Травматическая афферентная моторная афазия у ребенка

Сережа К, 6 лет 4 месяца, состояние после травмы головного моз­га в левых теменно-височных отделах. Находился на амбулаторных заня­тиях в НИИ неврологии АМН СССР.

Весной на мальчика упала большая сосулька с крыши дома. В МОНИКИ была проведена нейрохирургическая операция по удалению костных осколков в теменно-височной области. Отмечался легкий право­сторонний гемипарез и явления стойкой моторной афазии. При исследова­нии высших психических функций было выявлено следующее. Мальчик активен, в меру подвижен, любознателен. Охотно и планомерно рассматри­вает картинки предложенных ему пособий. Правильно показывает предме­ты и их изображения. Выполняет все устные инструкции. Несколько неуве­ренно выполняет инструкции с предлогами. Фонематический слух сохранен: правильно показывает картинки с оппозиционными звуками в словах, их обозначающих.

Собственная речь отсутствует полностью. Общается при помощи сло­га ма, которым он привлекает внимание матери и окружающих к интере­сующим его предметам. Повторение и называние недоступны. Правильно по заданию показывает знакомые буквы. Печатными буквами написал сло­ва мама, папа, в слове Сережа сделал ошибки. На пальцах решал простей­шие арифметические задачи.

Мальчик был взят под наблюдение и на амбулаторные занятия до устройства в специальную школу.

Задачами восстановления речи были растормаживание экспрессивной речи, стимулирование приобретенных до травмы навыков чтения и письма, позже стимулирование устного высказывания. Занимался 2 раза в неделю с логопедом и ежедневно с матерью по заданию. В течение четырех заня­тий удалось растормозить произносительную сторону речи при помощи порядкового счета до 10 и чтения самых простых четверостиший А. Барто «Мишка», «Таня», «Зайка» и т. п. Мать пела с мальчиком его любимые пес­ни. По «Азбуке», которую мальчик свободно читал до травмы, предлага­лось ему найти хорошо знакомые слова. Эти слова выписывались на отдель­ные карточки и давались для раскладывания их к картинкам азбуки. Первыми активными словами мальчика были: мама, дай, мячик, не хочу, не так, идем, шесть, дай пить, пойдем, самолет, дядя. Эти и другие слова всплывали спонтанно во время речевых игр как речевая реакция на вопросы окружающих или побуждение окружающих к действию. На пятом-шестом и следующих занятиях мальчик сопряженно с логопедом произносил простые фразы к сюжетным картинкам, в процессе игр в детские домино, различные лото, собирания домика из кубиков, в процессе игры с оловянными солдатиками, машинками и другими игрушками. Одновременно начал вслух читать пер­вые страницы «Азбуки». Речевая активность и словарный запас расширя­лись очень быстро. Через полтора месяца (12 занятий) мальчик относи­тельно свободно общался с окружающими, с трудом произнося звук р и стечения согласных. Иногда неточно подбирал слова. Осенью мальчик вер­нулся в детский сад, занимался с логопедом по месту жительства и через год поступил в первый класс массовой школы. Успешно учился. Через 2 года выбыл из-под наблюдения.

Этот пример показателен в том плане, что у ребенка 6 лет после черепномозговой травмы уже возникла моторная афа­зия, которая держалась без спонтанного восстановления речи в течение двух месяцев. Методы растормаживания и стимулирования устной речи привели к быстрому ее восста­новлению. В дальнейшем правильно организованные лого­педические занятия позволили мальчику учиться в массовой школе.

Несомненно, что при более массивных травмах головного мозга или тяжелых менингоэнцефалитах восстановление речевых функций у детей протекает медленнееи требует мно­голетней работы по развитию речи в специальных школах. Катамнестическое наблюдение за восстановлением речи у подростка.

Больной Ш., 15 лет, ученик VIII класса, поступил в институт нев­рологии спустя два месяца после расстройства мозгового кровообраще­ния как следствия эмболии в области корковых ветвей левой средней моз­говой артерии в связи с ранением в области сердца.

Мальчик ориентирован в месте и времени, осознает свое заболевание, но недостаточно критичен, иногда слишком развязен, дразнит больных с помощью жестикуляции, проказничает. Понимание элементарной чужой речи относительно сохранено, однако восприятие содержания речи, состоя­щей из более трудных, относительно длинны фраз, затруднено. Не гово­рит, общается при помощи речевого эмбола «тадя-тадя», подкрепляемого выразительной жестикуляцией. Он может произнести слово мама, а также с большим трудом повторить за логопедом звуки а и у. Имеется грубая оральная апраксия. Чтение вслух и письмо полностью отсутствуют, хотя сохранилось узнавание некоторых букв. При попытках повторения того или иного звука или слова отмечаются хаотические, неуверенные артикуля­ционные движения. Выявилась грубая афферентная моторная афазия.

Запас школьных знаний в значительной степени утерян.

В первые 2 месяца после инсульта спонтанное восстановление речи отсутствовало. На первых занятиях путем применения приемов речевой стимуляции, приучающей его слушать речь, логопед активизировал восстановление понимания речи.

Больному предлагалось путем словесной инструкции с привлечением жестов выполнить различные действия. Он должен был показать или дать тот или иной предмет и выполнить ряд более сложных конструкций, степень трудности которых постепенно увеличивалась (например, от заданий: Закрой дверь. Встань и т. п. переходили к многозвеньевым заданиям типа: Возьми книгу, положи ее на окно, а с окна принеси тетради и положи их около лампы).

По мере вызова звуков восстанавливались необходимые для общения слова. Например, к указательному жесту логопед подключил слово вот или, прорабатывая слова на и дай, использовал разнообразные картинки и наглядный показ. Так как эти слова по артикуляционному двигательному рисунку очень близки, а также связаны ситуационно, они требовали боль­шой работы по дифференцировке. Аналогичным образом прорабатывались и другие важные для общения слова: да, нет и др.

С большим трудом (опять-таки с привлечением жестов) дифференци­ровались слова там и тут. В этих словах большие трудности вызывало об­разование закрытого слога, последний звук м или т опускался и произно­сился после некоторой паузы или к нему присоединялся звук а («та-ма», «ту-та»). Слить и очистить эти слова помогла работа с разрезной азбукой, артикулирование без голоса вслед за логопедом.

Через 3 недели восстановительной работы больному уже было доступ­но составление элементарных предложений, складывание слов из разрезной азбуки, чтение и запись их.

На этом этапе впервые на вопрос логопеда: «Как твои дела?» — больной ответил: «Сажашо» (хорошо). На том же занятии спонтанно и адекватно ситуации больной произнес сейчас. Этот день (3 недели спустя после начала восстановительного обучения) можно считать началом этапа общения с помощью речи.

Логопедическая работа с больным Ш. длилась в течение 3 лет. Через 2 года после начала логопедических занятий с мальчиком стали занимать­ся педагоги русского языка и литературы, математики и физики. Эти заня­тия подготовили его к учебе в вечерней школе. Через 4 года после травмы и инсульта больной закончил курсы при полиграфическом техникуме и приступил к работе. Через 20 лет после начала заболевания было проведе­но катамнестическое исследование его речи. Исследование показало, что у больного сохранились все признаки конструктивно-пространственной ап-раксии, имела место выраженная семантическая афазия, отмечались эле­менты афферентной моторной афазии в виде литеральных парафазий, бедности словаря. Сохранились некоторые черты преморбидного уровня больного, например беспечное отношение к речевым занятиям.

Эти нарушения по своему характеру очень близки к остаточным яв­лениям у взрослых алаликов, обучавшихся в спецшколах. Остаточные явления давно перенесенного речевого расстройства этого больного мож­но объяснить и непродолжительностью логопедических занятий с несфор-мировавшимся личностно подростком.

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИОННО-

ПЕДАГОГИ­ЧЕСКОЙ РАБОТЫ ПРИ АФАЗИИ

Выработка плана коррекционно-педагогической работы при афазии всегда требует индивидуального подхода. Со­ставлению плана работы предшествует тщательное иссле­дование речевых возможностей больного с учетом стадии его заболевания и формы афазии, а также интересов, его преморбидного уровня, взаимоотношений с членами семьи и т. п.

Приступая к занятиям, логопед находится в постоянном рабочем контакте с врачом, учитывает общесоматическое состояние больного, некоторые его перегрузки, например дополнительные обследования у других специалистов, по­сещение сослуживцев и т. п. Если у больного нарастает ухудшение речевых функций, то логопед об этом должен срочно сообщить врачу, так как это может служить сигна­лом о повышении артериального давления или наличии опу­холевого процесса.

На раннем этапе после инсульта больные, как правило, находятся в стационаре. Занятия с ними начинаются в тече­ние первых 2—3 недель после инсульта, так как это самый благоприятный момент для растормаживания и стимулиро­вания нарушенных функций. В первые дни после инсульта занятия проводятся по 7—15 минут, желательно 2—3 раза в день, затем от 15 до 30 минут. Для этого привлекаются родственники, которые могут выполнять с ними задания логопеда в послеобеденное время. Уже через месяц после нарушения мозгового кровообращения занятие может длиться от 30 до 40 минут, с небольшими перерывами и разными видами работы.

На резидуальном этапе после инсульта с больными про­водятся как индивидуальные, так и коллективные занятия по 40—60 минут. В течение первых двух лет после инсульта желательно, чтобы больной регулярно занимался как в ста­ционаре (полтора-два месяца), так и в поликлинике. В ста­ционаре логопед работает с больным по 4—5 раз в неделю, в поликлинике — 2—3 раза в неделю, в зависимости от тя­жести речевого расстройства, соматического состояния и т. п.

После каждых 2—3 месяцев занятий делается неболь­шой перерыв (1—2 месяца), после которого логопед заново составляет на больного карту с задачами и приемами кор­рекционно-педагогической работы. Речь некоторых больных после перерыва ухудшается, но это ухудшение, как правило, бывает временным, и через 3—4 занятия у больного восстанавливается речь до прежнего его уровня. Общая продолжи­тельность логопедических занятий различна, иногда по 2— 3 года. С больными в возрасте до 40—50 лет, которые могут вернуться к учебе в школе или вузе, или к работе по специ­альности, занятия могу? длиться до 4^5 лет.

При прогнозировании возможных результатов восста­новления речевых функций учитывается: а) наличие при­знаков левшества, б) общее соматическое состояние, в) воз­можность организации амбулаторных занятий, г) преморбидный уровень и д) взаимоотношения с родственниками, т. е. факторы, обеспечивающие возможность длительных, систематических логопедических занятий.

В планирование коррекционно-педагогической работы входит составление перспективного плана индивидуальных и групповых занятий, составление индивидуальных задач, программ и выбор приемов преодоления речевых рас­стройств каждого больного, которые фиксируются в индиви­дуальной карте.

В индивидуальной карте логопед записывает фамилию, имя и отчество больного, наличие левшества, его возраст, национальность, наличие полиглотства, образование и спе­циальность, даты инсульта или травмы, начала и окончания логопедических занятий, клинический диагноз заболевания, заключение о речевом статусе на различных этапах, задачи, приемы и результаты коррекционно-педагогической работы.

Тщательно проведенное обследование нарушенных ре­чевых функций позволяет наметить конкретный план кор­рекционно-педагогической работы на индивидуальных занятиях. При составлении плана коррекционно-педагогиче­ской работы учитывается этап заболевания, выбор соответ­ствующих этапу заболевания приемов коррекционно-педа­гогической работы, место проведения индивидуальных занятий (в палате больного, в кабинете логопеда) или участие в групповых занятиях.

К каждому занятию-уроку логопед составляет краткий план и подбирает дидактический материал. Занятие фикси­руется в дневнике, который заводится на больного. На инди­видуальном занятии логопед проверяет домашнее задание, занимается различного рода упражнениями по преодолению нарушений понимания, устной речи, чтения, письма и счета. Каждое занятие завершается записью в общей тетради больного очередного домашнего задания с обязательным указанием, когда и во сколько больной должен прийти к логопеду на следующее занятие.

Задачи восстановительного обучения строятся по плану, соответствующему характеру и степени нарушения всех сто­рон речи, а именно: 1) восстановление понимания ситуатив­ной речи, фонематического слуха и т. д. 2) восстановление элементарной экспрессивной речи, преодоление экспрессив­ного аграмматизма и т. п., 3) восстановление аналитическо­го чтения и письма.

Выбор приемов коррекционно-педагогической работы по преодолению нарушаемых речевых функций у больных определяется, как уже говорилось, этапом восстановления речевых функций (ранний, резидуальный этап), формой афазии, степенью тяжести речевого расстройства. Если вос­становление нарушенных функций протекает быстро, что характерно для раннего этапа после инсульта и при левшестве, то смена задач и приемов преодоления речевых рас­стройств может происходить в течение каждой одной-двух недель. Если восстановление речи протекает медленно, то логопед периодически раз в два месяца уточняет задачи и приемы коррекционно-педагогической работы, заново со­ставляя план занятий с больным.

Оценка результатов коррекционно-педагогической ра­боты

При выписке больного из стационара или завершении этапов амбулаторных занятии логопед оценивает результа­ты восстановительного обучения, отмечает степень тяжести речевого расстройства, активность больного, степень вос­становления различных сторон речи, наличие разного темпа восстановления экспрессивной и импрессивной речи, чтения и письма.

Используются 4 оценки результатов восстановительного обучения: значительное восстановление, общее улучшение, частичное улучшение, без изменения.

Под значительным восстановлением подразумевается доступность свободного устного и письменного высказыва­ния с элементами аграмматизма и редкими ошибками в письме. Значительное восстановление наблюдается при лег­ких степенях выраженности речевого расстройства на ран­нем этапе после инсульта или в результате длительных систематических занятий.

Под общим улучшением подразумевается возможность общения с помощью фраз больных с моторной афазией, при сенсорной афазии - восстановление фонематического слу­ха возможность составления несложных текстов по сериям сюжетных картинок, относительное восстановление чтения

Частичное улучшение - наиболее частое заключение о результатах восстановительного обучения на разных этапах двух-трехмесячной работы. Длительная работа с больным позволяет суммировать неоднократное частичное улучше­ние различных сторон речи больного, и через 2—3 года за­нятий больной получает оценку общего улучшения или значительного восстановления. Частичное улучшение подра­зумевает появившуюся возможность общения с помощью отдельных слов или коротких предложений, улучшение пони­мания речи, улучшение в той или иной степени письменной речи.

Оценка восстановительного обучения без изменения кон­статирует отсутствие динамики улучшения речевых функ­ций. Такое отсутствие динамики может наблюдаться при тотальной и любой другой афазии на раннем этапе восста­новления, при плохом соматическом состоянии больного и в конце длительных коррекционно-педагогических меро­приятий.

Кроме этой (принятой в НИИ неврологии АМН СССР) оценки результатов восстановительного обучения существу­ет ряд других количественных и качественных оценок нару­шения речевых функций и их восстановления '.

При выписке больного из стационара или временном прекращении амбулаторных занятий больному предлагает­ся задание на дом, которое дается с учетом формы афазии, степени ее тяжести и личных, преморбидных особенностей больного. Приведем пример таких рекомендаций на дом больному со смешанной средней тяжести акустико-гностической, акустико-мнестической и семантической афазией.

Две недели — полный отдых: наводить дома порядок, гулять по са­ду, спать днем, т. е. помнить, что у вас каникулы. Читать только газеты, смотреть спортивные передачи по телевидению. Можно принимать гостей — не более 1—2 человек, самых близких, которые не будут вас утомлять. Через 2 недели начать занятия: 1) читать тексты по книге, письменно от­вечать на вопросы к текстам, 2) по картинкам устно составлять сочине­ния, немного присочинять, фантазировать, 3) писать сочинения по рисун­кам X. Бидструпа, рисункам журнала «Крокодил», 4) писать под диктов­ку небольшие тексты. (Родственникам больного: диктовать ему текст по 1—2 слова. Предложение не должно превышать 5—6 слов. Хорошо, если диктант будет опираться на сюжетную картинку.) Диктовать двух- и трех­значные числа, 5) тренировать слухоречевую память: из «Лото на четырех языках» собирать в «колоду» 12—16 картинок и находить среди них 2— 3 картинки по заданию. Для того чтобы больной мог легче найти слово, можно подсказывать качества «забытых» предметов, 6) писать небольшие сочинения о различных предметах, описывая их качества и назначение.

Сочинения писать на черновике и чистовике, редактируя написанный текст, 7) обсуждать смысл пословиц, поговорок, 8) решать арифметические за­дачи и примеры по учебнику для III класса, 9) восстанавливать ориен­тацию в левом и правом, давая инструкции: дай мне ложку, которая спра­ва от стакана, и т. п., 10) письменно, буквенно записывать многозначные числа, затем записать их цифрами.

Как и сколько заниматься: не заниматься в дни плохого самочувст­вия, плохого настроения, в банные дни, дни приема гостей и т. п. В обыч­ные дни заниматься по 20—30 минут 2—3 раза в день с перерывами разной длины. Не переутомляться. После 18 часов не заниматься.

Индивидуальные занятия с больными подобны много­плановому уроку. Пример плана урока с больным с эффе­рентной афазией: 1) проверка домашнего письменного задания больного (отмечаются не все ошибки больного, а лишь 3—4, чтобы не травмировать его); 2) проверка домашнего устного задания больного (составление больным фраз по картинкам, пересказ прочитанного); 3) восстановление на­выков письма (работа с разрезной азбукой, заполнение пропущенных букв в слове, слуховые диктанты); 4) вызов слов через контекст, опирающийся на предмет, картинку и выразительный жест; 5) составление фраз по сюжетным картинкам, обсуждение их, запись в тетради самостоятель­но или с помощью логопеда; 6) чтение текста и пересказ его по плану (по вопросам, по опорным словам); 7) задание на дом: чтение и пересказ небольшого текста, заполнение про­пущенных букв или слов, рассказ по картинке и т. п.

Групповые занятия с больными афазией. Задачи коррекционно-педагогической работы на групповых занятиях при афазии заключаются: 1) в восстановлении коммуникатив­ной функции в речевой среде, 2) в преодолении речебоязни и т. п., 3) в умении преодолеть специфические для боль­ных с афазией речевые трудности в условиях, приближенных к различным ситуациям, встречающимся в повседневной жизни.

При моторных формах афазии групповые занятия долж­ны способствовать реализации таких форм и функций речи, которые наименее произвольны, более сохранны, эмоцио­нальны и выразительны. При сенсорной и семантической афазии на групповых занятиях преодолеваются трудности поиска слова.

На групповых занятиях объединяется не более 3—4 боль­ных с одной формой афазии или с одинаковой речевой активностью, так как гиперактивные больные с сенсорной афазией с логореей могут подавлять и без того низкую активность больных с моторной афазией, а нечеткое произноше­ние больных с моторной афазией затруднит понимание речи больным с другой формой афазии.

На групповых занятиях при моторной афазии использу­ются беседы на темы дня, различные инсценировки («В ап­теке», «У врача» и т. д.), обсуждение телепередач (спортив­ных, международных, о воспитании детей). Для самых тяжелых, безречевых больных используются приемы невер­бальной коммуникации при помощи рисунка, пиктограмм, полезны «путешествия» по географической карте с выясне­нием, где и когда больные жили или отдыхали, чем занима­лись. Больные используют в ответах на вопросы логопеда рисунок и жесты. С безречевыми больными с сенсомоторной афазией в работу можно включать речевые групповые игры на улучшение речевого внимания, умение изобразить дейст­вие или предмет при помощи жеста.

В начале группового занятия логопед сообщает больному тему занятий, дает ему план «сценария». Наиболее часто употребляемые речевые обороты могут быть написаны на специальных карточках. Тему «сценария» можно предвари­тельно проработать на индивидуальных занятиях. В про­цессе групповых занятий логопед принимает активное уча­стие в беседе, своевременно приходит на помощь, сглажи­вает трудности речевого контакта.

Больных с сенсорной и семантической афазией можно объединить по 2—3 человека в одну группу. Задачей работы с этими больными является воспитание точности высказывания и умение вести развернутый диалог-диспут, в котором все больные должны понять друг друга. Использу­ются различные речевые игры, прежде всего несложные кроссворды, расшифровка значений пословиц, поговорок и идиом, небольшие диспуты, например, где лучше отдыхать, как лучше удить рыбу и т. п.

Типы групповых занятий.Первый тип занятий разработан Л. С. Цветковой и ее сотрудниками для больных с моторной афазией. На этих занятиях используется метод классификации, рисования, ведения диалога на ту или иную бытовую тему. Метод «драматизации» предлагает разыгрывание той или иной ситуации, в которой может оказаться больной. Больным выдаются карточки с вопро­сами и словами, которые можно использовать для от­ветов.

Второй тип групповых занятий разработан Э. С. Бейн и М. А. Бограш (1977) для смешанной группы больных с афазией. На этих занятиях используются беседы на текущие политические и спортивные темы. В ходе занятий логопед и больные прибегают к нахождению стран, городов, рек на географической карте. Используются раз­личные исторические темы, например о Великой Отечествен­ной войне, т. е. привлекается личный жизненный опыт больного, его воспоминания о прошедших событиях жизни (поездки в командировки, отдых в санаториях) Обсуждаются обычаи разных народов после просмотренных телевизионных передач и т. п. Заинтересованность больных приводит к непроизвольным высказываниям. На таких занятиях возможно объединить больных с разными формами афазии и разной степенью тяжести речевого расстройства, так как темы бесед близки интересам взрослых людей.

Третий тип групповых занятий разработан М. К. Бурлаковой (1982) Он предусматривает использование на груп­повом занятии различных речевых игр, в которые играют в часы досуга здоровые взрослые. Это решение кроссвордов, шарад и ребусов, составление серий слов из одного много­сложного слова. Эти занятия рассчитаны на больных с разными формами афазии при легкой и средней степени речевого расстройства. Решение кроссвордов или составле­ние слов из звуко-буквенного состава многосложного слова требует тщательной подготовки логопеда к занятию: он составляет своего рода серии загадок для больных, которые они должны решить. Предлагая решить кроссворды, взятые из журналов «Мурзилка», «Пионер», «Огонек» и др., логопед упрощает степень зашифрованности слова, предлагаемой в журнале, подробно рассказывает об этом предмете. Лого­пед может сам составить кроссворды.

Примеры групповых занятий.

1. Знакомство участников группы (логопед кратко рассказывает о каждом больном, подчеркивая их лучшие качества)

Сообщение темы занятия (решение кроссворда, ребусов или состав­ление серии слов из звуко-буквенного состава многосложного слова) Логопед предлагает рассмотреть рисунок кроссворда и дает определение слов, из которых состоит кроссворд. Кроссворды могут состоять из слов с одинаковым числом букв, например: муж, мак, кок, жук; пес, пол, лук, сук, холл, хор, рак, люк, стоп, сруб, борт порт; лист, лифт торс, трос и т п.

При решении кроссворда логопед подробно рассказывает о каждом слове, например: 1) Красивое насекомое, порхающее с цветка на цветок. Слово состоит из семи букв. Мы уже знаем, что в этом слове есть а и ч (бабочка), 2) Насекомое, собирающее для нас мед. Укус этого насекомого очень болезненный, но и полезный. Слово состоит из пяти букв и т д.

Произнести название насекомого или какого-либо предмета может
любой член группы, но записать слово в кроссворд дается уже пишущим
больным, или это делает логопед «под диктовку» больного. Сложный
кроссворд решается не за один раз. Если больные не могли его решить на
одном занятии, им дается задание найти название предмета по заранее за-­
готовленным карточкам. На следующем групповом занятии больные
заполняют кроссворд в более короткое время. В конце занятия логопед
предлагает больным рассказать все о тех животных или предметах, кото-
рые были отгаданы ими, помогает подобрать эпитеты, найти определения
этих предметов. •

2. При составлении серии слов из звуко-буквенного состава много­сложного слова логопед объясняет больным, что из букв длинного слова можно составить несколько коротких слов. Как правило, взрослые больные в юности играли в эту игру, и они с удовольствием включаются в нее. Логопед, предварительно составивший список слов, регулирует работу больных, подсказывая указкой порядок букв в словах, которые можно легко найти. Все коллективно найденные слова записываются на отдель­ном листе. Например, из букв, входящих в слово корабельщик, можно составить множество простых слов из 3—5 букв: кора, рак, кок, рок, река, клещ, щи, лещ, щель, белка и т. д. Каждое самостоятельно найденное слово особо поощряется. В работе можно использовать различные «под­сказки» через контекст, через составление «загадки»: повар на корабле — кок и т. п.

На всех этапах коррекционно-педагогической работы чрезвычайное значение имеет эмоциональный фактор. Боль­ные с афферентной и сенсорной афазией, а иногда и с эффе­рентной афазией часто бывают угнетены, постоянно нужда­ются в ободряющих беседах, в которых отмечаются уже имеющиеся достижения, обсуждаются перспективы восста­новления, необходимость систематически, упорно работать по преодолению речевого расстройства.

Беседы о возвращении к трудовой деятельности или к учебе требуют большого такта со стороны логопеда по отно­шению к больному.

В разделе описаны основные принципы и приемы коррек­ционно-педагогической работы. Множество рекомендаций и приемов восстановления речи у больных с афазией приве­дены в работах Э. С. Бейн, Л. С. Цветковой, В. В. Оппель, Ю. А. Флоринской, А. Д. Черновой и многих других совет­ских и зарубежных афазиологов. Каждый логопед в процес­се индивидуальной и коллективной работы с больными с афазией модифицирует имеющиеся в арсенале дефектоло­гии приемы и методы коррекционно-педагогической работы, привнося свой индивидуальный опыт. Нередко приемы и варианты занятии подсказывают сами больные, имеющие за плечами большой жизненный опыт. Логопед должен повсе­дневно пополнять дидактический материал, которым он пользуется в работе, с учетом возраста и преморбидного уровня больного.

Во многом результаты коррекционно-педагогической работы зависят от настойчивости логопеда и больного, являющихся по существу сотрудниками в достижении одной цели: максимального восстановления речи, нарушенной в результате инсульта или травмы головного мозга.

В заключение подчеркивается следующее: при восста­новлении нарушенных речевых функций необходимо помнить, что материальной основой высших психических процессов является весь мозг в целом, но мозг как высоко дифферен­цированная система, части которой являются материальным субстратом психических процессов, не созревает самостоя­тельно, а формируется прижизненно в общении и предмет­ной деятельности ребенка и подростка. И как неоднократно подчеркивал А. Р. Лурия, отдельные участки коры головного мозга нельзя рассматривать как фиксированные «центры». Они являются «узловыми пунктами», «транзитными эта­пами» динамических возбуждений, протекающих в головном мозге. Эти «узловые пункты» имеют очень сложную измен­чивую многозначную структуру. Многозначность отдельных участков мозга и позволяет реорганизовывать и восстанав­ливать нарушенную функцию путем вовлечения в процесс коррекционно-педагогического воздействия сохранных зон мозга. Подобная перестройка нарушенных функций особен­но заметна при преодолении афазии, аграфии, алексии, фо­нематического слуха у лиц с парциальным левшеством.

ЛИТЕРАТУРА

А х у т и н а Т. В. Нейролингвистический анализ динамической афа­зии. — М., 1975.

Б е й н Э. С, О в ч а р о в а П. А. Клиника и лечение афазий/Под ред. Э. С. Бейн. — София, 1970.

Б е й н Э. С, Б у р л а к о в а М. К., Базель Т. Г. Восстановление речи у больных с афазией. — М., 1982.

Логопедия/Под ред. Л. С. Волковой. — М, 1989.

Л у р и я А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушение при локальных поражениях мозга. — М., 1969.

Л у р и я А. Р. Основные проблемы нейролингвистики. — М., 1975.

Проблемы афазии и восстановительного обучения/ Под ред. Л. С. Цветковой. — М., 1979. — Т. I, И.

Симерницкая Э. Г. Доминантность полушарий. — М., 1978.

Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных по­ражениях мозга. — М., 1972.

Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. — М., 1985.

Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обучение. — М., 1988.

Ш о х о р-Т р о ц к а я М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. — М., 1972.