Клиническая картина и неотложная помощь при стенокардии
ЖАЛОБЫ
Болевой синдром.
Болевой синдром при стабильной стенокардии напряжения характеризуется рядом признаков. К имеющим наибольшее клиническое значение относят следующие.
- Локализация боли - загрудинная.
- Условия возникновения боли - физическая нагрузка, сильные эмоции, обильный приём пищи, холод, ходьба против ветра, курение. Следует отметить, что у молодых людей нередко имеется так называемый "феномен прохождения через боль" ("феномен разминки") - уменьшение или исчезновение боли при увеличении или сохранении нагрузки, что объясняют открытием сосудистых коллатералей.
- Продолжительность боли составляет от 1 до 15 мин, причём она имеет нарастающий характер (crescendo - "крещендо"). Если боль продолжается более 15 мин, следует предположить развитие инфаркта миокарда.
- Условия прекращения боли - прекращение физической нагрузки, приём нитроглицерина.
- Характер боли при стенокардии (сжимающая, давящая, распирающая и т.д.), а также страх смерти носят весьма субъективный характер и не имеют серьёзного диагностического значения, поскольку во многом зависят от физического и интеллектуального восприятия пациента.
- Иррадиация боли. Определённое клиническое значение в клинической картине стенокардии имеет иррадиация (распространение) боли как в левые, так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классическая иррадиация - в левую руку, нижнюю челюсть.
Сопутствующие симптомы
Сопутствующие симптомы - тошнота, рвота, повышенная потливость, быстрая утомляемость, одышка, учащение ритма сердца, повышение (иногда снижение) артериального давления (АД).
Эквиваленты стенокардии
Кроме болевого синдрома, признаками стабильной стенокардии могут быть так называемые эквиваленты стенокардии. К ним относят одышку и резкую утомляемость при нагрузке. Эти симптомы в любом случае должны соотноситься с условиями прекращения данных патологических проявлений, т.е. должны уменьшаться при прекращении воздействия провоцирующего фактора (физической нагрузки, переохлаждения, курения) или приёме нитроглицерина. Эквиваленты стенокардии возникают из-за нарушения диастолического расслабления (одышка) или из-за снижения сердечного выброса при нарушении систолической функции миокарда (утомляемость вследствие недостаточного снабжения скелетных мышц кислородом).
Стенокардия – это клинический синдром, характеризуемый загрудин-ным дискомфортом (либо дискомфортом в челюсти, плече, спине или руке). Стенокардия провоцируется физической нагрузкой или эмоцио-нальным стрессом и купируется состоянием покоя или нитроглицери-ном. Боль длится до 10 минут. При спонтанной стенокардии боль воз-никает в покое и может продолжаться до 45 минут.
1. При приступе стенокардии
1.1 Прекратить физическую нагрузку. Эмоциональный покой. Удобно усадить больного с опущенными ногами, что уменьшит венозный воз-врат крови к сердцу.
1.2. Нитроглицерин 0,5 мг сублингвально или аэрозоль нитроглице-рина (нитроминт) 0,4 мг в одной дозе, распыление 1-2 порций под язык. При необходимости возможно повторное (3 раза с интервалом в 3 мин.) сублингвальное использование нитроглицерина.
2. При сохраняющемся приступе стенокардии
2.1. Снять ЭКГ.
2.2. Проводить оксигенотерапию.
2.3. При вариантной стенокардии в дополнение к нитроглицерину назначают 10 мг нифедипина (коринфар) сублингвально.
2.4. При стенокардии напряжения для устранения тахикардии и арте-риальной гипертензии можно использовать b-адреноблокаторы, но с осторожностью, с учетом всех противопоказаний: анаприлин 20 -40 мг сублингвально или метопролол (эгилок) 25-50 мг внутрь.
2.5. Эмоциональное напряжение может быть устранено приемом ди-азепама (седуксена) 5-10 мг внутрь, внутримышечно, внутривенно (ампула 2 мл содержит 10 мг препарата).
3. При затянувшемся приступе свыше 10 минут и неэффективно-сти предыдущих мероприятий
3.1. Аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболоч-кой), если не дан раньше.
3.2. При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглице-рина, - морфин 1% -1 мл (10мг) внутривенно или промедол 2 % - 1 мл (20 мг) внутривенно струйно.
3.3. Для потенцирования действия наркотических анальгетиков или, если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, можно применить ненаркотические препараты: анальгин 50 % раствор 2-4 мл с 5 мг дроперидола (0,25% раствор 2 мл) внутривенно медленно или 50-100 мг трамадола (ампула 1 мл содержит 50 мг препарата, 2 мл – 100 мг) с 5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно.
3.4. При наличии изменений на ЭКГ ишемического характера (депрес-сии сегмента S-T или изменениях зубца Т) – может быть введен струй-но нефракционированный гепарин в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5000 ЕД). При этом необходимо убедиться, что отсутствуют противопоказа-ния к применению гепарина.
Основные опасности и осложнения:
- острый инфаркт миокарда;
- острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти);
- рецидив ангинозной боли;
- артериальная гипотензия (в том числе лекарственная);
- острая сердечная недостаточность;
- нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.