ЭхоКГ: показания, методика проведения
Именно с помощью УЗИ можно получить визуализацию работающего сердца и сосудов. Основан метод на использовании ультразвука – звуковых колебаний настолько высокой частоты, что они совершенно не фиксируются человеческим ухом. Делая эхокг сердца, можно исследовать в режиме реального времени следующие параметры:
· Работу миокарда.
· Толщину сердечных стенок.
· Размеры полостей сердца и давление в них.
· Состояние всех четырёх камер и сердечных клапанов.
· Скорость кровотока внутри сердца.
Показания к ЭхоКГ сердца
Врачи обязательно направят пациента на прохождение ЭхоКГ сердца, если при обследовании были выявлены следующие симптомы:
· Боли в районе сердца или в грудной клетке.
· Обнаруженные при выслушивании шумы в сердце и нарушения ритма.
· Хроническая ишемия или острый инфаркт миокарда.
· Признаки, указывающие на сердечную недостаточность (отёчность ног или увеличение печени).
Одышка, быстрая утомляемость, нехватка воздуха, частые побледнения кожи, синюшность вокруг ушей, губ, рук или ног.
Никакой особой сложности подготовка к эхокардиографии не вызывает. Необходимо раздеться до пояса и улечься на кушетку на левый бок. Подобная поза способствует сближению левой стороны грудной клетки и верхушки сердца. Это, в свою очередь, дает более качественную картинку сердца с четырехкамерной позиции.
Далее гелем мажется район грудной клетки, куда крепятся датчики. Их различные позиции позволяют наглядно видеть все отделы сердца и осуществить измерения с фиксацией показателей работы и размеров. Датчики, подключаемые к эхокардиографу, не причиняют боли или дискомфорта. Ультразвуковые колебания от датчиков передаются в человеческое тело. Акустические волны двигаются в тканях и видоизменяются, а затем возвращаются к датчику. Здесь происходит их преобразование в электросигналы, которые и обрабатываются эхокардиографом. Изменение волн связано с переменами в состоянии внутренних органов. Именно в этом заключается отличие Эхо КГ от ЭКГ (электрокардиограммы), демонстрирующей графическую запись активности сердца, а не его строения.
Полученные результаты отображаются на экране в виде четкой картинки. Описанный метод обследования является наиболее распространенным и носит название «трансторакальная эхокардиография» (от лат. «thorax» – грудная клетка), обозначающий доступ к сердцу через поверхность тела пациента. Врач, исследующий сердце человека, при таком положении пациента сидит слева или справа от него, управляет настройками аппарата в зависимости от выводимого на дисплей изображения.
Если были выявлены хронические сердечные заболевания, то проводить ЭхоКГ рекомендуют хотя бы 1 раз за год.
ФГДС: показания, противопоказания, методика проведения. Подготовка больных. Осложнения. Их профилактика.
ФГДС (или фиброгастродуоденоскопия) – это высокоинформативный эндоскопический метод исследования, который позволяет детально изучать состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Показания к плановой ФГДС Плановое обследование может назначаться пациенту при наличии следующих жалоб: частые или периодически возникающие боли в эпигастральной области (под ребрами, в верхней части живота или посередине); изжога или отрыжка; нарушения глотания; приступы тошноты и рвоты; ощущения тяжести и дискомфорта в желудке после еды; вздутие живота; ухудшение аппетита; необъяснимая утрата веса за короткий период и др. ФГДС назначается пациенту при наличии подозрений на следующие заболевания: гастрит или гастродуоденит; язвенная болезнь; дуоденальный рефлюкс; стеноз двенадцатиперстной кишки; варикозное расширение вен пищевода; эзофагит; дивертикулы пищевода; нарушения проходимости пищевода или желудка; ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь); анемия невыясненного происхождения; доброкачественные или злокачественные опухоли. Плановая ФГДС в диагностических целях может назначаться при некоторых заболеваниях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы или для подготовки больного к полостным и длительным операциям. Кроме этого, исследование осуществляется при диспансерном наблюдении за больными с хроническими заболеваниями (гастритами, язвенной болезнью и пр.) или пациентам, перенесшим удаление новообразований. В профилактических целях ФГДС рекомендуется проходить всем людям старше 40 лет для исключения онкологических заболеваний. В плановом порядке ФГДС в лечебных целях выполняется при необходимости: введения препаратов через зонд; удаления полипов желудка; устранения камней в большом сосочке двенадцатиперстной кишки; хирургического устранения стеноза сфинктера Одди; лечения сужения пищевода.
Показания к экстренной ФГДС В срочном порядке эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта проводится в следующих случаях: необходимость удаления инородных тел; для устранения очага желудочно-кишечного кровотечения путем прицельного нанесения кровоостанавливающего препарата, наложения лигатур или тампонирования; при подозрениях на острые хирургические заболевания или осложнениях язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.
Противопоказания к назначению ФГДС могут быть абсолютными или относительными. Абсолютные противопоказания: первая неделя после инфаркта миокарда; острый период после инсульта; гипертонический криз (во время приступа или сразу после него); сложное искривление позвоночника; заболевания свертывающей системы крови; значительная гипертрофия щитовидной железы; заболевания средостения, приводящие к значительному смещению пищевода (аневризма аорты, опухоли и др.); выраженный стеноз пищевода; острая стадия бронхиальной астмы. Иногда поводом для отмены проведения исследования становится категорический отказ больного от выполнения процедуры. Относительные противопоказания: острые воспалительные процессы на миндалинах, в глотке или гортани; стенокардия; гипертоническая болезнь III стадии; увеличение шейных лимфатических узлов; психические или неврологические расстройства, приводящие к отсутствию самоконтроля у больного.
Подготовка к осуществлению процедуры ФГДС
За восемь-десять часов до начала проведения данной манипуляции нельзя употреблять жидкость, в том числе и различные продукты. Перед проведением ФГДС больной обязан уведомить доктора о наличии сопутствующих заболеваний, такие как эпилепсия, сахарный диабет и прочие болезни.
Также врачу следует сообщить о выполняемой терапии, в том числе и о существующей аллергической реакции, возникающей на различные медицинские средства.
Способ выполнения ФГДС
Такую диагностику проводит доктор-эндоскопист. При подготовке к ее осуществлению делается местное обезболивание, для этого зев обрабатывают лекарственным средством в виде спреея, в состав которого входит лидокаин.
Иногда в качестве устранения неприятных ощущений пациенту могут сделать премедикацию, то есть ввести инъекция препарата, оказывающего седативное действие.
После этого больной губами плотно зажимает специальный нагубник, через него в полость рта вводят эндоскопическую трубку, при выполнении пациентом глотка воздуха доктор вводит в пищевод гастроскоп. Во избежание возникновение позывов на рвоту, а также уменьшить неприятные ощущения, больному следует делать достаточно глубокие и не резкие вдохи.
Проведение гастроскопии при использовании наркоза наиболее часто применяется при диагностике беспокойных больных, а также у детей. Фиброгастродуоденоскопия выполняется без наркоза, при этом никаких болевых ощущений пациент не испытывает.
В процессе процедуры доктор изучает поверхности желудка, пищевода, 12-типерстной кишки. При необходимости специалист выполнит видео или же фотосъемку полученной картины, которая предоставляется с камеры гастроскопа достаточно точной и четкой.
При наличии соответствующих показаний делается биопсия, устранение полипов, трансэндоскопическая рН-метрия, введение медицинских препаратов, возможно остановка кровотечения. После чего доктор из пищевода извлекает прибор.
ФГДС выполняемая в диагностических целях проводится около десяти минут. В случае, если требуется проведение дополнительных манипуляций, то манипуляция может занимать от двадцати до тридцати минут.
Осложнения
Современные аппараты для ФГДС позволяют проводить исследование с минимальным риском развития осложнений. Гибкая тонкая трубка не затрудняет дыхание.
Иногда обследуемые предъявляют жалобы на неинтенсивную боль в горле – это является следствием микротравмы слизистой глотки при введении зонда и неопасно.
В редких случаях возможно прободение стенки пищевода или желудка трубкой гастроскопа. Как правило, это бывает при плохой видимости (если в желудке имеется содержимое), недостаточной анестезии (пациент резко дернулся), а также у пациентов пожилого и старческого возраста (в связи с особенностями строения стенки органов).
Также осложнением ФГДС является кровотечение. Возникает оно вследствие повреждения эндоскопом патологически измененной стенки органов (допустим, при варикозном расширении вен пищевода). Кроме того, кровотечение возникает после некоторых манипуляций, проводимых во время гастроскопии – биопсии, удаления инородных тел или полипов. В большинстве случаев останавливается оно без медицинского вмешательства, но если изначально врач обращает внимание на его немалый объем, то может сразу же провести эндоскопический гемостаз (остановить кровотечение).
19. Суточная рН-метрия пищевода и желудка: показания, методика проведения, интерпретация результатов.
Показаниями для проведения рН метрии являются:
– гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
– язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
– различные формы хронического гастрита;
– болезнь Золлингера Эллисона;
– оценка действия лекарственных средств, снижающих секрецию, их инди видуальный подбор для больного;
– состояния после резекции желудка.
Основные исследования, проводимые с помощью определения рН, условно можно подразделить на следующие группы: длительный мониторинг рН пище вода, длительный мониторинг рН желудка, кратковременная внутрижелудоч ная рН метрия и экспресс рН метрия.
2.2.1. Длительный мониторинг рН пищевода позволяет определить на личие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов, особенно в некоторых клинически неясных случаях. рН метрия пищевода необходима в случаях отсутствия выраженных эндос копических изменений у больных с типичными проявлениями гастроэзофаге альной рефлюксной болезни (ГЭРБ
• У больных с атипичными проявлениями ГЭРБ: – боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно сосудистой си стемы, (у больных с нормальными данными коронарографии в 40–50% случаев приступы болей в груди связаны с эпизодами гастроэзофаге ального рефлюкса); – приступы бронхиальной астмы (по данным различных авторов связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса выявляется в 34–89% случаев, а у 20% здоровых лиц в те чение жизни отмечались приступы бронхоспазма, связанные с забро сом кислоты в пищевод).
• У больных с ЛОР заболеваниями (кислотный рефлюкс в 10–50% слу чаев является причиной патологической охриплости голоса, хронического кашля, хронического ларингита, гранулемы голосовых связок, стеноза глотки или трахеи, а иногда даже неопластических процессов).
• До и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс эзофа гита.
• Для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ).
2.2.2. Длительный мониторинг рН желудка позволяет:
– судить о процессе кислотообразования в течение суток в естествен ных условиях с оценкой действия различных факторов (пищи, куре ния и т. д.);
– оценить действие различных лекарственных препаратов на внутриже лудочную кислотность (блокаторов Н2 рецепторов гистамина, блока торов Н+ К+ АТФ азы, антацидов и др.);
– выявить резистентность к приему различных антисекреторных препа ратов;
– оценить функциональное состояние желудка до и после оперативных вмешательств;
– подобрать эффективную схему приема антисекреторных препаратов, особенно у больных с кровоточащими язвами.
2.2.3. Основной задачей кратковременной внутрижелудочной рН метрии является исследование кислотообразующей функции желудка в базальных и стимулированных условиях.
При экспресс рН метрии определяется только базальный уровень кислотности, т.е. решается вопрос о наличии или отсут ствии соляной кислоты и определяется примерный уровень интрагастральной концентрации водородных ионов.
2.3. Противопоказания к проведению рН*метрии
Противопоказания к исследованию складываются из противопоказаний к введению желудочного зонда и противопоказаний к использованию тех или иных стимуляторов или ингибиторов желудочной секреции.
Противопоказания к введению рН зонда:
– желудочное кровотечение (во время кровотечения и в течение 10 суток после его завершения); – аневризма аорты;
– ожоги, дивертикулы, стриктуры пищевода;
– тяжелые формы гипертонической болезни и коронарной недостаточно сти;
– обструкция носоглотки;
– тяжелые челюстно лицевые травмы;
– тяжелые формы коагулопатий.
Относительными противопоказаниями являются:
– недавние хирургические вмешательства на верхних отделах ЖКТ;
– опухоли и язвы пищевода; – наличие варикозных вен пищевода;
– кровотечение из верхних отделов ЖКТ (после остановки кровотечения возможно проведение длительной рН метрии для контроля эффективно сти действия антисекреторных препаратов предупреждающих развитие повторных кровотечений).
Противопоказания к использованию стимуляторов (гистамин, инсулин):
– тяжелые формы сердечной и легочной недостаточности;
– тяжелые формы гипертонической болезни;
– почечная недостаточность;
– печеночная недостаточность;
– тяжелые формы сахарного диабета;
– тяжелые формы аллергических реакций в анамнезе.
В качестве стимулятора секреции желудка часто используется пентагастрин. Этот синтетический аналог антрального гормона гастрина является физиологи чески адекватным возбудителем желудочной секреции, и выгодно отличается от гистамина тем, что не вызывает побочных реакций. При подкожном введении отечественного пентагастрина в обычно применяемой дозе (6 мкг на 1 кг массы тела) секреция соляной кислоты усиливается почти так же, как при использова нии субмаксимальных (0,08–0,01 мг/кг) доз солянокислого гистамина
| Суточная рН-метрия желудка Суточная рН-метрия желудка позволяет: 1. судить о процессе кислотообразования в течение суток в естественных условиях с оценкой действия различных факторов (приём пищи, курение и т. д.); 2. оценить действие различных лекарственных препаратов на внутрижелудочную кислотность (антацидов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы (ИПП) и др.); 3. выявить резистентность к приёму различных антисекреторных препаратов; 4. выявить ночные кислотные прорывы, когда на фоне приёма ИПП происходит понижение уровня рН ниже 4 продолжительностью более часа; 5. оценить функциональное состояние желудка до и после оперативных вмешательств; 6. подобрать эффективную схему приёма антисекреторных препаратов. |
| Основным показателем мониторинга рН желудка является суммарное время с рН более 3-4. Схематично суточная рН-грамма желудка приведена на рис. 1. Рис. 1. Схематичная суточная рН-грамма желудка На рН-грамме отмечены уменьшение кислотности после приёма пищи; изменение уровня рН, как реакция на приём антисекреторного препарата (с учётом латентного периода); время действия препарата; часто наблюдаемый «ночной кислотный прорыв» во время действия ИПП. |
| Для мониторинга рН в пищеводе и желудке удобнее всего использовать отечественный компьютерный прибор «Гастроскан-24». Для этих же целей можно использовать приборы «Гастроскан-ИАМ», который позволяет также проводить импеданс-рН-метрию, «Гастроскан-ЭКГ», в котором суточная рН-метрия совмещена с холтеровским мониторированием ЭКГ и «Гастроскан-ГЭМ», в котором рН-метрия совмещена с электрогастроэнтерографией. |
Суточная рН-метрия пищевода Суточная рН-метрия пищевода позволяет определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), особенно в клинически неясных случаях. Суточная рН-метрия пищевода необходима:
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица 1. Степень тяжести рефлюкса по показателям 24 часовой рН-метрии
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кроме перечисленных параметров часто используют показатель (индекс) ДеМеестера, интегрально объединяющий все эти параметры. При величине показателя более 14,72 делается заключение о наличии ГЭРБ. Результаты исследования позволяют проводить и дифференциальную диагностику с заболеваниями органов грудной полости, например, с ишемической болезнью сердца. |
20. Гормоны щитовидной железы: показания, методика определения, интерпретация результатов.
Показания для проведения исследования
экзофтальм;
Беспричинное учащение сердечного ритма (тахикардия);
Увеличение щитовидной железы в размере (развитие зоба);
Изменение аппетита и массы тела – характерна следующая картина – снижение массы тела при повышение аппетита и набор веса при отсутствии тяги к пище;
Изменение физической и эмоциональной активности – от бессонницы и постоянной потребности в деятельности до сонливости и гиподинамии; Беспричинные быстрые перемены настроения и эмоционального состояния; Нарушение менструального цикла у женщин и проблемы с потенцией у мужчин;
Изменения температуры тела, частая потливость, зябкость.
Первые три симптома носят название «тиреотоксической триады» и их наличие само по себе говорит о значительном повышении уровня гормонов щитовидной железы. Что касается остальных симптомов, то они достаточно неспецифичны и их возникновение человек часто объясняет другими причинами (перегрузками на работе, эмоциональным стрессом). А между тем это могут первые звоночки тяжелого эндокринного заболевания. Поэтому при стойком возникновении подобных признаков рекомендуется провести исследование уровня тиреоидных гормонов.
Проведение исследования и интерпретация результатов
Для исследования уровня гормонов щитовидной железы берут венозную кровь из локтевой вены. Перед сдачей анализа необходимо придерживаться ряда стандартных правил:
Не употреблять алкоголь и другие психостимулирующие вещества (кофеин) за сутки до забора крови;
Избегать употребления жареной, острой, пряной и другой тяжелой пищи; Не допускать тяжелых физических и эмоциональных нагрузок за 12 часов до исследования;
Кровь сдается натощак утром, курить перед сдачей запрещено;
Не менее чем за месяц прекратить прием препаратов, прямо или косвенно влияющих на уровень тиреоидных гормонов;
За несколько дней до исследования необходимо исключить из пищи йод и содержащие этот микроэлемент продукты – морскую капусту, рыбу, йодированную соль. После забора крови она направляется на биохимическое исследование, посредством которого устанавливаются прямые и косвенные указатели на уровень тиреоидных гормонов. Расшифровка анализа на гормоны щитовидной железы является обязанностью врача эндокринолога. Показатель Норма Тиреотропный гормон (ТТГ) 0,4-4,0 мЕд/л Трийодтиронин свободный (Т3 свободный) 2,6-5,7 пмоль/л Тироксин свободный (Т4 свободный) 9,0-22,0 пмоль/л Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) 0-18 Ед/л Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) Не более 5, 6 Ед/л Кальцитонин У мужчин – 0-2,46 пмоль/л У женщин – 0-1,46 пмоль/л Данные показатели представляют собой полный или развернутый анализ на гормоны щитовидной железы. Однако врач, в зависимости от ситуации и симптомов может назначить определение только некоторых из этих критериев. Например, анализ крови для контроля лечения щитовидной железы включает в себя всего два показателя – Т4 свободный и ТТГ. При контроле беременности исследуется уже четыре критерия – ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный и АТ-ТПО. Определение каждого показателя представляет собой достаточно трудоемкую (и дорогостоящую) процедуру, поэтому рациональней исследовать только те критерии анализа, изменение которых может обуславливать такую симптоматику. Краткая характеристика показателей Тиреотропный гормон (ТТГ) – данный показатель отражает уровень гормона другой железы внутренней секреции – гипофиза. Этот орган является «начальником» всех остальных желез и он управляет ими посредством своих гормонов. Активность щитовидной железы обуславливает тиреотропный гормон, от уровня которого и восприимчивости к нему ткани щитовидки напрямую зависит уровень тиреоидных гормонов. Трийодтиронин свободный (Т3 свободный) является активной фракцией тиреоидных гормонов, обуславливая до 80% их физиологического эффекта. Поэтому его уровень крайне важен для оценки гормонального фона организма. Тироксин свободный (Т4 свободный) – менее активная фракция тиреоидных гормонов. Тироксин в соединении с белком (тиреоглобулин) составляет депо гормонов внутри железы и выделяется при необходимости. Поэтому уровень тироксина отражает функциональную активность щитовидной железы. Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) – одному из главных белков щитовидной железы – возникают в организме в большом количестве при различного рода аутоиммунных поражениях этого органа эндокринной системы. Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО), также как и уровень АТ-ТГ, образуются при аутоиммунных поражениях органа. В отличии от уровня антител к тиреоглобулину, анализ на АТ-ТПО является более точным и чувствительным признаком патологии. Кальцитонин является особым гормоном щитовидной железы, который влияет не на весь обмен в целом, а только на циркуляцию в организме кальция и фосфора. Его диагностическое значение заключается в том, что он способен указывать на наличие онкологического заболевания – некоторые специалисты записывают его в так называемый «базовый список» онкомаркеров. Заболевание Т3 свободный Т4 свободный ТТГ Гипотиреоз первичный Понижен или в норме Понижен или в норме Высокий Гипотиреоз вторичный Понижен Понижен Высокий Гипертиреоз Высокий Высокий Понижен Различные заболевания и поражения щитовидной железы в настоящее время очень широко распространены. Нередко некоторые «черты характера» человека, такие как раздражительность, склонность к импульсивным поступкам, ветреность могут быть симптомами эндокринной патологии. Поэтому в такой ситуации следует обратиться к эндокринологу и сделать простое, но очень информативное исследование.
Нормы основных показателей
ТТГ: 0,4-4,0 мЕд/л
Т3: 2,6 — 5,7 пмоль/л.
Т4: 9,0 — 22,0 пмоль/л.
АТ-ТГ: 0 — 18 Ед/мл
АТ-ТПО: < 5,6 Ед/мл.
Гипертиреоз:
Т3 – уровень повышен
Т4 – уровень повышен
ТТГ – снижен
АТ-ТГ, АТ к ТПО – норма
Что происходит в организме:из-за нарушения в железе она начинает активно производить собственные гормоны. Гипофиз «видит» это и пытается ее затормозить, снижая уровень ТТГ, на что больная железа не реагирует.
Гипотиреоз первичный (то есть, причина болезни лежит в самой щитовидной железе):
Т3, Т4 – наблюдается снижение (иногда уровень может быть и нормальным)
ТТГ – наблюдается повышение
АТ-ТГ, АТ к ТПО – норма
Что происходит в организме: противоположная ситуация, железа работает плохо, поэтому уровень ее гормонов снижается. Гипофиз подстегивает ее выработкой повышенных количеств ТТГ, но это действует неэффективно.
Гипотиреоз вторичный (причина – в нарушении со стороны головного мозга)
Т3, Т4, ТТГ – снижены
АТ-ТГ, АТ к ТПО – норма
Что происходит в организме: из-за заболевания гипофиза его эндокринная функция страдает, и ТТГ выделяется в пониженных количествах. Щитовидная железа, с которой все в порядке, расценивает снижение ТТГ как сигнал к тому, что ей тоже следует работать менее интенсивно, отсюда и уменьшение Т3 и Т4.