Предупреждение алексии и аграфии при афферентной и акустико-гностической афазиях.

Особая роль опоры на чтение на раннем этапе восстановления заключается не только в привлечении в первом случае сохранного кинестетического, а во втором — акустического компонента устного и письменного слова, сколько в подкреплении этих компо­зитов оптическим глобальным опознанием слова, а затем восстановлением с помощью кинестетического или акусти­ческого контроля звукового состава читаемого слова.

Стимулирование глобального и аналитического чтения у больных с моторной афазией начинается с первых дней логопедических занятий путем соотнесения подписи к кар­тинке с воспринятой на слух фразой.

Зрительный контроль необходим и при списывании знакомых, высокоавтоматизированных четверостиший, пословиц и поговорок. Через 3—4 недели логопед предлагает больному самостоятельно писать фразы к картинкам, с последующим сравнением своего предложения с текстом, написанным на обратной ее стороне.

Если путем такого стимулирования чтение и письмо не удается восстановить, то работа над ними отодвигается на более поздние этапы обучения, когда уже возможно исполь­зование обходных приемов восстановления с сознательным участием больного в процессе занятий, а именно: система­тическая работа с разрезной азбукой, восстановление звуко­вого анализа состава слова, аналитического чтения и письма.

Для установления контакта с больным, укрепления его уверенности в том, что в результате занятий речь его постепенно восстановится, логопед проводит с ним беседы. Тонбеседы должен быть спокойным, доброжелательным. Это тонизирует больного. Если больной недостаточно кри­тичен по отношению к своему речевому расстройству, логопед переходит на сугубо деловой, рабочий тон, чтобы показать, что он обеспокоен состоянием речи больного и призывает его к серьезным занятиям.

Если больной угнетен, заторможен, надо всеми способа­ми стремиться вызвать у него надежду на восстановление речи, подчеркивать каждый малейший успех в процессе занятия. Необходимо добиваться доверия с его стороны, уве­ренности в успешности восстановительного обучения. Для этого устраиваются встречи с другими больными, речь которых уже в значительной степени восстановлена.

Очень многое в процессе расторможения речевых функций зависит не только от тяжести речевого расстрой­ства, сроков начала восстановительного обучения и воз­можного в некоторых случаях некоторого спонтанного восстановления, но и от темпа и энергичности логопеда в за­нятиях с больным. «Наступательная» тактика логопеда, когда он не задерживается на одном каком-либо материале или упражнении, а настойчиво и планомерно переходит от одного вида работы к другому, значительно ускоряет темп восстановления речи больного, поднимает у него настроение. При спонтанном улучшении речи логопед не должен идти на поводу у больного. Надо опережать и ускорять спонтан­ное восстановление, направляя его по наиболее целесооб­разному пути, предупреждая аграмматизм согласования в речи, возникновение вербальных парафазии, заикания и некоторых других патологических симптомов, появляющих­ся иногда при быстром спонтанном восстановлении речевых функций.

Когда восстановительное обучение начинается спустя один-два месяца после инсульта и больной уже достаточ­но хорошо понимает обращенную к нему речь, работа с ним проводится по методике стимулирования устного высказывания, предупреждения литеральных парафазии и аграфии.

Приведем примеры логопедических занятий на раннем этапе.

Больной Р., 49 лет, научный работник. Диагноз: атероскле­роз, острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне корковых ветвей левой средней мозговой артерии, правосторонний гемипарез. Больной был в сознании, вял, безынициативен. Понимание чужой речи частично доступно, выполняет устные инструкции. Повторение, называние, собственная речь полностью расстроены. Речевого эмбола нет. Воз­можно чтение про себя отдельных слов. Письмо недоступно. Тяжело переживает свое заболевание. Слабодушен. Комплексная афферентно-эфферентная моторная афазия.

Занятия с ним были начаты через неделю после инсульта. В начале логопедических занятий он выполнял простые устные инструкции, был не­сколько оглушен и растерян. На вопросы больной отвечал мимически, подчеркивая то, что он не может говорить, отворачивался от логопеда, стремился избежать речевого общения. Больной, врач по специальности, верил в возможность восстановления речи, отказывался от какой бы то ни было речевой работы.

Первоочередной задачей логопеда при восстановительном обучении было установление с больным контакта, ободрение его, внушение уверенности в возможности восстановления речевых функций. Приведем примерный протокол психотерапевтической беседы с больным.

Логопед. Мне трудно убеждать вас в том, во что вы заведомо не верите. Вы врач. Но вы не невропатолог и, по-видимому, не представляете себе, чего можно достигнуть в процессе логопедических занятий. Здесь отсутствует ваш лечащий доктор, который был свидетелем многих случаев, когда своевременные речевые занятия приводили к быстрому восстановлению речи вплоть до того, что многие наши больные возвращались к работе. (Логопед показывает на его больную руку.) Да, она у вас пока не действует. Но ведь вы больны всего несколько дней, и вам еще нельзя делать массаж и гимнастику. Через несколько дней эти занятия тоже начнутся, и все, что можно будет сделать, будет сделано и для руки. С восстановлением речи медлить нельзя. И я не собираюсь давать вам непосильные задания. Вы только попробуйте сделать то, что я предложу вам, послушайтесь меня, и вы увидите, что кое-что уже сегодня сможете сказать. Я вас очень прошу, послушайте меня и поверьте мне, а я вам помогу вернуть речь.

Ободряющая беседа логопеда велась спокойным, немного приглу-шенным голосом. Больной плакал во время беседы, но к кон­цу ее, после небольшой паузы, неохотно, как бы из вежливости «разре­шил» логопеду с ним позаниматься.

Логопед перечислил цифры от 1 до 10, выждал небольшую паузу, поймал взгляд больного и предложил ему повторить числа цифрового ряда от 1 до 10.

Логопед. Один, два, три, четыре, пять, шесть.

Больной. ...Им, ...ва, ...ри, ...ере, ...ять, ...ять.

Логопед. Шесть, семь, восемь.

Больной. ...Ешть, ...емь, ...осемь.

Логопед. Девять, десять.

Больной. ...Евять, ...сять.

Логопед. Да это просто замечательно. Вы с первого раза почти совсем верно все повторили. А вы не верили и не хотели это сделать. Ложитесь поудобнее и давайте повторим числа еще раз. Вот так. А теперь - в бой. Надо бороться с болезнью. Один, два, три, четыре, пять.

Больной. Один, ...ва, ...ри, ...тыре, пять.

Логопед. Шесть, семь, восемь, девять, десять.

Б о л ь н о й. ...Есть, ...емь, ...семь, ...теть, ...сять.

Логопед. Отлично. С цифрами, как видите, у нас все отлично; получается. А вот как будет с названиями дней недели? Сначала я произ­несу эти слова, а затем и вы. Хорошо? Слушайте.

С каждым новым повторением различных автоматизированных рече- вых рядов у больного появлялось все больше и больше произнесенных слов. Он был очень слаб, быстро уставал, но первое же занятие внушило ему веру в возможность восстановления, и он неохотно отпустил логопеда.

На следующем занятии больной приветливо встретил логопеда, активно приступил к занятию. После довольно четкого повторения уже, использованных на предыдущем занятии автоматизированных речевых рядов логопед предложил ему повторить известное четверостишие А. С. Пушкина «Ветер по морю гуляет...». Вместе с логопедом больной сопряженно произносил некоторые слова этого автоматизированного ряда, но самостоятельно или хотя бы отраженно еще не мог сказать ни одного слова. Логопед попробовал привлечь чтение и сопряженно с больным прочитал несколько фраз к простым сюжетным картинкам.

Фразы логопед записывал крупным печатным шрифтом в тетради. Каждая фраза иллюстрировалась. Сопряженно с логопедом он повторил фразы. Некоторые из них вызвали у него живую эмоциональную реакцию, так как логопед, помимо сопряженного чтения, дополнительно комменти­ровал в шутливом тоне содержание рисунка. Весь комментарий к рисун­кам был направлен на эмоциональное оживление больного. Например, кар­тинка «Мужчина улыбается».

Логопед. Смотрите, какая у него приятная, просто обаятельная улыбка. А не напоминает ли он вам одного из известных наших актеров?

Больной кивает головой, и логопед подсказывает ему, что мужчина, изображенный на картинке, напоминает Аркадия Райкина. Больной во вре­мя беседы оживленно и доброжелательно реагировал на шутки логопеда, улыбался.

Некоторую речевую аспонтанность больного логопед преодолевал так­же на самом раннем этапе. Для этого использовались разные приемы: рассказы по серии картинок в соответствии с заранее составленным планом, задание составить определенное число фраз к картинке и, главное, беседа между больным и логопедом, в которой «ведущим» был больной (беседы на темы дня, по сюжетным картинкам, а позже — по художест­венным произведениям).

Одним из видов стимулирования письма была самостоятельная, по памяти запись пословиц и поговорок, скороговорок и четверостиший, известных больному.

Постоянно продолжались психотерапевтические беседы. Так, на одном из занятий больной спросил: «Я буду здоров?» Будете. «Совсем-совсем?» Совсем. И чтобы утвердить эту уверенность, больной записывает в тетради фразу: «Логопед утверждает, что я буду абсолютно здоров».

Деловой и в то же время мажорный тон логопеда во время занятий сопутствовал всем видам речевой деятельности больного. Так, когда больной с грустью записал в тетради фразу: «Мне стыдно смотреть, как я пишу», логопед рядом с записью больного пишет левой рукой: «А я утверждаю, что не так уж плохо».

Задачами второго этапа работы были преодоление негрубой аспонтанпости больного: стимулирование активного письма от себя (ведение дневника, составление текстов к открыткам, описание истории заболевания больных); преодоление вербальных парафазии; усиление самоконтроля; замедление темпа речи, упорядочение высказывания с помощью составления планов.

В конце второго месяца работы логопед смог сделать следующую запись в истории болезни больного: наблюдается значительное улучшение всех речевых функций больного. Увеличился объем речевой продукции, преодолена речевая аспонтанность, доступно получасовое высказывание на профессиональные темы. Уменьшилось число вербальных парафазии. Больной стал слышать свои словесные ошибки и пытается сразу же их исправить. В устной речи литеральных парафазий не наблюдается. При замедленном и обычном темпе речи звуки в словах звучат четко и внятно, за исключе нием звуков р и л, что объясняется в основном трудностью поднимания кончика языка. Больной нечетко произносит окончания слов. Значительно улучшилось письмо под диктовку. При написании сложного диктанта больной допускает 6—8 ошибок, главным образом пропуски букв и слогов. Собственное письмо еще весьма ограниченно (6—7 строк в день). Во время письма опора на проговаривание слов по слогам.

Спустя три месяца после инсульта к моменту выписки из института больной был в состоянии изложить сложную мысль, иногда наблюдались вербальные парафазии, поиски нужного слова. Речь была все еще не очень четкой, доступно чтение вслух и про себя сложных научных текстов и краткий пересказ прочитанного. Появилась возможность письменного изложения рассказа по серии сюжетных картинок и по открыткам. В письме имелись пропуски букв и слогов, иногда наблюдались инверсии, своеобразное переставление слов в предложении. Через два года, в те­чение которых больной продолжал заниматься с логопедом, он вернулся на прежнюю работу на должность старшего научного сотрудника.