Классификация открытых повреждений (ранений)

· По виду ранящего снаряда:

o огнестрельные (пулевые, осколочные, повреждения почек при минно-взрывной травме);

o неогнестрельные.

· По ходу раневого канала:

o слепые:

o сквозные;

o касательные.

· По характеру повреждений:

o ушиб;

o ранение;

o размозжение почки;

o ранение сосудистой ножки.

Диагностика травмы почек

Лабораторные исследования должны включать определение гематокрита и общий анализ мочи. Поскольку выраженность гематурии не коррелирует с тяжестью поражения почек, часто для определения степени повреждения почек и выявления сопутствующей внутрибрюшной травмы и осложнений, включая забрюшинную гематому и мочевые затеки, применяют КТ с контрастным усилением. При тупой травме у пациентов с микрогематурией возможны ушибы почек либо минимальные разрывы, но они почти никогда не требуют визуализации и хирургического лечения. Выполнение КТ обязательно в следующих случаях:

· падение с высоты;

· автотравма;

· макрогематурия;

· микрогематурия с артериальной гипотензией;

· гематома боковых отделов живота.

При проникающей травме КТ показано всем пациентам с гематурией, независимо от ее степени. В отдельных случаях ангиография показана для оценки персистирующего или длительного кровотечения с выполнением, при необходимости, селективной артериальной эмболизации.

Клиническая диагностика травм почек

Так же как и при всех других травматических повреждениях, в первую очередь необходимо определить гемодинамические показатели. В случаях, когда гемодинамика нестабильна. показано оперативное вмешательство. При стабильных гемодинамических показателях возможно полное обследование пациента.

О наличии повреждений почек могут свидетельствовать гематурия (макроскопическая или микроскопическая), боли в пояснице, в боковых отделах живота и нижней части грудной клетки, припухлость (классическая триада) и кровоизлияния, а также напряжение мышц живота, переломы рёбер, сочетанные травмы органов брюшной полости, наличие огнестрельных или колото-резаных ран в нижней части грудной клетки, верхней части живота или пояснице, переломы остистых отростков позвонков.

Лабораторная диагностика травм почек

При повреждениях почки средней степени тяжести гематурию обнаруживают в 98% наблюдений. Однако даже при тяжёлых повреждениях в 4% случаев она может отсутствовать, а в 25% - гематурия может быть микроскопической. Поэтому при отсутствии видимой гематурии необходимо выполнение микроскопического или экспресс-анализа мочи для обнаружения микрогематурии (наличие 5 и более эритроцитов в поле зрения при большом увеличении).

Определение сывороточного уровня креатинина в первые часы после травмы не даёт какой-либо информации о наличии повреждения, однако его повышенный уровень может свидетельствовать о наличии преморбидных заболеваний почек.

Контроль показателей гематокрита в динамике позволяет обнаружить скрытое кровотечение. При снижении гематокрита необходимо исключить другие источники кровопотери, особенно если есть подозрение на сочетанную травму.

После ДЛТ, когда возможно травматическое воздействие ударной волны на скелетную мускулатуру и печень, в течение первых 24 ч после процедуры возможно повышение уровней билирубина, лактатдегидрогеназы, сывороточной глютамил-трансаминазы и креатининфосфокиназы. Снижение этих параметров наблюдают спустя 3-7 сут, а полную нормализацию - через 3 мес.

Инструментальные методы

Всем пациентам с закрытыми повреждениями живота, поясницы или грудной клетки, у которых имеется макрогематурия или микрогематурия в сочетании с гипотонией, показана лучевая диагностика.

Экскреторная урография

Специальные исследования обычно начинают с выполнения обзорной рентгенограммы области почек и экскреторной урографии при показаниях - в высокодозной и инфузионной модификациях. Помимо обычных рентгеновских снимков, через 7, 15 и 25 мин после введения контрастного вещества в вену полезно в случае отсутствия функции повреждённой почки сделать и отсроченные снимки (спустя 1,3,6 ч и более).

Совершенно иная информативность у экскреторной урографии с болюсной инъекцией контрастного вещества в количестве 2 мл/кг. которая применяется у пациентов с нестабильной гемодинамикой или в процессе оперативного вмешательства по поводу других повреждений. Выполняется один-единственный снимок (one shot IVP). У большинства пострадавших это даёт возможность выявить «большие» повреждения почек, особенно при ранениях в проекции почки и/или макрогематурии. При тяжёлых повреждениях почек экскреторная урография может выявить изменения в 90% случаев.

В настоящее время большинство клиницистов обследование больного с подозрением на повреждение почки начинают с УЗИ и высоко оценивают получаемые результаты, ряд авторов не считает УЗИ полноценным диагностическим методом оценки повреждений почек, так как нормальные данные УЗИ не исключают наличия повреждений. По этой причине УЗИ следует дополнять другими методами исследования..

В некоторых случаях и особенно для диагностики травматических аневризм и неполных повреждений магистральных сосудов полезно допплеровское исследование с цветным картированием.

Если эти исследования не помогают в диагностике, применяют хромоцистоскопию. По показаниям прибегают к радиоизотопной ренографии или динамической нефросцинтнграфии, КТ, МРТ, при необходимости - к почечной ангиографии как наиболее информативному методу.

Компьютерная томография

В настоящее время для диагностики повреждений почек у пациентов, имеющих стабильные гемодинамические показатели, КТ - признанный «золотой стандарт». Её надо осуществлять с контрастным усилением как в нефрографической, так и в урографической фазах.

Магнитно-резонансная томография. МРТ - альтернативный КТ метод исследования. По сравнению с КТ она более чувствительна для выявления разрыва почки, её нежизнеспособного фрагмента, а также гематом различного расположения, однако непригодна для выявления экстравазации мочи.

Ангиография

Применяют для диагностики повреждения сегментарных или магистральных сосудов, если на основании других исследований возникло такое подозрение. Ангиография даёт возможность при выявлении подобных повреждений одновременно произвели временную селективную или суперселективную эмболизацию повреждённой артериальной ветви кровоточащего сосуда для остановки кровотечения, а при неполном разрыве магистрального сосуда - эндоваскулярное стентирование.

Сохраняет свою диагностическую ценность катетеризация мочеточников с выполнением ретроградной пиелоуретерографии. К этому методу прибегают чаще всего на завершающем этапе диагностики и при тяжёлых повреждениях непосредственно перед оперативным вмешательством.

Таким образом, при неясности характера повреждения почки после выполнения УЗИ и экскреторной урографии предпочтение следует отдавать КТ МРТ радиоизотопным методам исследования, а в отдельных случаях и ангиографии. При долго незаживающих послеоперационных почечных свищах показана фистулография.

Все инструментальные исследования проводят на фоне антибиотикотерапии. Антибиотики можно вводить как парентерально, так и вместе с контрастным веществом.

Выяснение обстоятельств и механизма травмы, оценка состояния больного, результатов физикального, лабораторного, инструментального, рентгенологического и других видов обследований позволяет с достоверностью установить сторону повреждения, характер и локализацию повреждения почки или мочеточника, функциональную способность почек, характер мочевых свищей и причины, поддерживающие их, после чего составить план лечения больного.

Лечение травмы почек

Больного госпитализируют в ближайшее хирургическое отделение лечебного учреждения. Без крайней необходимости переводить его в урологический стационар не следует, чтобы обеспечить покой и исключить опасность длительной транспортировки. Для консультации или участия в операции целесообразно пригласить специалиста-уролога.