Анестезия при операциях на органах груди
Торакальная хирургия включает в себя различные по характеру оперативные вмешательства на легких, сердце, кровеносных сосудах, органах средостениях. Показаниями к операциям на легких являются специфические (туберкулез, эхинококк) и неспецифические (абсцесс, гангрена, бронхоэктазы) воспалительные процессы, доброкачественные и злокачественные новообразования. Операции на сердце выполняют в связи с врожденными и приобретенными пороками сердца, ишемической болезнью сердца, заболеваниями перикарда, септическим эндокардитом. Сложными в плане анестезиологического обеспечения являются операции на аорте. Хирургическому лечению подлежат также опухоли вилочковой железы, загрудинный зоб, кисты и тератомы средостения. Современные высокоспециализированные технологии позволяют сегодня выполнять пересадку сердца и легких. В последнее время широкое распространение получают торакоскопические оперативные вмешательства. Особый раздел торакальной хирургии составляет огнестрельная и механическая травма груди.
Внутригрудные операции связаны с неизбежным вскрытием одной или обеих плевральных полостей. При этом возникают нарушения дыхания и кровообращения, обусловленные повреждением дыхательной мускулатуры, обструкцией дыхательных путей слизью, кровью, а в некоторых ситуациях и гноем, коллапсом легкого, парадоксальным дыханием, флотацией средостения, кровопотерей, синдромом малого сердечного выброса, раздражением обширных рефлексогенных зон, шокогенными реакциями на травму сердца и легких.
Открытый пневмоторакс является основным звеном развития нарушений газообмена в легких. Он приводит к так называемому парадоксальному дыханию, сущность которого заключается в следующем. Во время вдоха атмосферный воздух через дефект грудной стенки проходит в плевральную полость, при этом легкое неповрежденной стороны еще более поджимается, и воздух из него «выдавливается» в противоположное легкое. Во время выдоха часть выдыхаемого воздуха поступает в легкое на стороне пневмоторакса, что приводит к его частичному раздуванию. Таким образом, при парадоксальном дыхании значительная часть воздуха перемещается из одного легкого в другое, создавая условия для вентиляции смешанным (атмосферным и выдыхаемым) воздухом.
Расстройства дыхания при открытом пневмотораксе усугубляет и флотирование средостения, которое на вдохе смещается в здоровую сторону, а на выдохе – в сторону пневмоторакса. Такое смещение уменьшает дыхательный объем неповрежденного легкого и создает неблагоприятные условия для кровообращения.
В спавшемся на стороне пневмоторакса легком возникают частично или полностью невентилируемые участки при их относительно хорошей перфузии. Кровь, прошедшая мимо газообменных мембран, остается неартериализированной. Такие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений называют шунтированием венозной крови в артериальное русло (шунт). При фракции истинного шунта, превышающей 30%, происходит критическое снижение напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2), которое не поддается коррекции вентиляцией чистым кислородом.
Рассматриваемые изменения в связи с пневмотораксом возникают лишь в условиях самостоятельного дыхания. ИВЛ нивелирует эти нарушения. Однако и во время ИВЛ может проявиться отрицательное влияние ряда факторов на газообмен в легких, в частности, положение больного на здоровом боку с подложенным валиком, сдавление хирургом легкого на стороне вмешательства, однолегочная вентиляция.
При торакальных операциях возникают системные и внутрилегочные нарушения кровообращения. Они могут быть обусловлены механическим травмированием сердца и крупных сосудов (сдавление, смещение, перегибы), рефлекторными реакциями, некомпенсированной кровопотерей. После операции расстройства гемодинамики могут быть также результатом обильной транссудации и экссудации в плевральную полость.
Предоперационная подготовка. У многих больных, оперируемых на органах груди, ограничены функциональные резервы и в той или иной степени проявляются недостаточность дыхания и кровообращения. Этим определяется необходимость тщательной, всесторонней оценки их предоперационного состояния. При торакальных операциях всегда существует высокий риск легочных осложнений и развития сердечной недостаточности. Скрупулезная предоперационная подготовка способствует уменьшению их частоты.
Нарушения функции легких проявляется многими симптомами, раньше других возникает одышка. Она является следствием инфильтративного процесса, фиброза легких, скопления мокроты в дыхательных путях, отека слизистой оболочки. При хроническом бронхите, бронхиальной астме одышка сопровождается хрипами в легких. Возникновение одышки при физической нагрузке свидетельствует о недостаточности кровообращения.
Важное диагностическое значение имеет кашель, его характер. Сухой кашель возникает при раздражении опухолевым или инфильтративным процессом верхних дыхательных путей. Кашель с обильной мокротой может указывать на деструкцию легочной ткани. Полезную информацию можно получить при бактериологическом исследовании мокроты.
Кровохарканье возникает при онкологических заболеваниях, абсцессе, туберкулезе легких, бронхоэктазах. Обильное отделение крови является показанием для раздельной интубации бронхов с целью предотвращения попадания патологического содержимого в интактное легкое.
Боль в груди, усиливающаяся при вдохе, выпот в плевральную полость свидетельствуют о поражении плевры. Охриплость голоса (сдавление n. reccurens), симптом Горнера (сдавление симпатического ствола), высокое стояние купола диафрагмы (сдавление диафрагмального нерва), синдром верхней полой вены указывают на патологический процесс в средостении.
Основным проявлением поражения сердца является недостаточность кровообращения. Она проявляется низким сердечным выбросом, застоем крови в венах малого и большого круга кровообращения. Это проявляется высокой артериовенозной разницей по кислороду и, соответственно, низким напряжением кислорода в венозной крови. Артериовенозная разница может быть нормальной в покое при компенсированной сердечной недостаточности. Компенсаторные механизмы при поражении сердца включают гипертрофию желудочков (увеличение конечно-диастолического объема желудочка) и повышение симпатического тонуса (гиперкатехоламинемия).
Каждый больной, готовящийся к торакальной операции, должен быть тщательно обследован. Наряду с общеклиническими анализами крови и мочи необходимо определить содержание глюкозы, электролитов, мочевины и креатинина, билирубина, печеночных ферментов в сыворотке крови. Подлежит исследованию газовый состав артериальной крови и система гемостаза. Всем без исключения больным выполняют ЭКГ. При подозрении на нарушение дыхательной функции легких исследуют функцию внешнего дыхания. Показатели данного исследования используют не только для оценки степени функциональных нарушений, но и для прогнозирования способности больного перенести операции по удалению легкого. Рестриктивный компонент патологии легких определяют по снижению показателя форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), обструктивный компонент – по уменьшению форсированного выдоха за 1 с (ОФВыд1), снижению скорости пикового потока на выдохе (ВыдПпик). Прогноз результатов пульмонэктомии считают плохим, если ОФВыд1 менее 2 л; МВЛ, ОФВыд1/ФЖЕЛ составляют менее 50% от нормальных величин, РаСО2 более 45 мм рт.ст, потребление кислорода менее 10 мл/кг/мин. При показателях внешнего дыхания больного хуже любого из вышеуказанных, проводят раздельное исследование функции каждого легкого. Если предполагается, что ОФВыд1 составит после операции более 800 мл, больной считается операбельным. Осложнения любой легочной операции следует ожидать при ВыдПпик менее 70% и ОФВыд1/ФЖЕЛ менее 60% от должных значений.
При онкологических заболеваниях необходимо выявить локализацию и распространенность опухоли, а также метастатические очаги. Для этого проводят рентгенографию, а при необходимости компьютерную томографию. Смещение трахеи и бронхов может затруднить проведение эндотрахеальной трубки.
Больным, готовящимся к операции на сердце, дополнительно выполняют эндоваскулярное исследование сердца и эхокардиографию, при этом может быть получена следующая информация: степень стенозирования/недостаточности клапанов сердца, степень дисфункции желудочков, степень проходимости коронарных артерий, минутный объем кровообращения, эффективность вентрикулярного сокращения (фракция выброса, N= для правого желудочка > 65%, левого - >50%), нарушение вентиляционно-перфузионного отношения (по различия напряжения кислорода крови притекающей и оттекающей из легких), наличие выпота в перикарде.
Предварительная предоперационная подготовка обычно сводится к симптоматической и общеукрепляющей терапии. Очень важно убедить больных прекратить курение. При хронических обструктивных заболеваниях легких эффективны бронходилататоры (селективные b2-адреномиметики: изоэтарин, 1% раствор 0,3 мл; салбутанол 5% раствор 0,1 мл - через небулайзер). Обострение воспалительного процесса, гнойная интоксикация являются показаниями для проведения курса антибиотикотерапии. Необходимо перед операцией уменьшить избыточную бронхиальную секрецию и нормализовать дренирование мокроты. Эта задача решается в трех направлениях: а) улучшение реологических свойств мокроты, б) повышение функциональной способности реснитчатого эпителия бронхов и в) облегчение механического удаления мокроты. Решение первых двух задач достигают путем применения паро-кислородных и аэрозольных ингаляций, трахеальных инстилляций и инфузионной гидратации. Стимуляция движения мокроты происходит при лечебной перкуссии грудной клетки, вибрационном и вакуумном массаже. Весьма эффективным методом удаления мокроты является постуральный дренаж, особенно если его сочетать с лечебным массажем грудной клетки. Отсутствие эффекта от вышеизложенных мер служит показанием к лечебной фибробронхоскопии и бронхоальвеолярному лаважу.
Медикаментозная подготовка больных с заболеваниями сердца носит поддерживающий характер. Так, при мерцательной аритмии с высокой частотой сердечных сокращений, характерной для митрального стеноза, применяют сердечные гликозиды (дигоксин: начальная доза – 15 мкг/кг, через 6 ч – 5 мкг/кг, поддерживающая доза – 5 мкг/кг каждые 12 ч). Для нормализации ЧСС при среднетяжелом митральном стенозе используют b-блокаторы в небольших дозах (пропранолол, 20-40 мг внутрь через 6-8 ч). При лечении митральной недостаточности применяют дигоксин, вазодилататоры и мочегонные препараты. Эффективны и ингибиторы АПФ. Уменьшение общего периферического сопротивления сосудов приводит к увеличению разовой производительности сердца и уменьшению объема регургитации левого желудочка.
Пульмонэктомия является наиболее сложной из всех операций на легких. Непосредственную медикаментозную подготовку осуществляют по обычной методике. При тяжелой дыхательной недостаточности дозу седативных препаратов снижают. Обеспечивают мониторинг ЭКГ, ЧСС, АД, сатурации артериальной крови кислородом. У больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, а также в случае однолегочной вентиляции и предполагаемого массивного кровотечения показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. При легочной гипертензии, дисфункции левого желудочка рекомендуется контролировать центральную гемодинамику с помощью катетера Свана-Ганца.
Анестезию начинают с предварительной легочной оксигенации. Для индукции анестезии применяют различные комбинации лекарственных средств. Нередко используют бензодиазепины (диазепим, 0,15 мг/кг или мидозалам, 0,03 мг/кг), наркотические анальгетики (фентанил, 5-7 мкг/кг) и барбитураты (тиопентал натрия, 3-5 мг/кг). Они приводят к быстрому и спокойному наступлению наркоза. На кафедре торакальной хирургии ВМедА разработана и длительное время с успехом применяется схема введения в анестезию, которая предусматривает одновременное (в одном шприце) введение кетамина (1,5-2,0 мг/кг), фентанила (5-7 ммкг/кг) и ардуана (0,04-0,06 мг/кг).
При прогнозировании трудной интубации трахеи предпочтительнее применять мышечные релаксанты деполяризующего действия (листенон, 1,0-1,5 мг/кг). После введения в анестезию больному придают определенное положение. Резекцию легкого выполняют чаще в положении больного на боку.
Поддержание анестезии осуществляют комплексом средств, поскольку операция на легком весьма травматична. Наиболее рационально сочетание общей анестезии и эпидуральной блокады (уровень Th4 – Th7). Регионарная блокада обеспечивает надежную защиту от ноцицептивной импульсации из зоны операции, а заранее установленный эпидуральный катетер в последующем используют для послеоперационного обезболивания. С этой же целью применяют субплевральную блокаду межреберных нервов местными анестетиками. Общую анестезию часто обеспечивают комбинацией средств для атаралгезии и закиси азота. Однако некоторые авторы не рекомендуют при пульмонэктомии использовать закись азота, ссылаясь на ее негативные эффекты: значительное снижение фракционной концентрации кислорода в дыхательной смеси, подавление гипоксической легочной вазоконстрикции, провоцирование развития легочной гипертензии. Вместо закиси азота наркотический компонент анестезии можно поддерживать кетамином. Эффективным методом анестезии является комбинированное применение мощных галогенированных ингаляционных анестетиков (фторотан, изофлюран, энфлюран) и наркотических анальгетиков (фентанил, ремифентанил). Галогенированные ингаляционные анестетики обладают мощным аналгетическим и бронходилатирующим эффектами, подавляют секрецию слизистой трахеи и бронхов, тормозят рефлексы с дыхательных путей. Кроме того, они позволяют быстро и легко управлять глубиной анестезии и, что очень существенно, в отличие от наркотических анальгетиков не оказывают выраженного влияния на гипоксическую легочную вазоконстрикцию. Вместе с тем, галогенированные анестетики обладают выраженным кардиодепрессивным действием, что при кровопотере и гиповолемии может привести к тяжелым нарушениям кровообращения. Общую анестезию поддерживают на III1-III2 уровнях.
Следует строго контролировать объем и темп кровопотери. Для ее восполнения используют кристаллоидные, коллоидные плазмозаменители и компоненты крови (эритромасса, свезезамороженная плазма). Кровь и ее эритросодержащие компоненты переливают при кровопотере объемом более 20% ОЦК и снижении гемоглобина ниже 80 г/л. Объем инфузионно-трансфузионной терапии должен строго соответствовать потерям жидкости и крови. Избыточное введение жидкости создает перегрузку малого круга кровообращения, что при однолегочной вентиляции опасно увеличением внутрилегочного шунта и развитием отека легкого.
При резекции легкого важной задачей является поддержание на оптимальном уровне газообмена и кровообращения. ИВЛ нужно проводить в режиме нормовентиляции. Обязательным является периодическое отсасывание мокроты из трахеи и бронхов. Накопление ее легко распознать по появлению хрипов, которые проводятся в дыхательные шланги аппарата. Однако контрольное отсасывание нужно производить и при отсутствии хрипов.
У больных с обильной мокротой слизистого или гнойного характера всегда имеется опасность распространения ее по дыхательным путям во время манипуляции хирурга на легком. При этом создается реальная угроза, с одной стороны, обтурации бронхов, с другой, - диссеминации процесса и поражения здоровых участков легкого. Для предупреждения отмеченных осложнений предложено несколько способов защиты – интубация одного главного бронха и однолегочная вентиляция, раздельная интубация бронхов двухпросветной трубкой. Ранее применяемые для этой цели бронхообтураторы в настоящее время используют редко.
Чаще применяют двухпросветную трубку. Существуют лево- (типа Карленса) и право- (типа Уайта) сторонняя трубки. При правильной установке двухпросветная трубка надежно изолирует здоровое легкое от пораженного. Пережатие одного из каналов трубки позволяет вентилировать только одно легкое, что создает на отдельных этапах операции оптимальные условия для работы хирурга. В то же время можно производить санацию бронхов невентилируемого легкого. Установка двухпросветной трубки представляет определенные сложности. Трубку вводят в ротоглотку таким образом, чтобы ее продвинутый дистальный конец был направлен кверху. Сразу после введения в гортань трубку поворачивают на 90о в сторону интубируемого бронха. Далее трубку продвигают по появления сопротивления. Глубина введения трубки от зубов составляет в среднем 29 см. Бронхиальную манжетку раздувают до тех пор, пока при спущенной трахеальной манжетке и вдувании не прекратиться сброс воздуха. Правильность положения трубки проверяют по следующим критериям. Дыхание должно прослушиваться равномерно над обоими легкими. Перекрытие одного из каналов трубки должно приводит к прекращению вентиляции соответствующего легкого. Фибробронхоскопия - наиболее надежный способ проверки правиль6ности стояния трубки. Высокое давление на вдохе и низкий объем выдоха свидетельствуют о неправильном положении трубки (рис.13.1).
Однолегочную вентиляцию можно проводить через однопросветную эндобронхиальную трубку (для правого бронха - типа Гордона, для левого – типа Макинтоша-Литердела, рис.13.2). При левосторонней пневмонэктомии может быть пригодна стандартная эндотрахеальная трубка, которая при «слепом» продвижении проходит, как правило, в правый бронх. При этом остается определенный риск блокады правого верхнедолевого бронха. В левый главный бронх провести трубку труднее. Трубку типа Макинтоша-Литердела продвигают выпуклой кривизной книзу. После прохождения гортани ее поворачивают на 90о в сторону левого бронха. Правильность положения трубки контролируют по аускультативной картине. Рекомендуется контролировать положение трубки с помощью фибробронхоскопа. При повороте больного на операционном столе следует повторно контролировать правильность положения трубки. При наличии показаний к продленной ИВЛ двухпросветную трубку в конце операции меняют на обычную эндотрахеальную.
Несмотря на блокаду пораженных отделов бронхиального дерева, необходимо внимательно контролировать состояние дыхательных путей и периодически отсасывать мокроту, так как изоляция может оказаться несостоятельной вследствие разрыва бронхиальной или трахеальной манжетки, смещения трубки. Кровь из дыхательных путей удалить легче, если перед отсасыванием в трубку ввести 5 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Если не удалось полностью предупредить попадание мокроты или крови в бронхи, помимо отсасывания, целесообразно в конце операции выполнить санационную бронхоскопию.
Рис. 13.1. Двухпросветная эндотрахеальная трубка: А - Уайта, Б - Карленса
Рис. 13.2. Эндобронхиальные трубки для однолегочной ИВЛ: А - трубка Гордона-Грина, Б - трубка Макинтоша-Литердела
Однолегочная ИВЛ потенциально опасна развитием нарушения газообмена в легких вследствие высокого артериовенозного шунтирования, которое в данной ситуации может достигнуть 30% и более. С целью предупреждения тяжелой гипоксемии следует стремиться к максимальному уменьшению продолжительности однолегочной вентиляции и проводить ее чистым кислородом. При превышении пикового давления в дыхательных путях 35 см вод. ст. необходимо уменьшить дыхательный объем и увеличить частоту вентиляции. Если вышеуказанные меры не привели к нормализации газообмена следует создать постоянно положительное давление (5-10 см вод. ст.) в спавшемся легком и прибегнуть к периодическому раздуванию его кислородом. В случае неэффективности предпринятых мер, следует создать постоянный поток кислорода в коллабированное легкое, а ИВЛ проводит с ПДКВ (5-10 см вод. ст.). При неподдающейся коррекции выраженной гипоксемии необходимо просить хирургов наложить зажим на легочную артерию удаляемого легкого либо немедленно расправить его.
Перед закрытием грудной клетки контролируют герметичность наложения швов на главном бронхе. Плевральную полость заливают физиологическим раствором и проводят ИВЛ в объеме, создающем повышенное давление в дыхательных путях (до 40 см вод. ст.). Кратковременное увеличение пикового давления способствует полному расправлению оставшегося легкого. После удаления легкого плевральная полость заполняется транссудатом с кровью, в последующем они являются основой для развития фиброза. Дренаж плевральной полости повышает риск инфицирования, поэтому его устанавливают по показаниям, в случае риска просачивания воздуха через культю бронха или чрезмерного кровотечения. Уровень жидкости в плевральной полости периодически контролирует. При слишком быстром накоплении ее создаются предпосылки для смещения средостения, что приводит к сдавлению оставшегося легкого и гипоксемии, а также к нарушению притока крови и синдрому малого сердечного выброса. Избыток транссудата в плевральной полости удаляют пункционным путем. Следует иметь в виду, что и слишком медленное накопление жидкости может привести к смещению средостения в обратном направлении.
В послеоперационном периоде очень важно не допустить прогрессирования гипоксемии и недостаточности кровообращения. Причинами гипоксемии могут быть ослабление дыхания вследствие выраженного болевого синдрома, скопление мокроты в дыхательных путях, образование ателектазов. Всем больных необходимо обеспечить хорошее обезболивание. Наиболее эффективная аналгезия достигается продленной эпидуральнной или субплевральной блокадой. Субплевральную блокаду выполняют с помощью набора для эпидуральной анестезии, ориентируясь на уровень послеоперационной раны. Определяют линию, проходящую через углы ребер (5-7 см от остистых отростков позвонков). Выбирают точку, после анестезии кожи и подкожной клетчатки продвигают иглу для эпидуральной анестезии постепенно вперед до контакта с ребром. Далее иглу направляют к верхнему краю ребра, а затем за него на 2-4 мм до ощущения легкого провала. Продвижению иглы должно предшествовать введение анестетика. Если не удается прощупать верхний край ребра, следует ориентироваться на тест утраты сопротивления. Через просвет иглы вводят тонкий катетер (Æ 0,8 мм). Катетер проводят за острый конец иглы таким образом, чтобы его дистальный конец выходил на 2 см в сторону позвоночника. После удаления иглы, катетер фиксируют к коже полосками лейкопластыря. Послеоперационное обезболивание достигают фракционным введением местного анестетика (20-25 мл 1% раствора лидокаина) каждые 3-4 ч. В случае недостаточной эффективности проводникового обезболивания, его дополняют внутривенным введением анальгетиков. Наркотические средства (морфин, омнопон, промедол) для этой цели использовать опасно из-за центральной депрессии дыхания. Достаточную анальгезию без угнетения дыхания можно достичь с помощью агонистов-антагонистов опиатных рецепторов (бупранал, 0,5-1,0 мкг/кг; буторфанол, 0,03-0,05 мг/кг) или ненаркотических анальгетиков (ксефокам 0,1-0,2 мг/кг; кетеролак 0,15-0,4 мг/кг), которые вводят в сочетании с антигистаминными средствами (димедрол, 0,15-0,3 мг/кг).
Важная роль принадлежит профилактике дыхательной недостаточности, которая должна носить комплексный характер. Сразу после операции больному придают полусидячее положение, для этого головной конец кровати приподнимают на 30о. Производят постоянную ингаляцию кислорода, концентрацию которого желательно поддерживать на уровне 30%. Создают условия для облегчения отхождения мокроты методами респираторной терапии, изложенными выше. Микроателектазы нередко поддаются расправлению с помощью специальных режимов дыхания (принудительной спирометрии, ПДКВ, ВЧинжИВЛ масочным способом). При устойчивых ателектазах проводят лечебную бронхоскопию.
Устраняют постгеморрагическую анемию и нарушения кровообращения. У большинства больных нарушения кровообращения протекают по гипердинамическому режиму, как типовая реакция на стрессовую ситуацию. При увеличенном сердечном выбросе и ОПСС целесообразно использовать вазодилатирующие препараты (нитропруссид натрия, 0,5-6,0 мкг/кг/мин), которые вводят с помощью дозатора лекарственных средств (инфузомата) под постоянным мониторингом показателей гемодинамики. Низкий сердечный выброс может быть обусловлен гиповолемией, низким ОПСС или миокардиальной слабостью. Для гиповолемии характерны тахикардия, гипотония и снижение гематокрита в динамике. Восполнение кровопотери в послеоперационном периоде проводят по общим принципам, достигая умеренной гемодилюции (Ht=30%-35%). Миокардиальная недостаточность проявляется низким сердечным выбросом, высоким ЦВД и олигурией. В этих случаях применяют ареномиметики (дофамин, добутрекс, адреналин, норадреналин). Дофамин в дозе до 10 мкг/кг/мин наряду с мощным инотропным действием расширяет сосуды почек, сердца, мозга, и только в более высокой дозе – приводит к вазоконстрикции и увеличению ОПС. Избирательным b-адреномиметическим эффектом обладает добутамин, в дозе до 10 мкг/кг/мин он приводит к перераспределению кровотока в пользу миокарда и головного мозга. Использование больших доз добутрекса может сопровождается значительной тахикардией, что повышает потребность миокарда в кислороде.
Лобэктомия в анестезиологическом плане представляет меньше проблем, чем резекция легкого. У данной категории больных нарушения дыхания носят менее выраженный характер. Однолегочная вентиляция здесь показана в крайних случаях. При необходимости защиты здорового легкого от секрета или крови, изоляцию его достигают с помощью двухпросветной трубки.
Декортикация легкого и плеврэктомия очень травматичны и связаны с большой кровопотерей. Больные еще до операции могут иметь пневмоторакс. В случае отсутствия дренажа плевральной полости и негерметичности легкого, ИВЛ может перевести открытый пневмоторакс в клапанный (напряженный). Если период времени от индукции анестезии до вскрытия плевральной полости небольшой, ИВЛ можно проводить с большой осторожностью без предварительного дренирования плевральной полости. ИВЛ осуществляют, как правило, через обычную эндотрахеальную трубку. Кровопотерю во время операции можно уменьшить, если применить управляемую гипотонию. С успехом может быть использовано сочетание общей анестезии с эпидуральной блокадой (Th4 – Th7).
Анестезия при операциях на органах средостения. Операции при ограниченных по объему патологических процессах в средостении (загрудинный зоб, киста, тератома, опухоль вилочковой железы без миопатии) не представляют особых проблем для анестезиологического обеспечения. Общая анестезия проводится на основе тех же принципов, что и при других грудных операциях. При больших кистах, опухолях могут быть смещение, размягчение или сдавление трахеи. Такие операции связаны с риском повреждения трахеи. Это нужно заранее предусмотреть и быть готовым к проведению анестезии при варианте операции на трахее.
Анестезия при операциях на трахее проводится в соответствии с общими принципами, принятыми при операциях на легких. Основным отличием является проблема обеспечения адекватного газообмена при нарушении герметичности дыхательных путей. Необходимо учитывать и исходную обструкцию трахеи. Для премедикации не рекомендуют использовать атропин, поскольку он повышает вязкость мокроты. При тяжелой обструкции дыхательных путей интубацию трахеи целесообразно выполнять при спонтанном дыхании. Эндотрахеальную трубку подбирают такого размера, чтобы ее можно было провести за зону обструкции. Для индукции анестезии предпочтительнее использовать галогенированные ингаляционные анестетики. Они позволяют быстро достичь желаемой глубины анестезии и при этом в меньшей степени угнетают дыхание. В случаях тяжелой гипоксемии ИВЛ проводят газовой смесью, содержащей высокую концентрацию кислорода (50% и более). Перед этапом операции, связанным с пересечением трахеи, эндотрахеальную трубку подтягивают выше места обструкции. Сразу после трахеотомии в дистальную часть трахеи вводят стерильную трахеостомическую трубку, через которую продолжают ИВЛ. Во время наложения анастомоза эффективную вентиляцию легких можно обеспечить инжекционной высокочастотной ИВЛ через тонкий катетер, который вводят через эндотрахеальную трубку в дистальный отрезок трахеи. После операции важно быстро восстановить у больного самостоятельное эффективное дыхание и произвести экстубацию.
Анестезия при операциях на пищеводе. Особенности общей анестезии при операциях на пищеводе обусловлены несколькими факторами. Нарушение проходимости пищевода приводит к алиментарному истощению, анемии и гипопротеинемии. В горизонтальном положении больного может происходить затекание застойного содержимого в дыхательные пути. Постоянная аспирация пищи приводит к хроническому бронхиту, фиброзу легких. Отмеченные особенности предрасполагают к усилению эффекта барбитуратов и удлинению действия мышечных релаксантов, а также к увеличению частоты нарушений газообмена. В период подготовки к операции показано проведение парентерального питания.
Для профилактики аспирации перед началом анестезии вводят в пищевод зонд и опорожняют его. Эффективными средствами предупреждения развития синдрома Мендельсона являются антациды (цитрат натрия, 30 мл 0,3 моль/л), блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин, 200 мг). Гранулированные антациды (трисиликат магния) не уменьшают частоту осложнений, а при их аспирации приводят к развитию пневмонии. После вводной анестезии производят интубацию трахеи с соблюдением всех правил профилактики регургитации. Анестезию поддерживают на достаточно глубоком уровне. Этим условиям отвечает сочетанная анестезия, включающая общую и эпидуральную. Удаление опухоли пищевода в средней трети выполняют в два этапа – лапаротомный и торакотомный. Легкое на стороне торакотомии хирурги периодически поджимают, чтобы обеспечить доступ к пищеводу. Поэтому следует производить интубацию двухпросветной трубкой. Если операцию выполняют без торакотомии, это не исключает вероятность повреждения медиастинальной плевры и возникновения пневмоторакса. Иногда повреждение остается незамеченным хирургом, поэтому после операции необходим контроль состояния легких с проведением рентгенографии грудной клетки. Необходимо тщательно следить за темпом и объемом кровопотери, она нередко бывает массивной. Для своевременной коррекции гиповолемии необходимо заранее установить два венозных катетера. После операции сохраняется риск аспирации. Удаление эндотрахеальной трубки следует проводить после полного восстановления сознания.
Массивное легочное кровотечение возникает вследствие деструктивного процесса инфекционно-воспалительного характера (туберкулез, пневмония) и является показанием для операции. Для этих больных основную опасность представляет асфиксия, вызванная обтурацией дыхательных путей кровью. Больные нередко заглатывают большой объем крови, что ведет к переполнению желудка, опасности аспирации и регургитации желудочного содержимого в дыхательные пути. Таких больных в предоперационном периоде до начала анестезии держат в положении на пораженной стороне. Постоянно ингалируют кислород через маску. Устанавливают несколько (2-3) внутривенных катетеров большого диаметра. Интубацию трахеи безопаснее проводить при сохраненном сознании. Возможна интубация без миорелаксантов на фоне самостоятельного дыхания после индукции анестезии гологенированными анестетиками (фторотан, изофлюран) в сочетании или вне сочетания с неингаляционными анестетиками (кетамин, барбитураты, этомидат). ИВЛ начинают после отсасывания крови из дыхательных путей. Такая тактика предупреждает проталкивание крови в мелкие бронхи и возникновение обтурационных ателектазов. В случаях массивного кровотечения, сопровождающегося резкой депрессией кровообращения, рассматриваемая методика не приемлема. При таких обстоятельствах приходится на фоне неглубокой внутривенной общей анестезии быстро вводить миорелаксанты деполяризующего действия, кратковременно вентилировать легкие через маску, интубировать трахею, продолжать ИВЛ, не создавая высокого пикового давления. Только после устранения опасной гипоксии можно приступать к отсасыванию крови из дыхательных путей. У таких больных целесообразно проводить вентиляцию легких высокочастотным инжекционным методом. Применение двухпросветной трубки надежно защищает здоровое легкое от крови и позволяет санировать каждое легкое по отдельности. Наряду с вышеизложенными мерами важно быстро компенсировать кровопотерю.
Ранения легкого. Показаниями для неотложной операции у раненных в грудь являются продолжающееся внутриплевральное кровотечение и прогрессирующая дыхательная недостаточность. Сама торакальная травма и расстройства дыхания при ней сопровождаются гиперкатехоламинемией. Это приводит к временной гипертензии, что маскирует тяжесть состояния пострадавшего. Средства, используемые для премедикации и общей анестезии, тормозят компенсаторные процессы, могут быстро ухудшить состояние раненого. ИВЛ в режиме гипервентиляции, приводящей к гипокапнии, также может привести к значительной депрессии кровообращения.
При повреждении легкого относительно небольшой клапанный пневмоторакс может превратиться в результате ИВЛ в напряженный. Чтобы избежать тяжелой гипоксии, при проникающих ранениях с повреждением легкого без открытого пневмоторакса необходимо до начала ИВЛ дренировать плевральную полость.
При значительном дефекте крупного бронха трудно обеспечить эффективную ИВЛ из-за большого сброса газовой смеси через рану. В таких случаях выходом из положения является вентиляция легких высокочастотным инжекционным методом либо раздельная интубация бронхов с последующей однолегочной вентиляцией.
Нужно помнить и о том, что при ранениях легкого кровь обычно попадает в дыхательные пути, после интубации необходима их тщательная санация. При поступлении в бронхи значительного количества крови, которая создает опасность асфиксии, тактика должна быть такой же, как у больных с массивным легочным кровотечением.
После операций на легких раннее восстановление сознания, мышечного тонуса и кашлевого рефлекса имеют особое значение. Прежде чем экстубировать больного, нужно убедиться в стойком восстановлении самостоятельного дыхания. Чтобы избежать возникновения напряженного пневмоторакса во время ИВЛ, дренажные трубки подключают к подводному клапану.
Анестезия при внеполостных операциях небольшого объема (секторальная резекция молочной железы, удаление доброкачественной опухоли грудной стенки, обработка непроникающей раны, дренирование плевральной полости) проводится по методике тотальной внутривенной анестезии при спонтанном дыхании. Могут быть применены и ингаляционные анестетики (закись азота, фторотан, изофлюран) масочным способом. Большие и травматичные операции на грудной стенке (мастэктомия, резекция ребер, торакопластика) обычно выполняют под комбинированной общей анестезией с интубацией трахеи и ИВЛ. При мастэктомии, торакопластике для уменьшения кровопотерей показана искусственная гипотония. Ее достигают применением венозных дилятаторов (нитропруссид натрия, 0,1-2,0 мкг/кг) либо ганглиолитиков (пентамин, по 0,15-0,20 мг/кг до наступления эффекта). Гипотензивную анестезию проводят только в условиях ИВЛ. После завершения основного этапа операции, выполняемого на фоне гипотонии, АД повышают до исходного у