Закрытые повреждения почек - Симптомы

Симптомы травмы почек

Закрытые повреждения почек - Симптомы

Для повреждений мочевых органов характерно тяжёлое состояние пострадавших, обильное кровотечение, выраженные боли, часто выделение мочи в окружающие ткани, расстройство мочеиспускания и нарушение функций внутренних органов, что нередко способствует развитию как ранних, так и поздних осложнений.

Клинические проявления повреждения почек разнообразны и зависят от вида и степени его тяжести. Для повреждения почки характерна триада клинических симптомов: боль в поясничной области, её припухлость, гематурия.

Боль в поясничной области отмечают 95% больных при изолированных повреждениях и все пострадавшие при сочетанной травме. По характеру боли могут быть тупыми, острыми, коликообразными с иррадиацией в паховую область. Тошнота, рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины повышение температуры тела нередко становятся причиной диагностической ошибки.

Припухлость в поясничной или подрёберной области обусловлена скоплением кров (гематома) или крови вместе с мочой (урогематома) в околопочечной или забрюшинной клетчатке

Самый существенный, характерный и частый признак повреждения почки - гематурии.

Продолжительность гематурии и её интенсивность могут быть различными. Обычно она длится 4-5 сут, а в отдельных случаях до 2-3 нед и более. Вторичная гематурия, наблюдаемая у 2-3% больных и появляющаяся спустя 1-2 нед и более после травмы, обусловлена гнойным расплавлением тромбов и отторжением инфарктов почки.

Помимо перечисленных симптомов, при повреждении почки можно наблюдать и нетипичные, но важные для постановки диагноза признаки: дизурию вплоть до полной задержки мочеиспускания вследствие тампонады мочевого пузыря кровяными сгустками, боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины, нарушения функций ЖКТ, признаки внутреннего кровотечения, лихорадку в результате развития посттравматического пиелонефрита и нагноения урогематомы.

К лёгкой степени следует относить повреждения почки, когда общее состояние пострадавшего нарушено мало, имеют место умеренные боли в пояснице, кратковременная незначительная макро- или микрогематурия, околопочечная гематома отсутствует, признаков раздражения брюшины нет. Этот вид повреждения обозначают как ушиб почки.

Труднее клинически выделить повреждения почки средней степени тяжести. У пострадавших со средней степенью тяжести общее состояние из удовлетворительного сравнительно быстро переходит в состояние средней тяжести.

При этом пульс учащается, артериальное давление снижается, гематурия выражена и продолжает увеличиваться. Скопление сгустков крови в мочевом пузыре может нарушать акт мочеиспускания, вплоть до острой его задержки.

При тяжёлых повреждениях на первый план выступают коллапс и шок, наблюдают сильные боли в пояснице, профузную и длительную макрогематурию; урогематома в поясничной области и симптомы внутреннего кровотечения имеют тенденцию к нарастанию, нередки сочетания повреждений почек с органами брюшной и грудной полости, скелета (переломы рёбер, позвоночника, таза).

Классификация травмы почек

Механические повреждения почек по их типу подразделяют на две группы: закрытые (тупые или подкожные) и открытые (проникающие или ранения). Среди последних выделяют пулевые, осколочные, колющие, режущие и др. В зависимости от характера повреждения они могут быть изолированными или сочетанными, а от числа повреждений - одиночными или множественными. Почка - парный орган, поэтому при травме необходимо выделять сторону повреждения: левостороннее, правостороннее и двустороннее. Необходимо также указывать область повреждения почки верхний или нижний сегмент, тело, сосудистая ножка. Повреждения, в зависимости от тяжести, могут быть лёгкими, средней тяжести или тяжёлыми, с наличием осложнений и без них.

По виду травмы почки закрытые повреждения подразделяют на ушибы без нарушения фиброзной капсулы; разрывы паренхимы почки, не достигающие чашечек и почечной лоханки; разрывы паренхимы почки, проникающие в чашечки и почечную лоханку; размозжение почки; повреждение сосудистой ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточника.

Диагностика травмы почек

Лабораторные исследования должны включать определение гематокрита и общий анализ мочи. Поскольку выраженность гематурии не коррелирует с тяжестью поражения почек, часто для определения степени повреждения почек и выявления сопутствующей внутрибрюшной травмы и осложнений, включая забрюшинную гематому и мочевые затеки, применяют КТ с контрастным усилением. При тупой травме у пациентов с микрогематурией возможны ушибы почек либо минимальные разрывы, но они почти никогда не требуют визуализации и хирургического лечения. Выполнение КТ обязательно в следующих случаях:

· падение с высоты;

· автотравма;

· макрогематурия;

· микрогематурия с артериальной гипотензией;

· гематома боковых отделов живота.

При проникающей травме КТ показано всем пациентам с гематурией, независимо от ее степени. В отдельных случаях ангиография показана для оценки персистирующего или длительного кровотечения с выполнением, при необходимости, селективной артериальной эмболизации.

Экскреторная урография

Специальные исследования обычно начинают с выполнения обзорной рентгенограммы области почек и экскреторной урографии при показаниях - в высокодозной и инфузионной модификациях. Помимо обычных рентгеновских снимков, через 7, 15 и 25 мин после введения контрастного вещества в вену полезно в случае отсутствия функции повреждённой почки сделать и отсроченные снимки (спустя 1,3,6 ч и более).

Совершенно иная информативность у экскреторной урографии с болюсной инъекцией контрастного вещества в количестве 2 мл/кг. которая применяется у пациентов с нестабильной гемодинамикой или в процессе оперативного вмешательства по поводу других повреждений. Выполняется один-единственный снимок (one shot IVP). У большинства пострадавших это даёт возможность выявить «большие» повреждения почек, особенно при ранениях в проекции почки и/или макрогематурии. При тяжёлых повреждениях почек экскреторная урография может выявить изменения в 90% случаев.

В настоящее время большинство клиницистов обследование больного с подозрением на повреждение почки начинают с УЗИ и высоко оценивают получаемые результаты, ряд авторов не считает УЗИ полноценным диагностическим методом оценки повреждений почек, так как нормальные данные УЗИ не исключают наличия повреждений. По этой причине УЗИ следует дополнять другими методами исследования..

В некоторых случаях и особенно для диагностики травматических аневризм и неполных повреждений магистральных сосудов полезно допплеровское исследование с цветным картированием.

Если эти исследования не помогают в диагностике, применяют хромоцистоскопию. По показаниям прибегают к радиоизотопной ренографии или динамической нефросцинтнграфии, КТ, МРТ, при необходимости - к почечной ангиографии как наиболее информативному методу.

Компьютерная томография

В настоящее время для диагностики повреждений почек у пациентов, имеющих стабильные гемодинамические показатели, КТ - признанный «золотой стандарт». Её надо осуществлять с контрастным усилением как в нефрографической, так и в урографической фазах.

Магнитно-резонансная томография. МРТ - альтернативный КТ метод исследования. По сравнению с КТ она более чувствительна для выявления разрыва почки, её нежизнеспособного фрагмента, а также гематом различного расположения, однако непригодна для выявления экстравазации мочи.

Ангиография

Применяют для диагностики повреждения сегментарных или магистральных сосудов, если на основании других исследований возникло такое подозрение. Ангиография даёт возможность при выявлении подобных повреждений одновременно произвели временную селективную или суперселективную эмболизацию повреждённой артериальной ветви кровоточащего сосуда для остановки кровотечения, а при неполном разрыве магистрального сосуда - эндоваскулярное стентирование.

Сохраняет свою диагностическую ценность катетеризация мочеточников с выполнением ретроградной пиелоуретерографии. К этому методу прибегают чаще всего на завершающем этапе диагностики и при тяжёлых повреждениях непосредственно перед оперативным вмешательством.

Таким образом, при неясности характера повреждения почки после выполнения УЗИ и экскреторной урографии предпочтение следует отдавать КТ МРТ радиоизотопным методам исследования, а в отдельных случаях и ангиографии. При долго незаживающих послеоперационных почечных свищах показана фистулография.

Все инструментальные исследования проводят на фоне антибиотикотерапии. Антибиотики можно вводить как парентерально, так и вместе с контрастным веществом.

Выяснение обстоятельств и механизма травмы, оценка состояния больного, результатов физикального, лабораторного, инструментального, рентгенологического и других видов обследований позволяет с достоверностью установить сторону повреждения, характер и локализацию повреждения почки или мочеточника, функциональную способность почек, характер мочевых свищей и причины, поддерживающие их, после чего составить план лечения больного.

Лечение травмы почек

Больного госпитализируют в ближайшее хирургическое отделение лечебного учреждения. Без крайней необходимости переводить его в урологический стационар не следует, чтобы обеспечить покой и исключить опасность длительной транспортировки. Для консультации или участия в операции целесообразно пригласить специалиста-уролога.

Закрытые повреждения почек

При изолированных закрытых повреждениях почек лёгкой и средней степени тяжести, если имеются стабильные гемодинамические показатели и отсутствуют другие показания к оперативному лечению, можно ограничиться динамическим наблюдением или консервативной терапией, а при лёгкой травме почки лечение нередко может сводиться только к наблюдению за пострадавшим.

В частности, консервативное лечение изолированных повреждений почек проводят, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации. Оно подразумевает назначение строгого постельного режима в течение 10-15 сут, контроль показателей гемодинамики и гематокрита, профилактическое парентеральное введение антибиотиков и уроантисептиков. применение болеутоляющих, кровоостанавливающих, предупреждающих развитие грубых рубцов и сращений препаратов |гиалуронидаза (лидаза), глюкокортикоиды]. Такое лечение проводят до исчезновения гематурии; оно успешно у 98% больных.

Открытые повреждения почек

Консервативное лечение допустимо лишь в отдельных случаях: при изолированных ранениях холодным оружием, без значительного разрушения тканей, при умеренной и кратковременной гематурии и удовлетворительном состоянии раненого. Лечение этих пострадавших проводят по тому же плану, как и при закрытых повреждениях почек.

Закрытые повреждения почек

Оперативное лечение проводят для предупреждения осложнений и/или их ликвидации. Клиническая практика убеждает в том. что в некоторых случаях при закрытых повреждениях почек оперативное лечение необходимо применять в порядке неотложной помощи. Основные показания - нарастание симптомов внутреннего кровотечения, быстрое увеличение околопочечной урогематомы, интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего, а также признаки сочетания повреждения почки и других внутренних органов.

При операциях по поводу травматических повреждении почек возможны различные доступы. Большинство урологов при повреждении почки с подозрением на одновременное повреждение органов брюшной полости производят лапаротомию, обычно срединную, т.е. предпочитают трансабдоминальный доступ. Он дает возможность одновременно ревизовать органы брюшной полости, так как высока вероятность сочетания их повреждений с повреждением почки.

При изолированном разрыве почки чаще применяют поясничный внебрюшинный разрез, лучше с резекцией XII, а при необходимости и XI ребра либо в XI или X межреберье. Такой доступ позволяет расширить объём вмешательства при показаниях до тораколюмболапаротомии. Обследовав повреждённую почку, уролог определяет объём и характер вмешательства на ней.

При проведении оперативного вмешательства возможность восстановления целостности почки даже при тяжёлом повреждении составляет 88,7%.
Восстановление почки подразумевает её мобилизацию, удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз, герметичное ушивание собирательной системы и ликвидацию дефекта паренхимы с помощью сближения краёв раны. Если восстановление разрыва почки невозможно, то производят её резекцию. Дефект паренхимы можно прикрыть лоскутом сальника на ножке или специальными препаратами, содержащими гемостатическую губку.

Следует отметить, что после оперативного восстановления функции почки страдают незначительно. После травмы на месте почечной ткани развивается доброкачественная дистрофия.

Оперативное лечение сосудистых повреждений почки подразумевает нефрэктомию или восстановление сосудов. Оперативное восстановление поврежденной почечной вены в 25% случаев позволяет сохранить почку. Однако при восстановлении почечной артерии довольно часто возникают ранние или поздние осложнения.

Дальнейшее ведение

Повторное обследование показано всем госпитализированным пациентам со значительной травмой почки спустя 2 4 сут после получения травмы. Оно рекомендовано также при развитии лихорадки, появлении болей в поясничной области или при снижении гематокрита.

Перед выпиской (спустя 10-12 сут после травмы) рекомендовано радионуклидное исследование с целью оценки функции почки.

После значительной травмы почки наблюдение включает:

· физикальное обследование;

· анализ мочи;

· персонализированное лучевое исследование;

· контроль артериального давления;

· контроль содержания креатинина в крови.

Долгосрочное наблюдение устанавливают индивидуально; как минимум необходим контроль артериального давления.

Прогноз травмы почек

Прогноз при закрытых повреждениях почки легкой и средней степени без развившихся осложнений благоприятный. Тяжелые повреждения и серьезные осложнения могут потребовать выполнения нефрэктомии и привести к инвалидности.

Симптомы травмы почек

Закрытые повреждения почек - Симптомы

Для повреждений мочевых органов характерно тяжёлое состояние пострадавших, обильное кровотечение, выраженные боли, часто выделение мочи в окружающие ткани, расстройство мочеиспускания и нарушение функций внутренних органов, что нередко способствует развитию как ранних, так и поздних осложнений.

Клинические проявления повреждения почек разнообразны и зависят от вида и степени его тяжести. Для повреждения почки характерна триада клинических симптомов: боль в поясничной области, её припухлость, гематурия.

Боль в поясничной области отмечают 95% больных при изолированных повреждениях и все пострадавшие при сочетанной травме. По характеру боли могут быть тупыми, острыми, коликообразными с иррадиацией в паховую область. Тошнота, рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины повышение температуры тела нередко становятся причиной диагностической ошибки.

Припухлость в поясничной или подрёберной области обусловлена скоплением кров (гематома) или крови вместе с мочой (урогематома) в околопочечной или забрюшинной клетчатке

Самый существенный, характерный и частый признак повреждения почки - гематурии.

Продолжительность гематурии и её интенсивность могут быть различными. Обычно она длится 4-5 сут, а в отдельных случаях до 2-3 нед и более. Вторичная гематурия, наблюдаемая у 2-3% больных и появляющаяся спустя 1-2 нед и более после травмы, обусловлена гнойным расплавлением тромбов и отторжением инфарктов почки.

Помимо перечисленных симптомов, при повреждении почки можно наблюдать и нетипичные, но важные для постановки диагноза признаки: дизурию вплоть до полной задержки мочеиспускания вследствие тампонады мочевого пузыря кровяными сгустками, боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины, нарушения функций ЖКТ, признаки внутреннего кровотечения, лихорадку в результате развития посттравматического пиелонефрита и нагноения урогематомы.

К лёгкой степени следует относить повреждения почки, когда общее состояние пострадавшего нарушено мало, имеют место умеренные боли в пояснице, кратковременная незначительная макро- или микрогематурия, околопочечная гематома отсутствует, признаков раздражения брюшины нет. Этот вид повреждения обозначают как ушиб почки.

Труднее клинически выделить повреждения почки средней степени тяжести. У пострадавших со средней степенью тяжести общее состояние из удовлетворительного сравнительно быстро переходит в состояние средней тяжести.

При этом пульс учащается, артериальное давление снижается, гематурия выражена и продолжает увеличиваться. Скопление сгустков крови в мочевом пузыре может нарушать акт мочеиспускания, вплоть до острой его задержки.

При тяжёлых повреждениях на первый план выступают коллапс и шок, наблюдают сильные боли в пояснице, профузную и длительную макрогематурию; урогематома в поясничной области и симптомы внутреннего кровотечения имеют тенденцию к нарастанию, нередки сочетания повреждений почек с органами брюшной и грудной полости, скелета (переломы рёбер, позвоночника, таза).