Клиническая картина и неотложная помощь при острых нарушениях мозгового кровообращения, транспортировка больного.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)представляют собой группу заболеваний (точнее клинических синдромов), развивающихся вследствие острого расстройства кровообращения головного мозга при поражениях:

§ В подавляющем большинстве артериосклеротических ( атеросклероз , ангиопатии и др.).

§ крупных экстракраниальных или интракраниальных сосудов

§ мелких мозговых сосудов

§ В результате кардиогенной эмболии (при заболеваниях сердца).

§ Значительно реже, при неартериосклеротических поражениях сосудов (как то расслоение артерий, аневризмы, болезни крови, коагулопатии и др.).

§ При тромбозе венозных синусов.

линически инсульты могут проявляться:

§ Очаговой симптоматикой (характеризующейся нарушением определенных неврологических функций в соответствии с местом (очагом) поражения мозга в виде параличей конечностей, нарушений чувствительности, слепоты на один глаз, нарушений речи и др.).

§ Общемозговой симптоматикой (головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания).

§ Менингеальными знаками (ригидность шейных мышц, светобоязнь, симптом Кернига и др.).

§ - дибазол 1% раствор 6-10 мл внутривенно струйно;

§ - эуфиллин (аминофиллин) 2,4% -10 мл внутривенно капельно, ока-зывает умеренное диуретическое действие, улучшает мозговое крово-обращение;

§ - сернокислая магнезия 25% - 10 мл внутривенно очень медленно, лучше капельно при судорожном синдроме. Обладает сосудорасширя-ющем седативным, противосудорожным действиями, уменьшает отек мозга

Кардиогенный шок: клиника, неотложная помощь, транспортировка больного.

Клиника кардиогенного шока

Основные признаки, на первых этапах, во многом зависят от причины. Так при нарушении ритма, больной может отмечать перебои в работе сердца, боль в грудной клетки. При инфаркте миокарда - боли, чувство страха с Тромбоэмболии легочной артерии - одышка. Причем, она является самой выраженной среди одышки от других причин.

Следующими признаками (для всех причин, но в разной степени) являются так называемые вегетативные, сосудистые реакции. Они развиваются как результат снижения артериального давления. Это холодный липкий пот, резкая слабость, побледнение, которое сменяется синюшностью губ, ногтей. Практически одновременно возникает не объяснимое чувство страха смерти. После того, как сердце перестает перекачивать кровь, а значит вены становятся переполнены, отмечается набухание яремных вен шеи. Также, при тромбоэмболии довольно быстро наступает цианоз и мраморность верхней половины тела: голова, шея, грудь.

Потеря сознания отмечается только после прекращения сердечной деятельности и дыхания.

Кардиогенный шок – это острая сердечная недостаточность, приво-дящая к гипоперфузии (недостаточности) органов и тканей.

Гемодинамические критерии: систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.

Давление “заклинивания” в легочной артерии выше 15 мм рт. ст.

Сердечный индекс менее 2,2 л/(мин*м2)

Клинические признаки: холодные влажные конечности, акроцианоз.

Спутанность сознания.

Олигурия (количество мочи менее 20 мл/час).

1. При отсутствии выраженного застоя в легких

1.1. Уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними ко-нечностями.

1.2. Оксигенотерапия.

1.3. При ангинозной боли – полноценное обезболивание.

1.4. Коррекция ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСС более 150 в мин. – абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикардия с ЧСС менее 50 в мин – к ЭКС).

1.5. Гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков рез-кого повышения ЦВД

2.1. 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно за 10 мин. под контролем за АД, частотой дыхания, ЧСС, аускультатив-ной картиной легких и сердца (по возможности – ЦВД).

2.2. При сохраняющейся артериальной гипотензии и отсутствии при-знаков трансфузионной гиперволемии – повторить введение жидкости по тем же критериям.

2.3. При отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 мм вод.ст.) инфузионную терапию продолжают со скоростью до 500 мл/час, контролируя указанные показатели каждые 15 мин. Если АД быстро стабилизировать не удается переходить к следующему эта-пу.

2.4. При умеренной артериальной гипотензии (систолическое АД око-ло 90 мм рт.ст.) препаратом выбора является добутамин (флакон объ-емом 50 мл с концентратом для инфузий 250 мг), при тяжелой – допа-мин (Допамин Джулини 50 – 50 мг препарата, в ампуле 5 мл.; Допа-мин Солвей 200 – 200 мг препарата, в ампуле 10 мл. Допамин гидро-хлорид 4% раствор 5 мл, 200 мг препарата в ампуле).

Допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы вводить внутривенно капельно с помощью инфузомата, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг*мин) до достижения минимально достаточной величины арте-риального давления. При отсутствии эффекта – дополнительно назна-чить норадреналина гидротартрат 4 мг (2 мл 0,2% раствора) в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно инфузоматом, постепенно повышать скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до достижения минимально достаточной величины артериального давления.

Примечание: если нет микронасоса (инфузомата), обеспечивающе-го точность дозировки, можно обратиться к совету М.Я. Руды: 1-2 мл 0,2 % раствора норадреналина разводят в 250-500 мл физиологического

раствора. Скорость регулируют в зависимости от реакции АД и ритма сердца. Ориентировочная начальная скорость введения смеси 10-15 кап. в мин.

Если с помощью норадреналина в дозе 0,5-30 мкг в мин. АД не удалось поднять до приемлемого уровня, рекомендуют норадреналин заменить добутамином в дозе 5-20 мкг/кг в мин. в сочетании с «по-чечной», то есть усиливающей почечный кровоток дозой допамина (2-4 мкг/кг в мин.).

Примечание: раствор добутамина готовят путем разведения 250 мг препарата в 250 мл 5-10% раствора глюкозы или реополиглюкина. Рас-считатать скорость введения добутамина можно так: 1 мг (1000 мкг) препарата содержится в 1 мл (20 капель) раствора. Так, если скорость введения добутамина должна быть 5 мкг/кг в мин., то больному массой 80 кг необходимо вводить 400 мкг препарата в мин. или 0,4 мл в мин., то есть 8 капель в мин.

Допамин гидрохлорид 200 мг (4% раствор 5 мл в ампуле) разводят в 400 мл 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капель-но с помощью инфузомата.

Скорость 2,5-3 мкг/кг в мин. называют «почечной», проис-ходит увеличение почечного кровотока, клубочковой фильтрации, экс-креции солей и воды (допаминергический эффект).

Скорость 5 мкг/кг в мин. – «сердечная» скорость, происхо-дит стимуляция b1-адренорецепторов, повышается сердечный выброс без заметного влияния на системное сосудистое сопротивление.

Скорость 10 мкг/кг в мин. – «сосудистая» скорость, проис-ходит стимуляция a-адренорецепторов, повышается общее перифери-ческое сопротивление (ОПС), постнагрузка и ЧСС, а сердечный выброс снижается. Целесообразно использовать при артериальной гипотонии, рефрактерной к волемической нагрузке.

Основные опасности и осложнения:

- несвоевременные диагностика и начало лечения;

- невозможность стабилизировать АД;

- отек легких при повышении АД или в/в введении жидкости;

- тахакардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков, асистолия

- рецидив ангинозной боли;

- острая почечная недостаточность.