиальной астме противопоказаныседативные средства (нейролептики, транквилизаторы), антигистаминные, успокаивающие и снотворные препараты.

Обучение больных. Больному надо дать рекомендации по режиму, диете, методам и способам приема бронхолитических лекарственных средств. В домашней аптечке у больного должны быть все необходи­мые препараты для постоянного контроля астмы. Пациент должен знать признаки ухудшения течения астмы и что он должен делать при этом, какие принимать лекарственные препараты, в каких дозах, в каких случаях и куда обращаться за медицинской помощью. Меди­цинская сестра показывает пациентам приемы пользования ингаля­тором, спенсером, небулайзером, пикфлоуметром.

Правила пользования пикфлоуметром предусматривают:

1. Убедиться в том, что стрелка находится в нижней части.

2. Взять пикфлоуметр за ручку таким образом, чтобы пальцы не закрывали шкалу, желобок, отверстие на конце и щели по обе­им сторонам загубника.

3. При возможности встать. Сделать глубокий вдох и, держа пик­флоуметр горизонтально, обхватить загубник губами, затем сде­лать максимально быстрый и резкий выдох.

4. Зафиксировать значение на шкале, на которое указывает инди­катор.

5. Вернуть индикатор на исходную позицию и повторить проце­дуру еще два раза. Отметить в дневнике максимальное из трех значений. Дневник содержит пустые колонки для даты и трех значений максимального пикового потока за каждый день.

6. Пикфлоуметр содержит отметки зон, необходимые врачу для определения этапа лечебной программы. Отметки зон должен устанавливать врач в соответствии с лучшими показателями пикового потока. Отметка зон значений пикового потока про­водится разноцветными пластиковыми стрелочками, которые помещаются в желобок напротив шкалы. Красная, желтая и зеленая зоны обозначают размещение стрелочек соответствую­щих цветов напротив значения, принятого по системе NAEP.

Зеленая зонаобозначает, что симптомы астмы отсутствуют или минимальны. Астма под контролем.

Желтая зона. Отмечаются легкие симптомы астмы. Необходим врачебный контроль.

Красная зонаобозначает тревогу. Отмечаются симптомы астмы в
покое. Пациенту следует незамедлительно сделать два вдоха беротека,
или другого препарата короткого действия и обратиться за скорой
медицинской помощью.

Использование пикфлоуметра для мониторирования бронхиальной астмы обязательно должно проводиться под контролем врача.

Профилактика. Первичная: двигательная активность, рациональное питание, формирование навыков здорового образа жизни, исключе­ние вредных привычек. Вторичная: проведение мероприятий, направ­ленных на предупреждение прогрессирования астмы. При аллергичес­кой астме важно установить аллергены и устранить контакт с ними, а также регулярно принимать с профилактической целью интал (тай­лед) в минимальных дозах по назначению врача. Перед контактом с триггером необходимо принять бета-2-агонист (например, принять беротек перед физической нагрузкой). В необходимых случаях реко­мендуется изъятие домашних животных (кошек, собак), домашних цветов, пищевых продуктов, исключается прием

Теоретическое занятие № 7

Тема: Болезни органов дыхания и беременность. Абсцесс легких(АЛ). Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ). Эмфизема легких. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Цели и задачи: дать представление об основных жалобах, об основных клинических синдромах, основных методах обследования, принципах лечения и профилактики.

Учебные вопросы:

Определение АЛ.

Этиология АЛ