ЭКГ-диагностика острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Эволюция ЭКГ картины ишемического повреждения может пойти двумя путями. Если кровоснабжение восстановилось до того, как клетки миокарда утратили жизнеспособность – повреждение полностью обратимо. В этом случае продолжительность смещения сегмента ST, обычно, не превышает 48 часов, а полная нормализация ЭКГ происходит в течение 2-12 дней. Если же кровоснабжение не восстановилось – развивается некроз (инфаркт) сердечной мышцы.

Острый коронарный синдром - это группа клинических признаков и симптомов ИБС, позволяющих подозревать острый ИМ или НС, в основе которых лежит единый патофизиологический процесс — тромбоз различной степени выраженности, формирующийся над областью разрыва атеросклеротической бляшки или повреждения (эрозии) эндотелия.

1. ОКС со стойким подъемом сегмента ST. Диагностируют на основании выявления сочетания боли и дискомфорта в грудной клетке со стойким подъемом сегмента ST или впервые возникшей БЛНПГ. Такая картина свидетельствует о трансмуральной ишемии при полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения является восстановление просвета сосуда. Эффективные методы лечения только тромболизис или ангиопластика.

2. ОКС без стойких подъемов сегмента ST. Диагностируют на основании выявления сочетания боли и дискомфорта в грудной клетке с изменениями ЭКГ в виде депрессии сегмента ST, превышающей 1 мм в двух или более смежных отведениях, инверсии зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R, сглаженности или псевдонормализации зубца Т. Редко ЭКГ может быть нормальной. Тактика лечения заключается в устранении ишемии и симптомов, повторной регистрации ЭКГ и определении маркеров некроза (сердечные тропонины, МВ-КФК). Тромболизис не используется.

Горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R.

Глубокие симметричные отрицательные зубцы Т в передних грудных отведениях у пациента с соответствующими жалобами могут свидетельствовать о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви ЛКА.

При ОКС с подъемом сегмента ST без своевременного проведения тромболизиса или ангиопластики развитие крупноочагового ИМ (ИМ с зубцами Q) фактически предопределено. При ОКС без подъема сегмента ST развитие заболевания может остановиться стадии ишемии и, в этом случае, диагностируют нестабильную стенокардию, в случае же неблагоприятного течения, может развиться ИМ, чаще без зубца Q.

Инфаркт миокарда (некроз). Развитие ИМ сопровождается необратимыми изменениями кардиомиоцитов и гибелью мышечных волокон. Классическими признаками ИМ являются появление на ЭКГ патологических зубцов Q, по продолжительности и амплитуде превышающих нормальные значения, и слабое нарастание амплитуды зубцов R в грудных отведениях.

Патологические зубцы Q, вызванные некрозом миокарда, обнаруживаются в период от 2 до 24 часов после появления клинических симптомов ИМ. Через 6-12 часов после появления симптомов ИМ подъем сегмента ST начинает уменьшаться, а зубцы Q становятся более выраженными.

Образование патологических зубцов Q: обусловлено неспособностью некротизированной ткани к возбуждению. При уменьшении толщины передней стенки левого желудочка из-за некроза её потенциал также уменьшается и в суммарном векторе деполяризации желудочков начинают преобладать векторы деполяризации правого желудочка и задней стенки левого желудочка, проецирующиеся на отрицательные половины оси большинства стандартных отведений, что приводит к начальному отрицательному отклонению желудочкового комплекса и формированию патологических зубцов Q. Уменьшение величины потенциала деполяризации некротизированной сердечной стенки также приводит к снижению амплитуды зубцов R.

По соотношению амплитуд зубцов Q и R можно судить о глубине нек- роза. При этом, чем глубже зубец Q и ниже зубец R, тем выраженнее некроз. При трансмуральном некрозе, захватывающем всю толщину сердечной стенки, зубцы R исчезают, и регистрируется только отрицательный зубец, называемый комплексом QS.

1. ИМ с зубцами Q (определенный ИМ):

• крупноочаговый нетрансмуральный ИМ (комплекс QRS типа QR);

• крупноочаговый трансмуральный ИМ (комплекс QRS типа QS).

2. ИМ без зубцов Q (возможный ИМ):

• субэндокардиальный ИМ;

• интрамуральный (мелкоочаговый) ИМ.

Выделяют три основные локализации ИМ: передней стенки (передний ИМ), заднедиафрагмальной области (нижний ИМ) и заднебазальных отделов (задний ИМ).

Диагностические критерии ИМ без зубцов Q:

1. клинические симптомы ИМ;

2. длительное, не менее 48 часов, снижение сегмента ST с отрицательным зубцом Т;

3. отсутствие патологических зубцов Q или комплексов QS;

4. выявление маркеров некроза (сердечные тропонины, МВ-КФК).

NB! Причинами слабого нарастания зубца R в грудных отведениях кроме ИМ могут являться БЛНПГ, ГЛЖ, выраженный ХОБЛ и эмфизема легких. К состояниям, имитирующим ИМ с патологическим зубцами Q, относят: гипертрофическую кардиомиопатию с гипертрофией межжелудочковой перегородки; синдром WPW с отрицательной Δ-волной; ГЛЖ, БЛНПГ, ХОБЛ, левосторонний пневмоторакс, массивную тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) с небольшими зубцами R в отведениях V1-V3, имитирующими комплексы QS.

Появление новых зубцов Q указывает, что развился необратимый некроз клеток миокарда. Наличие зубцов Q является диагностическим признаком инфаркта миокарда.(A)Отведение III у здорового пациента. (B) То же самое отведение спустя 2 недели после перенесенного нижнего инфаркта миокарда. Заметен глубокий зубец Q.

Зубцы Q обычно появляются в течение нескольких часов после начала образования инфаркта, но у некоторых пациентов они могут появиться через несколько дней. Сегмент ST обычно возвращался к основанию к тому времени, когда появляются зубцы Q. Зубцы Q имеют тенденцию сохраняться в течение всей жизни пациента.

В настоящее время принято выделять острую, подострую и рубцовую стадии ИМ.

· Начало острой стадии ИМ (7-10 дней): появление патологических зубцов Q. Изменения ЭКГ отражают динамику патофизиологических процессов в миокарде: углубление зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R – распространение некроза, инверсия зубца Т – субэпикардиальная ишемия в перинекротической зоне, постепенное приближение сегмента ST к изолинии – уменьшение зоны ишемического повреждения, связанное как с восстановление кровоснабжения миокарда, так и с переходом части кардиомиоцитов в некроз.

· Начало подострой стадии (до 7-8 недели) характеризуется возвращением сегмента ST на изолинию.Если через 3-4 недели от начала заболевания сегмент ST остается приподнятым и как бы «застывает» в этом положении, вероятно, предположить развитие аневризмы левого желудочка. В подострую стадию в миокарде протекают репаративные процессы и перераспределение коллатерального кровообращения. В мышце сердца сохраняются зоны некроза и ишемии, что находит отражение на ЭКГ в виде сохраняющихся патологических зубцов Q и отрицательных зубцов Т. Наиболее характерной особенностью ЭКГ на этой стадии является лабильность зубцов Т, проявляющаяся эпизодами изменения их амплитуды, сглаживания или увеличения Т-отрицательности.. Более точно о завершении подострой стадии свидетельствует стабилизация кривой ЭКГ – на трех ЭКГ, снятых с интервалом в 3-4 дня, не отмечается колебаний зубцов Т.

· Окончание подострой стадии свидетельствует о начале рубцовой стадии. Рубцовая стадия характеризуется образованием на месте бывшего некроза соединительнотканного рубца. О перенесенном ИМ свидетельствуют патологические зубцы Q, сохраняющиеся у больных в течение всей жизни.