Комплексные афазии. афазии у полиглотов и при амбидекстрии.

У больных с сосудистыми заболеваниями мозга нередко наблюдаются не изолированные формы афазии, а смешанные или комплексные афазические расстройства. Чаще всего встречаются: комплексная моторная (афферентно-эфферентная) афазия; комплексная эфферентно-динамическая афа­зия; сенсомоторная (акустико-гностическая и эфферентная моторная) афазия; комплексная акустико-гностическая и акустико-мнестическая афазия; комплексная акустико-мнестическая и семантическая афазия; тотальная афазия. Возникновение комплексных форм объясняется наруше­нием кровообращения в сосудистых системах, снабжающих смежные речевые зоны. Эти варианты афазий требуют разработки специального плана преодоления речевого де­фекта.

Афазии у полиглотов. Надо учитывать то, что в нашем многонациональном государстве могут встречаться афазии у полиглотов. К ним относятся лица, владеющие в со­вершенстве двумя или несколькими языками. Форма афа­зии зависит от первично нарушенной предпосылки. В пер­вую очередь, как правило, восстанавливается родной язык или тот, которым больной пользовался в последние годы. Иногда иностранные языки восстанавливаются у больного одновременно, например армянин, хорошо владеющий рус­ским, турецким и английским языками, может говорить с окружающими поочередно на всех этих языках.

Афазия у левшей и амбидекстров. Нередко переученные левши и амбидекстры не подозревают о своем левшестве, и оно может выявляться лишь после инсульта. В настоящее время установлено, что у левшей нередко речевые функции осуществляются, так же как и у правшей, левым полушари­ем. Степень тяжести афазии у левшей и амбидекстров за­висит от того, насколько у больного выражены признаки левшества и в каком полушарии головного мозга произошли травма или нарушение мозгового кровообращения. Встре­чаются случаи, когда у правши доминантность по речи и по руке расходятся, и у истинного правши грубая моторная афазия возникает при поражении правого полушария. Афазические расстройства у левши при травме левого полу­шария могут быть стойкими и труднопреодолимыми, сопро­вождаться стойкой аграфией, алексией и грубейшей акалькулией. У амбидекстров афазические расстройства преодолеваются быстрее, чем у правшей, со значительным приближением речи к норме. Наиболее стойкой и труднопреодолимой является проводниковая афазия, наблюдающаяся только у амбидекстров и переученных левшей, чаще всего при поражении нижнетеменных отделов левого полушария и реже — правого. При поражении нижнетеменных отделов правого полушария у левшей с данной афазией артикуляторные трудности при повторении и назывании редуцируются до­вольно быстро, но могут оставаться стойкими алексия и аг­рафия, в основе которых лежит нарушенная не оптическая, а кинестетическая предпосылка, являющаяся составной частью навыка чтения и письма. Подобная стойкая аграфия и алексия может наблюдаться при быстро редуцируемых трудностях повторения, а затем и называния, возникшей у амбидекстров при поражении правого полушария. В связи с этим еще раз напомним, что логопеды проводниковую афазию часто принимают за акустико-гностическую или акустико-мнестическую афазию только на том основании, что при сохранной экспрессивной речи наблюдаются стойкие семантические нарушения понимания, нарушения звуко-буквенного анализа и состава слова. Проводниковую афа­зию очень легко отличить от всех височных форм афазии пу­тем тщательного тестированного исследования парциально­го левшества, учета семейного левшества, включая братьев и сестер, родителей и других членов семей, исследования кон­структивно-пространственного праксиса, который всегда сохранен при височных афазиях и нарушен при этой афазии, дезориентации в левом и правом при решении логико-грам­матических конструкций, т.е. признаков семантической афазии. На раннем этапе после инсульта больные проходят стадию тотальной и грубой моторной афазии с хорошим по­ниманием речи. У больных на раннем этапе в первые дни и часы после инсульта, а также в дальнейшем не бывает ре­чевой «окрошки», жаргон-афазии и многословия. Они хо­рошо слышат все свои фонетические ошибки и пытаются их исправить. Устная речь больных на ранней стадии восста­новления необильная, клишеобразная, стереотипная, так как сохранен слуховой контроль за своей речью.

Очаг поражения при проводниковой афазии, как правило, находится в задних отделах нижней теменной доли (по­ле 40), задних теменно-височных отделах, в белом веществе теменной и височной долей.

Иногда у больных может наблюдаться нарушение слухоречевой памяти на серии слов, состоящих из 4—5 слов, что характерно для афферентной моторной афазии. Прове­рять слухоречевую память и фонематический слух при этой форме афазии следует не при помощи повторения, т. е. не при помощи устной речи больного, а с опорой на предметные картинки, так как в основе нарушения повторения слов и слогов при этой форме афазии лежит не нарушение слухоречевой памяти по акустико-мнестическому типу, а нарушение кинестетической основы речи. Попытки логопе­дов восстановить у этих больных повторение, называние, экспрессивную речь по картинке или пересказ прочитанно­го путем неоднократно акустического восприятия фонем и слухоречевой памяти никогда не приведут к успеху, по­скольку у больных фонематический слух либо не нарушен, либо очень быстро восстановлен за счет височных отделов правого полушария. Все неудачи логопеда связаны с тем, что он тренирует акустическое, а не кинестетическое звено, также по-своему выполняющее свою роль в восприятии диф­ференциальных признаков фонем. Как только логопед из­менит тактику работы и начнет заниматься с пациентом как с больным с афферентной моторной афазией, он быстро до­стигнет желаемого результата и, возможно, вернет больного к работе по специальности. Компенсаторные возможности больного с проводниковой афазией (больных левшей или амбидекстров) значительно больше, чем правшей с другими формами афазии, но они также требуют длительного срока логопедической работы.

У больных с проводниковой афазией наблюдаются не столько предупредительность и галантность, характерные для сенсорной афазии, сколько закомплексованность, подо­зрительность, ранимость, а отсюда неуживчивость в семье. Однако эти черты изменения личности необязательны, и не­редко больные оказываются уравновешенными, несколько благодушными, нуждающимися в стимуляции на занятиях. У левшей и амбидекстров при поражении левого полу­шария также может наблюдаться семантическая афазия с амнестическими компонентами.

При поражении правого полушария чаще всего наблюда­ется эфферентная моторная афазия и комплексная моторная афазия, реже афферентная и акустико-мнестическая афазия и крайне редко так называемая проводниковая афазия с грубейшим нарушением чтения и письма.

При эфферентной моторной афазии и комплексной мо­торной афазии у левшей и амбидекстров, имеющих очаг по­ражения в левом полушарии, также может наблюдаться не­которая сохранность автоматизированной ситуативной речи за счет левшества. При этом эти формы афазии преодолева­ются легче, чем у правшей.

Сенсорную акустико-гностическую афазию у амбидекст­ров и левшей при поражениях как левого, так и правого полушария мы не наблюдали, что, по всей вероятности, объ­ясняется высокой пластичностью и функциональной взаимо­заменяемостью височных долей у этой группы больных. Однако при поражении правого полушария у левшей наблю­дается редко встречающаяся, так называемая транскорти­кальная сенсорная афазия, основным симптомом которой яв­ляется выраженное стойкое нарушение понимания речи в ви­де отчуждения смысла слова при весьма сохранном повторе­нии слов и отчасти сохранном понимании читаемого текста. Эта необычайная мозаичность нарушения высших корковых фун­кций у левшей и амбидекстров, говорящая о парциальности левшества, в настоящее время находится в стадии изучения.