Коррекционно педагогическая работа при комплексных афазиях
При сосудистых заболеваниях головного мозга часто наблюдается сочетание различных форм афазии, которые получили наименование смешанных, комплексных. Степень тяжести речевого расстройства при комплексных афазиях зависит не столько от самого сочетания различных ее форм, сколько от степени их выраженности. Так, грубая афферентная моторная афазия с наличием признаков эфферентной моторной афазии по степени своего расстройства не является крайне тяжелым речевым расстройством, так же как и грубая эфферентная афазия при признаках афферентной моторной афазии. Эти весьма различные между собой нарушения речи у больных с афазией требуют учета их особенностей при выборе приемов коррекционно-педагогической работы.
Преодоление комплексной моторнойафазии. Комплексная афферентно-эфферентная моторная афазия может быть разной степени тяжести и в зависимости от того, насколько пострадали постцентральные и премоторные речевые отделы коры головного мозга.
При обширном поражении как премоторных, так и постцентральных отделов, а также при преимущественной афферентной моторной афазии с элементами эфферентной, коррекционно-педагогическая работа по преодолению речевых расстройств начинается с восстановления вторично нарушенного понимания. Она заключается в выполнении отдельных инструкций, выборе картинок по заданию, раскладывании подписей к ним, выборе из серии слов, начинающихся с определенной буквы, прослушивании звука или слога, соотнесении воспринятого звука или слога с буквой или сочетанием букв, вызове звуков по зрительно-слуховой имитаций для создания базы звуко-буквенного анализа состава слова, в постепенном переходе к овладению словарем, необходимым для элементарного речевого общения. Одновременно с восстановлением произносительной стороны речи ведется работа по преодолению персевераторности, склонности больного повторять одно и то же слово и т. п. При средней степени нарушения речи при комплексной афферентно-эфферентной моторной афазии основное внимание логопеда уделяется преодолению дефектов линейной, синтагматической стороны речи, стимулированию речевого высказывания в беседах на темы дня, построению фразы по сюжетным картинкам с опорой на схемы высказывания и т. п. При комплексной моторной афазии незначительные признаки афферентной моторной афазии (замедленность выбора артикуляции) несколько тормозят появление персевераций и эхолалий, характерных для эфферентной моторной афазии. В связи с этим целесообразно не добиваться абсолютной чистоты и свободы произношения, а форсировать восстановление коммуникативной функции речи при наличии некоторых дефектов произношения отдельных звуков и звуковых комплексов.
Коррекционно-педагогическая работа при преодолении комплексной эфферентно-динамической моторной афазии.В клинике сосудистых заболеваний комплексная эфферентно-динамическая моторная афазия встречается достаточно часто. У больных с этой формой наблюдаются трудности переключения с одного задания на другое, почти эхолаличное повторение вопросов, выраженный аграмматизм, трудности в нахождении слова при построении фразы по картинке, обусловленные грубой инертностью структурирования высказывания, регуляции выбора парадигм, входящих в структуру предложения.
В связи с перечисленными трудностями коррекционно-педагогическая работа строится на преодолении прежде всего инертности переключения с одного задания на другое, с одного слова на другое, преодолении эхолалий, т. е. некоторых черт эфферентной моторной афазии, а затем уже восстановление программ и планов высказывания.
Больная И., писательница, 57 лет, поступила в НИИ неврологии
АМН СССР через месяц после нарушения мозгового кровообращения
с диагнозом: гипертоническая болезнь, атеросклероз мозговых сосудов.
Состояние после кровоизлияния в левое полушарие. Моторная афазия.
1равосторонний гемипарез. Постинсультная депрессия.
При поступлении в НИИ неврологии АМН СССР больная находилась в подавленном состоянии, негативировала, отмечалась афония. Уже через неделю у нее появились возможности имитационного, сопряженного повторения. Через две недели она могла закончить фразы, стало возможным восстановление глобального чтения.
Через месяц после поступления в стационар было проведено подробное нейропсихологическое обследование ее речевых функций. Заключение было следующим: речь окружающих понимает правильно. Имеются некоторые трудности в понимании логико-грамматических конструкций, нарушено чувство языка. Собственная активная речь отсутствует. При стимулировании речи обнаруживаются возможности построения ответов на вопросы, заканчивания предложений при составлении фраз по сюжетным картинкам. Наблюдаются литеральные парафазии, перестановки слогов, нарушена кинетическая мелодика речи. Называние недоступно. При повторении длинных слов возникают литеральные парафазии. Имеется негрубая ап-раксия артикуляционного аппарата.
Доступно глобальное чтение про себя не только слов, но и несложных
фраз, при невозможности прочитать отдельные буквы. Письмо под диктовку
нарушено очень грубо: больная стереотипно производит движения каранда-
шом, не напоминающие очертания диктуемых букв. Имеется грубая акаль-
кулия. Зрительно-предметной агнозии нет. Выявилась выраженная
динамическая (премоторная) апраксия.
Заключение: грубая комплексная эфферентная и динамическая афазия, аграфия, акалькулия, грубая динамическая (премоторная) апраксия.
На протяжении длительного времени задачей логопедической работы являлось восстановление элементарной речи, чтения и письма. Виды и приемы работ поэтапно сменяли друг друга по мере улучшения различных сторон речи. На первом этапе некоторое время использовались в целях растормаживания произносительной стороны речи порядковый счет, чтение известных стихотворений (четверостиший). Кроме того, большое внимание уделялось вызову слова с помощью различных контекстов (смыслового, эмоционального, ситуативного, ритмико-мелодического), а также проводилось раскладывание подписей к картинкам и глобальное чтение вслух, путем применения деблокирующего и стимулирующего эффекта тех же, «жестких» фразеологических контекстов (красный...галстук, резиновый...мяч и т. п.).
Через месяц занятий стало возможным восстановление самостоятельного высказывания, чтения и письма.
В целях выполнения этих задач использовались: 1) беседы на интересующие больную темы, 2) вызов глаголов путем подбора их к различным существительным, заполнение пропущенных в тексте глаголов с опорой на слова для справок, т. е. на чтение, 3) подбор существительных к глаголам, заполнение во фразе пропущенных существительных в косвенных падежах также с опорой на слова для справок, 4) рассказ по простой сюжетной картинке с опорой на вопросы и схему высказывания, 5) чтение предложений к сюжетным картинкам и легких текстов, пересказ их с помощью системы вопросов, адресуемых к отдельным словам и фрагментам текста, 6) запись под диктовку отдельных букв, заполнение пропущенных в слове букв, складывание слов из разрезной азбуки (бухштабирование), письмо под диктовку коротких слов и фраз, самостоятельное письменное называние предметных картинок и уже проработанных фраз.
В результате использования этих приемов через 3,5 месяца коррек-ционно-педагогической работы у больной в значительной степени восстановились чтение и письмо, стало возможным называние предметов и действий. Однако нередко наблюдались амнестические трудности при назывании, характерные для больных с эфферентной моторной и динамической афазией. При помощи вопросов, стимулирующих и планирующих высказывание, стало доступно составление фраз по простым сюжетным картинкам и пересказ простого прочитанного текста. В худшем состоянии оставалось самостоятельное высказывание больной, для вызова слова необходимо было логопеду постоянно стимулировать речь больной с помощью наводящих вопросов. Элементарный счет был доступен в пределах 20.
На раннем этапе после инсульта у этой больной удалось преодолеть
явления выраженной эфферентной моторной афазии, и на первый план
выступили дефекты речи, характерные для динамической афазии.
В течение 5 месяцев проводились амбулаторно занятия по преодолению речевых расстройств. При повторном стационировании речевые функции больной были в следующем состоянии: обращенную речь понимает, имеется достаточно выраженный импрессивный аграмматизм, проявляющийся при восприятии значения формальных грамматических средств — флексий и предлогов. Поведение адекватное, в окружающем ориентирована.
В собственной речи испытываются затруднения в начальной стадии конструирования высказывания, нарушен пусковой механизм речи. Это изменение проявляется больше при отсутствии какой-либо стимуляции извне — без наводящих вопросов, подсказок, при отсутствии опоры на картинку или текст. Фраза чаще начинается с существительного. Иногда в начале фразы больная употребляет малозначимые слова, несущие незначительную информацию, играющие роль «трамплина», помогающие в проговаривании последующих слов («ну, это...», «ну... как это...» и т. п.). Часто фразы неполные, иногда продуцируется лишь одно слово. В некоторых случаях наблюдается затруднение в подборе адекватного слова и оно заменяется несовсем точным, иногда более сложным по содержанию и конструкции словом. Выраженного экспрессивного аг- рамматизма не отмечается, лишь изредка можно отметить несколько громоздкие и необычные для русского языка (хотя формально правильные) грамматические обороты. Ответы на вопросы, рассказ по картинке вызы-ваюту больной значительно меньшие трудности, чем раньше. Называние предметов почти всегда правильное. Несколько хуже называются действия. Повторение свободное. Несколько затруднен звуко-буквенный анализ состава слова. Аграфия негрубая (редкие пропуски и перестановки букв). Возможен лишь элементарный счет. Пространственно-конструктив-ных и зрительно-гностических нарушений нет. Имеется выраженная премо- торная апраксия.
Больная несколько эйфорична, реактивна, повышенно реагирует на положительные и отрицательные воздействия.
Заключение. Комплексная эфферентно-динамическая афазия. Легкая аграфия. Импрессивный аграмматизм. Нарушение счета. В настоя-щее время в картине речевых расстройств на первое место выступает грубое нарушение спонтанной речи в связи с отсутствием речевой инициативы.
Основными задачами восстановительного обучения были: 1) преодоление речевой аспонтанности, 2) восстановление счета, 3) преодоление элементов аграфии.
Коррекционно-педагогическая работа строилась следующим образом: игры-беседы с определенной ролью для больной («В магазине», «В аптечке» и т. п.), создание определенных ситуаций, в которых больная вынуждена что-либо попросить или узнать (например, во сколько прийти на занятие, когда зайти за книгой и т.й.), заканчивание начатых предложений, доставление предложения с заданным одним или несколькими словами, составление рассказов по сюжетной картинке, по сериям картинок, самостоятельная постановка вопроса к различным членам предложения с опорой на вопросительное слово, чтение и пересказ прочитанного, расширение лексического состава речи (работа с синонимами, антонимами, нахождение слов по ассоциативному образцу: зима — снег, лето—...), замена словосочетаний с сохранением смысла фразеологического оборота, решение арифметических примеров.
За 2 месяца коррекционно-педагогической работы у больной отмечалась некоторая положительная динамика, однако все требовало дальнейшего закрепления. После больницы больная в течение нескольких лет эпизодически занималась с логопедом амбулаторно. При обследовании ее речи через 5 лет после начала заболевания можно было отметить значительное улучшение. Она хорошо понимала речь, был полностью изжит импрессивный аграмматизм, полностью преодолены ошибки в письме. При построении фразы по картинкам в обиходной речи не отмечалось никаких признаков импрессивного аграмматизма.
И все же, несмотря на значительное улучшение всех сторон речи, отмечались выраженные трудности нахождения нужного слова, с трудом удавалось начать высказывание, т. е. по-прежнему был нарушен пусковой механизм порождения речи, больная не использовала всех средств языка, фраза короткая, стереотипная, несколько вычурная. С трудом осуществлялось переключение с одного варианта высказывания на другой. При повторении серий слов персеверирует то или другое слово. При перечислении чисел обратного порядкового счета от 20 к 1 допускались пропуски, перестановки, наблюдалось соскальзывание на прямой порядковый номер. При решении примеров в пределах 100 затруднялась в вычитании одно- и двузначных чисел при переходе через десяток, испытывала персевераторные трудности при переходе от одного математического действия к другому. При самостоятельном пересказе прочитанного хорошо известного текста пропускались существенные его звенья. Отмечалась грубая премоторная апраксия.
Приступая к работе, логопед ставил следующие задачи: повысить речевую активность больной и преодолеть инертность пускового механизма речи, преодолеть персевераторность во всех видах произвольной деятельности, расширить словарный запас. Для этого использовалось следующее: придумывание различных сказочных сюжетов об одном и том же герое, составление различных вариантов рассказов о детях по рисункам X. Бидструпа, припоминание случаев из своего детства и из детства детей больной, составление сценариев с двумя-тремя действующими лицами на темы: «Командировка», «На пляже», «В ресторане» и т. п., написание литературных портретов хорошо знакомых больной писателей и актеров с предварительным обсуждением плана повествования (внешность, руки, голос, манера одеваться, говорить, при каких обстоятельствах произошло знакомство, отношение к творчеству описываемого лица и т. п.), описание всех возможных признаков предмета и его взаимосвязей с другими предметами по тем или иным признакам, контроль за начертанием серий геометрических фигур (например, два квадрата, один кружок, три треугольника и два креста и т. п.), сортировка пуговиц и других мелких предметов по отдельным ячейкам, решение многозвеньевых арифметических примеров со сменой действий, скобками и т. п. (35—24) -4- (26+21)—(39—18) и др. Кроме того, перед больной была поставлена задача возвращения к писательскому творческому труду.
В результате амбулаторных занятий (4 месяца) у больной была значительно преодолена инертность в решении серии различных арифметических действий, в выполнении проб на премоторный праксис, а главное, в актуализации слов в процессе речевого общения. Речь стала намного обильней, более мелодичной, появились сложные синтаксические обороты, расширился словарный запас, т. е. облегчился поиск прилагательных, наречий и других частей речи, используемых в художественном тексте. Появилась возможность писать. Большую роль в активизации речи сыграла ориентация на близкие виды работы, на возвращение к писательскому труду. Однако при утомлении и плохом самочувствии, при подъеме артериального давления некоторая инертность в нахождении нужных средств языка в процессе высказывания больной увеличивалась и проявлялись определенные остаточные черты речевого расстройства по типу динамической афазии.
Таким образом, больная прошла путь от грубой комплексной моторной афазии к эфферентной моторной афазии, перекрывающей на определенном этапе черты динамической афазии, к динамической афазии и ее остаточным явлениям на отдаленном резидуальном этапе восстановления.
Преодоление комплексной сенсомоторной афазии. Наиболее тяжелой в плане преодоления речевых расстройств является комплексная сенсомоторная афазия с преобладанием симптомов эфферентной моторной афазии, так как поражены височные и премоторные отделы, начинающие реализацию и завершающие акустический контроль всей речевой продукции. Одного кинестетического контроля как промежуточного звена между восприятием фонемного ряда и его завершающей двигательной программой недостаточно для того, чтобы произвести фонематический анализ звукового состава слов, совершить элементарный речевой акт. В связи с этим у больных с комплексной сенсомоторной (эфферентной) афазией восстанавливается элементарное, ситуативное понимание речи, резко отстает восстановление экспрессивной речи, отчасти восстанавливается глобальное, реже аналитическое, чтение отдельных часто употребляемых слов и словосочетаний. При планировании работы логопеду необходимо учитывать прежде всего степень нарушения устной речи. Задача восстановительного обучения — преодоление всех видов речевой и двигательной инертности. Больным даются задания на списывание букв, слов, близких по звучанию и артикулированию, копирование различных серий геометрических фигур, показ одного, затем двух рисунков из серии предметных изображений, выполнение однозвеньевых инструкций, требующих оттормаживания от предыдущих заданий и инструкций.
В работе можно использовать раскладывание подписей к картинкам для стимулирования восстановления глобального чтения отдельных слов, а также приемы растормаживания произносительной стороны речи путем сопряженного и отраженного повторения отдельных фрагментов жестких фразеологических оборотов, речевого обыгрывания различных функций и признаков предмета, употребление фраз на темы дня, подкрепляемых логопедом жестами, изображающими как движение, так и предмет, и т. п. При легкой степени сенсомоторной афазии работа ведется од- новременно по восстановлению фонематического слуха, слухоречевой памяти, по преодолению аграмматизма, используется схема предложения.
Коррекционно-педагогическая работа при комплексной акустико-мнестической и семантической афазии.При этом варианте работа начинается с восстановления импрессивной речи, а точнее с восстановления понимания значений слов и словосочетаний путем описания признаков предметов, записи, их как зрительного диктанта, а затем на слух. Такое начало работы способствует в дальнейшем преодолению импрессивного аграмматизма и бедности лексических средств выражения мысли.
Больной М. украинец, хорошо владеющий русским языком, 55 лет, инженер, поступил в НИИ неврологии АМН СССР через полтора месяца после нарушения мозгового кровообращения с диагнозом: атеросклероз. Сахарный диабет Кардиосклероз. Остаточные явления после нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Комплексная сенсорная к семантическая афазия.
При поступлении больной контактен, доброжелателен. Понимание обиходной речи доступно в ограниченном объеме. Имеется выраженное нарушение фонематического слуха, выявляются трудности удержания на слух двух слов, выраженные трудности в ориентации в левом и правом, импрессивный аграмматизм, конструктивная апраксия. Собственная речь плавная, собильными вербальными парафазиями и незначительным аграмматизмом, выражающимся в основном в неполноте высказывания. При повторении называния отмечаются типичные для больных с сенсорной афазией литеральные парафазии и персеверации. При записи слов под диктовку наблюдается тенденция к увеличению состава слова. Заключение: выраженная комплексная - акустико-гностическая, акустико-мнестическая и семантическая афазия.
Приведем примеры импрессивной и экспрессивной речи больного при его поступлении в клинику. Вводная беседа. Как вы спали? «Я спал хорошо» Сколько вам лет? «Я тысяча восемь, нет, двадцать восемь, нет, двадцать девять., нет, тысяча девятьсот тридцать... тысяча девятьсот тысяча девятьсот., тысяча девятьсот двадцать шесть года рождения». Где вы сейчас находитесь? «Во Львове... ой, нет в Москве... Москва... Москва...» На чем вы сюда приехали? «Я приехал Львову поездом». Кто вас провожал? «Провожала моя сестра и два дочь, вторая дочь старшая и младшая на поезд».
Показ предметов достаточно хороший. Повторите слоги: ба-па. «Что? Как вы сказали — баба?» ...ба-па... «Папа? Нет, что ли не так?» ...па-ба... «Чепуха какая-то... баба... баба... Нехорошо. Женщина, а не баба». Это не слово, а отдельные слоги. Повторите: ба-па-ба. «Опять вы свое: пабаба... пабаба... Не понимаю, зачем». Повторите: бутылка. «Бутылка — бутылка, бутыкла». ...чернильница... «Черница». ...чайник. «Чайники».
Назовите: шкаф. «дож... Ну, когда одеваюсь... Это шкафы». ...шуба... «Дожа... дожинская надевать». ...дерево... «Это гриб, нет, дерево». ...змея... «Южница... уже.... зима.... жук... уж...» ...столб... «Это лампы стоят сверху... а это металлическое изделие, поднять когда вверх.... Это металлическе столб... стоп...» ...вагон... «Это площадка такая... где поезд стоит, а там вагоны стоят». ...портрет мальчика. «Это портретник маленькая мальчика».
Рассказ по сюжетным картинкам. «Мальчик написал письмо... бабушку письмо. Пишет письмо... понаписал. Бабушке своей хочет... Когда написал он письмо и сколько рассказать о своей здоровье. И рассказать свой бабушке, что я хочу уже лучше учусь. Дальше решил письмо и бросил почту. Поставил и положил почту и бросил. Когда услышали почту, посмотрели уже на их посмотреть ящик, не ящик, а уже собрал в бумажный... И начальник почты уже сказал: забери... заберите... Это уже бросил, посмотрел в вагон... в специальный вагон для направления и отпустить... Когда закончились уже вагон, сказал до свиданья и поехали в другой вагон» (в другой город) и т. д.
Чтение: ботинки «банки», шапка «ша-пка», ведро «ве-д-ро», арбуз «абз... а что здесь два слога... тогда ар-буз», стакан «ска-тан», труба «тр-б... не то... т-ру-ба». Письмо под диктовку, добавляет лишние буквы, литеральные замены.
Коррекционно-педагогическая работа шла поэтапно: вначале ра-
бота велась по преодолению нарушения фонематического слуха, воспи-
танию контроля за своей речевой продукцией, преодолению экспрессив-
ного аграмматизма и нарушений письма. Коррекция фонематического
слуха проводилась С опорой на смысловое различие слов с различными
оппозиционными звуками, в выборке слов из газет на оппозиционные
звуки, заполнение пропущенных фонем в словах, включенных в разные
фразеологические контексты, письменное составление фраз по сюжет-
ным картинкам с опорой на схему слова и опорные слова, чтение этих
фраз больным и вслушивание в свою речь, составление аналогичных
предложений по другим сюжетным картинкам с предварительной за-
писью входящих в предложение слов, прослушивание составленных са-
мим больным фраз. Контроль за речью логопеда, специально искажа-
ющего лексический состав предложения, прослушивание и исправление грамматически неправильно составленных логопедом предложений, замедление речи больного для воспитания слухового контроля за своей речью. Анализ аграмматично построенных больным словосочетаний при рассказе по сюжетной картинке. Исправление больным неправильно составленных логопедом словосочетаний (опора на сохранное у больного чувство языка), использование схемы предлогов, заполнение пропущенных в тексте предлогов, местоимений и прилагательных для изжития рассогласования их с существительными. Для преодоления дефектов письма использовались все письменные упражнения предыдущих видов работы, которые включали элементы зрительных диктантов, а также письменное составление фраз к сюжетным картинкам, подбор слов на заданную букву и т. п.
Задачей следующего этапа было: преодоление дефектов слухоречевой памяти, аграмматизма и изжитие вербальных парафазии в устной и письменной речи, воспитание активного контроля за своей речью, восстановление ориентации в правом и левом и в других пространственных отношениях, преодоление остаточных явлений аграфии.
Во время работы уточнялось значение слов путем описания качеств и функций предмета, проводилась запись со слуха различных двусоставных и трехсоставных словосочетаний типа осенние листья, проливной дождь, комнатная температура. Введение их в предложения из 3—4 слов, уточнение значения многозначных слов (взрыв, окно, линейка, голова и т. п.). Составление с этими словами сначала различных словосочетаний, затем различных фраз с опорой на схему предложения. Запись под диктовку проработанных словосочетаний, синтагматически расчлененных предложений из 4—5 слов (разделенных на 2—3 синтагмы в зависимости от звуковой и слоговой сложности слов), расширение длины синтагматических словосочетаний (например: Ранней весной с юга прилетели певчие птицы). Преодоление аграмматизма и изжитие вербальных парафазии в устной и письменной речи осуществлялось путем сложных домашних заданий: зрительные диктанты текстов, письменное составление текста по сериям сюжетных картинок с опорой на схемы предложения, нахождение пар антонимов, синонимов, подбор слов по категориям (одежда, обувь и т. п.), подбор и запись слов, определяющих качество предметов, проговаривание и вслушивание в свою речь в процессе письма по сюжетным картинкам, рисование (схематично) географических карт с расположением на них городов, уточнение значений слов левое, правое, показ левой рукой левых частей тела, расположенных слева предметов (то же по отношению к правой руке), закрепление значений предлогов, сравнительных наречий и прилагательных-антонимов. Заполнение пропущенных предлогов и антонимов в предложениях под картинками. Решение многозвеньевых арифметических примеров (в пределах 30), нахождение в текстах предлагаемых книг и газет слов, состоящих из 3 или 5 слогов, с тем или иным звуком в начале, середине и конце слова. Занятия проводились в группе больных с акустико-мнестической афазией.
На последнем этапе стояли следующие задачи: восстановление свободного, компактного устного и письменного высказывания, преодоление элементов нарушения слухоречевой памяти и импрессивного аграмматизма.
Во время работы составлялись письменные тексты по рисункам X. Бидструпа, затем больной пересказывал их по плану, составленному логопедом, следил за своей речью, проводились слуховые диктанты текстов, расчлененных на смысловые синтагмы, письменно составлялось описание расположения предметов с употреблением следующих слов: над — под, слева — справа, светлее — темнее.
Первые два этапа коррекционно-педагогической работы были пройдены за 2 месяца интенсивных занятий с больным, третий был только начат. В результате занятий значительно улучшилось понимание больным речи окружающих, улучшился фонематический слух, расширились границы слухоречевой памяти (больной свободно удерживал 3—4 слова). Остались грубо выраженные семантические расстройства (дезориентация больного в левом и правом и т. п.). Несколько улучшились арифметический счет и понимание содержания простых арифметических задач. Устная речь стала более организованной, информативной, менее многословной. В речи наблюдаются украинские слова. Значительно уменьшился экспрессивный аграмматизм устной речи, расширился словарный запас. При назывании и повторении многосложных слов все еще встречаются литеральные парафазии, однако больной их слышит и весьма успешно преодолевает. В письменной речи также отмечается значительная динамика: полностью восстановилась звуковая и слоговая структура слова, больной не пропускает гласные, все еще отмечается предикативный аграмматизм, однако значительно увеличился словарный запас и расширился объем письменного изложения (до одной-двух страниц). Больной активно занимался в речевой группе больных с акустико-мнестической афазией. Хороший темп восстановления речевых функций в значительной степени объясняется ранним началом логопедических занятий после нарушения мозгового кровообращения.
Коррекционно-педагогическая работа при сочетании моторной афазии с псевдобульбарной дизартрией.При отягощении афазии псевдобульбарной дизартрией (следствие множественности очаговых поражений мозга) тактика преодоления речевых расстройств зависит от тяжести того или другого компонента. При грубой псевдобульбарной дизартрии параллельно с преодолением артикуляторных расстройств ведется работа по восстановлению понимания речи и преодолению трудностей речевой коммуникации больного при помощи письма.
При сочетании комплексной афферентно-эфферентной афазии и псевдобульбарной дизартрии прежде всего пре одолеваются артикуляторные, дизартрические трудности больного и проводятся занятия по восстановлению глобального чтения, а если возможно, то и возможности общения при помощи письма. По мере уменьшения артикуляторных дизартрических трудностей начинается работа по преодолению апраксии артикуляционного аппарата и литеральных парафазии, характерных для афферентной моторной афазии, а затем по преодолению экспрессивного аграмматизма. Патологическая инертность, персевераторность, характерные для эфферентной моторной афазии, преодолеваются в процессе восстановления артикуляторной стороны речи, в связи с чем уже на стадии весьма дизартрической и апрактической речи начинается работа по восстановлению диалогической и монологической речи больного в беседах на темы дня и по сюжетным картинкам.
Речь больных этой группы даже на стадии относительного восстановления и общения при помощи отдельных слов остается монотонной, с выраженными дизартрическими трудностями. У них быстрая утомляемость, речь носит «затухающий» к концу высказывания характер, объем артикуляторных движений сокращается, голос иссякает. Занятия с такими больными проводятся в щадящем режиме, не более 20—30 минут, с перерывами для отдыха.
Коррекционно-педагогическая работа при легкой выраженности речевых расстройств.При легкой выраженности речевых расстройств истинная первоначальная картина афазического синдрома может быть настолько стерта, что лишь тщательное нейропсихологическое исследование может обнаружить первичную нейрофизиологическую предпосылку, приведшую к речевому нарушению.
Задачи коррекционно-педагогической работы с этими больными будут заключаться в расширении лексического состава речи, восстановлении устного и письменного высказывания, в преодолении импрессивного аграмматизма, а также психологической подготовки больного к возвращению к трудовой или учебной деятельности.
Во время занятий необходимо одновременно работать над структурой высказывания и расширением лексического состава речи с опорой на развернутое письменное высказывание. Логопед вместе с больным обсуждает сложные серии сюжетных рисунков (по X. Бидструпу), репродукций картин русских известных художников, сюжеты известных произведений русских писателей («Евгений Онегин», «Капитанская дочка», «Война и мир» и др.), выделяет из них те или иные фрагменты для краткого описания портретов героев или фабулы произведения. Задания для письменных текстов даются больным на несколько дней (2 — 3 дня), больные вначале пишут черновики. Объем их сочинений не должен превышать 1—3 страниц. По мере восстановления письменного высказывания можно предложить больным составить доклад по своей профессии (на 10—15 минут), что необходимо для восстановления профессиональной лексики. В качестве дидактического материала используются учебники по специальности или журнальные статьи. Для больных, не имеющих высшего образования, используется составление устных и письменных текстов по роду их занятий.
Преодоление остаточных явлений импрессивного аграмматизма проводится осторожно, так как осознание больным дефектов понимания сложных логико-грамматических конструкций может породить у него комплекс неполноценности и затормозить его возвращение к посильной работе.
Беседы о возвращении больных к работе в целом можно изредка проводить и на предыдущих этапах работы, с тем, чтобы больной видел свою перспективу. Студентам, перенесшим травму или инсульт, можно рекомендовать уже на последних стадиях восстановительного обучения посещение некоторых лекций за прошедший курс обучения; инженерам и преподавателям, научным работникам рекомендуется посещение своего прежнего места работы, заседаний коллектива и т. п. Больного, приступившего к работе в облегченных условиях, необходимо предупредить о том, что у него могут появляться вербальные парафазии, трудности в оформлении мысли, паузы в беседах, что эти явления наблюдаются и у здоровых людей и говорят о наличии утомления, необходимости кратковременного отдыха.