Роль психотерапии в различных разделах лечебной медицины

«...Есть и душевные лекарства, которые врачу­ют тело».

М. Я. Мудрое О внушающем воздействии лечебных мероприятий

В высшей нервной деятельности человека роль внушающего фактора может играть не только прямо словесное воздействие, но и те предметы внешней среды, которые приобрели значение заменяющих его условных раздражителей.

Так, в одном из наших наблюдений было показано, что условный раздражитель (громыхание железного листа) усыплял больного, кото­рый продолжал спать в течение всего времени громыхания, а после пре­кращения действия раздражителя больной пробуждался. Такой эффект был обусловлен предварительным словесным внушением.

Именно по тем же физиологическим механизмам и тем же путем на больного начинают оказывать определенное воздействие не только сами лекарственные вещества или лечебные процедуры, но и все те специфич­ные раздражители больничной обстановки, на фоне которых проводится то или иное лечение.

Вот почему огромное значение получают для больного не только сами лечебные мероприятия, назначаемые в лечебном учреждении, но и вся система условных и безусловных раздражителей, связанных с самим лечебным учреждением в целом. Вся структура лечебного учреждения и характер лечебных мероприятий несут черты скрытого внушающего воздействия, призванного положительно настраивать корковую динами­ку больного на борьбу с болезнью и укреплять уверенность в ее успехе. Наоборот, в случае недостаточно правильной постановки лечебной помо­щи это скрытое внушающее воздействие будет подорвано и потому мо­жет получить совершенно иное, отрицательное значение, ведя к еще большей дезорганизации « без того ослабленной болезнью коры мозга больного.

Таким образом, следует признать, что лечебные средства воздейст­вуют на больного не только прямым образом, т. е. своими физико-хими­ческими свойствами (проверенными, например, в экспериментах на жи­вотных) и не только через посредство сопутствующих им словесных (устных и письменных) внушений и наставлений, ноичерез условно-рефлекторно связанные с ними средовые факторы.

также оказывающие (в скрытом 'виде) в н у ш а.ю щ е е воздействие. При объективной оценке эффективности различных медикаментозных средств это обстоятельство необходимо постоянно учитывать, так как эффект такого косвенного средового воздействия под­час оказывается значительно более мощным и глубоким, чем принято думать.

Все это обусловлено постоянным тесным взаимодействием во всех процессах высшей нервной деятельности человека двух его сигнальных систем — речевой и предметной, каждая из которых в оценке значения средовых факторов играет важную роль. Между тем многие врачи не­редко совершенно упускают из виду это весьма важное обсто­ятельство.

Вместе с тем следует признать, что применение каких-либо терапев­тических средств без подкрепляющих их слов врачебного воздействия (в виде разъяснений, успокоения больного, надлежащих приемов убеж­дения или внушения), конечно, является совершенно неправильным.

Врач должен отдавать себе отчет и в важном значении того косвен­ного воздействия, какое оказывает сам терапевтический прием непосред­ственно на кору мозга больного, а через нее и на весь организм, в про­тивном случае он легко может впасть в ошибку, ибо получен­ный терапевтический эффект фактически может оказаться обусловлен­ным воздействием не только прямого или косвенного речевого внушения, но и скрытого средового влияния, благоприятного или же неблаго­приятного.

Чтобы осветить эти вопросы, имеющие глубокие корни в условиях повседневной клинической практики, мы можем в качестве примера со­слаться на сопоставление результатов обезболивания родов, достигав­шегося двумя различными способами — медикаментозным и путем кос­венного внушения.

Для выяснения степени участия в медикаментозном методе условно-рефлекторного воздействия И. Т. Цветков и К- П. Проняева, следуя на­шему указанию, провели наблюдение, в котором, как мы уже упоминали выше, у 130 рожениц применялся медикаментозный метод обезболива­ния родов с нарочито формальным подходом, выражавшимся в том, что лекарственные вещества вводились без всякого предварительного воз­действия на психику рожениц и без всякого разъяснения значения при­меняемого средства, иначе говоря, без участия второй сигнальной систе­мы рожениц. В результате были получены следующие данные (по пятибалльной системе): оценка 5 — у 7,6%, 4 — у 15%, 3 — у 31%, 0 — у 46%. Едва ли нужно комментировать эти данные, они говорят сами за себя.

Приведем еще одно не менее интересное сопоставление.

На Ереванском съезде акушеров и гинекологов (сентябрь 1939 г.) был предложен поразивший всех своей эффективностью, простотой и легкостью применения метод обезболивания родов при помощи наложе­ния банок на область зон Снегирева — Геда. Если сопоставить резуль­таты обезболивания родов, полученного путем косвенного внушения (197 рожениц, стр. 270), с итогами применения банок (143 роженицы), то получим следующие данные (табл. 6).

Можно полагать, что в обезболивании родов путем постановки, ба­нок на область возникающих при родовых болях кожных болевых зон могли участвовать два физиологических механизма: 1) отрицательная индукция, исходящая от очагов возбуждения кожного анализатора, создаваемых нанесением раздражения банками, и 2). условнорефлектор-ный механизм скрыто действующего косвенного внушения, на долю ко-

- 386 —

торого, как видно из табл. 6, приходится примерно третья часть получа­емого успеха.

Конечно, эти материалы еще не дают возможности установить, какая именно доля терапевтического эффекта (обезболивание) относится в дан­ном случае за счет первосигнального условнорефлекторного воздействия и какая за счет внушающего слова врача.

Таблица 6

Метод обезболивания	Число рожениц	Результаты в % (оценка по пятибалльной системе)
Банки ....... Косвенное внушение	143 197	47,5	40,5 28	6,9 ■ 24

Здесь мы невольно вновь возвращаемся к вопросу о том значении, какое в лечебной медицине имеет словесное воздействие, оказываемое врачом.

Поэтому, когда нам говорят, например, что «роженицы чрезвычай­но легко поддаются наркозу и нередко засыпают достаточно глубоко от 5—8 капель хлороформа, чтобы не чувствовать болей» (К. К. Скробан-ский, 1930), у нас невольно закрадывается мысль: роженицы засыпают от 5—8 капель хлороформа не потому, что они очень восприимчивы к нему, а в связи с тем, что эти 5—8 капель в большинстве случаев сопро­вождаются словами врача, т. е. словами успокоения и усыпления. Кроме того, здесь должно сказываться влияние не только словесного внушения, но и самовнушения. Напомним, что еще в 80-х годах прошлого столетия Бернгейм говорил о внушающем воздействии хлороформа, когда боль­ные крепко засыпают уже после двух—трех вдыханий его, после чего дальнейшее смачивание маски какой-либо индифферентной жидкостью способно поддерживать «наркоз». По-видимому, чем больше в таких слу­чаях будет произнесено усыпляющих («наркотизирующих») слов, тем меньше понадобится капель эфира или хлороформа и тем скорее они подействуют.

Следует отметить, что применение для обезболивания родов метода косвенного внушения является показанным как со стороны клинико-экспериментальней, так и со стороны теоретической. Наша сотрудница Р. Я- Шлифер (1924) приводит наблюдение, когда прием половины ста­кана чистой воды под видом портвейна вызывал подъем сил и усиливал интенсивность потуг у одной из рожениц. Выше уже говорилось о том, что приемом укропной воды оказалось возможным прекратить в тече­ние нескольких дней психогенную полидипсию и полиурию 12-летней давности у больного, стационированного в клинику с диагнозом несахар­ного мочеизнурения (стр. 167).

Напомним, что Г. С. Постолькик (1928) успокаивал возбужденную роженицу с затяжными сухими родами и быстро устранял боли, исполь­зовав в качестве «обезболивающего» водяную клизму. Психиатр Ю. В. Каннабих и терапевт В. Ф. Зеленин (1937) инъецировали подкож­но стерильную воду под названием «терморегулин», который якобы по­вышал температуру тела. При этом у ряда наблюдаемых ими больных температура действительно повысилась.

Дерматологи А. И. Картамышев и Н. Г. Безюк, а за рубежом Бон-жур, Грумах (1930), Блох (1929) и др. устраняли бородавки косвенным

- 387 —

внушением. Е. Н. Закаменная в нашей клинике устраняла бородавки во внушенном сне, смачивая их водой, что сопровождала соответствующим словесным внушением. При этом в 10 случаях из 12 был получен поло­жительный результат. Психиатр Блейлер (Bleuler) наблюдал повыше­ние температуры у некоторых больных туберкулезом после инъекции им воды под видом туберкулина.

Основываясь на этом, Я. Л. Шрайбер (1958) предложил для устра­нения тяжелых фиксированных истерических синдромов применять раз­работанный им способ косвенного внушения. Он состоит в следующем. За несколько дней до его применения больному разъясняется функцио­нальный, обратимый характер его заболевания, внушается уверенность в выздоровлении и говорится, что для этого «будет применено специаль­ное лечебное средство, которое устранит все болезненные симптомы». Затем, после нескольких дней ожидания, больного приглашают в проце­дурную, укладывают на кушетку, а врач объясняет ему, что назначенное лекарство будет закапываться через наркозную маску, надетую на его лицо (подобно тому, как это делается при хлороформировании). Боль­ного предупреждают, что это никаких осложнений (в виде тошноты,, рвоты, головной боли и пр.) не вызовет, а само лекарство является мощным стимулятором, снимающим лежащее в основе его болезни тор­можение корковых клеток (при параличе) или же устраняющим болез­ненное нервное возбуждение (при гиперкинезах) и т. п.

Затем медицинская сестра капает на маску лекарство (представля­ющее собой то или иное ароматическое вещество, например нашатырно-анисовые капли, спиртовой раствор ментола и т. п.).

Такая процедура, длящаяся около 10 минут, сопровождается бесе­дой, проводимой врачом с другими врачами, находящимися в процедур­ной, о большой эффективности этого лечения. При этом всеми присутст­вующими врачами подтверждается, что это лечение действительно «оказывает на нервную систему прекрасное действие» и что оно «полно­стью устраняет все болезненные явления». Автор подчеркивает, что ни­какого прямого внушения, адресуемого больному, при этом не делается: в течение всего времени, пока лекарство капают на маску, больной" остается в положении пассивного слушателя этой беседы. Таким обра­зом, вся эта процедура, сопровождаемая беседой врачей, имеет характер косвенного внушения. Затем, тотчас же по окончании процедуры,, больному предлагается проверить полученный лечебный эффект (т. е. говорить, если устраняется мутизм, встать, если устраняется пара­лич, и пр.).

По автору, этот прием косвенного внушения, применявшийся им при¹ тяжелых фиксированных истерических контрактурах, гиперкинезах,. парезах, параличах, мутизме, астазии — абазии, стойкой и тяжелой рво­те, вызывающей общее истощение и угрожающей жизни больного, дает положительный эффект. Лечебный эффект получается тем быстрее к прочнее, чем ярче выражено стремление больного к выздоровлению. В части случаев для расширения и закрепления полученного результата весь этот прием с применением маски делается повторно. У некоторых больных после снятия маски наступает сон, длящийся 1—3 часа и более, что ведет к еще большей нормализации высшей нервной деятельности.

Автор отмечает, что наступающее после этого восстановление утра­ченной функции обычно переживается больным чрезвычайно бурно, а остающиеся после лечения умеренные боли в конечности, функция кото­рой оказалась восстановленной, легко устраняются с помощью массажа.

Учитывая иногда встречающиеся заявления врачей о неприемлемо­сти этого метода, якобы построенного на обмане больного, автор»

— 388 —

предлагает включать в состав применяемого ароматического вещества какие-либо лекарственные компоненты.

В отдельных случаях главные врачи больниц и поликлиник иногда совершенно необоснованно возражают против применения врачами этих методов лечебного воздействия. Однако необходимо признать, что метод .лечебного косвенного внушения (в любой форме его применения) научно обоснован. Он базируется на научных данных о взаимодействии двух сигнальных систем действительности. Конечно, он не может быть реко­мендован в качестве монометода, но для симптоматической терапии он б определенных случаях с успехом может быть использован и потому заслуживает внимания.

В этой связи напомним экспериментальные исследования А. Л. Гам­бурга (1956) и др., приведенные нами на стр. 118. Все это дает полное основание признать, что в скрытой форме внушение почти всегда сопут­ствует любому медикаментозному методу лечения, причем этот скрытый лсихический фактор, действующий по условнорефлекторному механизму, может придавать индифферентному веществу лечебное свойство или же усиливать (или ослаблять) воздействие безусловных лечебных средств.

Вместе с тем в косвенном словесном внушении может лежать воз­можная причина неустойчивой эффективности одних и тех же средств у различных врачей (а часто и у одного и того же врача, но при разных •состояниях корковой динамики больного и даже самого врача).

Все это говорит о том, что при оценке преимуществ того или иного медикаментозного средства необходимо учитывать фактор скрытого внушающего воздействия и не обольщаться убеждением, что при приме­нении этого метода (или средства) «внушение исключено». Вместе с тем мы видим, что применение медикаментозных средств без психотерапев­тического влияния врача легко может понизить их эффективность. Этим подчеркивается необходимость наряду с повседневным положительным психическим влиянием на больного усиливать путем соответствующих словесных воздействий эффективность применяемых медикаментозных средств, ибо именно все это лежит в основе того полноценного под­хода к больному, который в наши дни должен быть признан обя­зательным для каждого врача.

Далеко не всегда достаточно учитывается та роль, какую может играть внушающее воздействие при применении всякого рода новых лечебных препаратов или методов лечения, якобы дающих чудодействен­ный терапевтический эффект. Факты переоценки (или же недооценки) врачом терапевтической значимости того или иного лечебного мероприя­тия нередко обязаны своим происхождением именно тому суггестив­ному воздействию, какое оказывает на больного их применение (так же как и тот специальный ритуал, с каким в отдельных случаях оно бы­вает связано).

Этим в значительной мере объясняется наблюдавшееся в свое вре­мя увлечение ныне совершенно оставленными способами лечения (метал­лотерапия, протеинотерапия, лактотерапия и т. п.). Не то же ли в наши дни отмечается в отношении лечения самых разнообразных по своей при­роде заболеваний методом аутогемотерапии, тканевой терапии, введени­ем микродоз новокаина и т. п.? В таких случаях зачастую бывает даже трудно определить, что именно в наступившем (нередко весьма быстро) терапевтическом эффекте должно быть отнесено за счет действия само­го препарата как такового и что за счет скрытого внушающего воз­действия, оказываемого на больного, тем более что при этом имеет место обусловленный заболеванием резко сниженный тонус коры мозга

больного, его положительная «установка на врача» и его повышенная-внушаемость'.

Итак, необходимо считаться с тем, что в условиях врачебной дея­тельности может иметь место самая подлинная аутосуггестия са­мого врача, от которой он может быть застрахован в полной мере лишь в том случае, если будет твердо знать (и постоянно учитывать в своей работе), что внушаемость есть свойство, постоянно присущее каждому-больному, и что в результате внушающего воздействия в организме-больного могут возникать самые разнообразные физиологические и био-* химические изменения.

Вот почему формула «помогает, значит лечит», на основе которой нередко строится наивно-реалистическое мышление начинающего (да и не только начинающего) врача, должна быть подвергнута критическому анализу. Что же именно помогает в процессе лечения: сама пилюля, по­лучаемая больным, или же слова врача, сопровождающие ее прием?

Поэтому, когда на страницах медицинских журналов мы встречаем статьи, авторы которых указывают, что критерием положительного' эффекта того или иного лечебного воздействия, например тканевой те­рапии, было «длительное и полное исчезновение боли», «уменьшение боли и числа приступов», «изменение характера боли», причем «кон­статируется», что «в отдельных случаях боли прекращались в первую же ночь после подсадки», у нас возникает законный вопрос: за счет чего это произошло? Отдавая должное методу тканевой терапии, мы тем не менее не вправе игнорировать ту роль, которую при нем, как и.при любом другом терапевтическом мероприятии, неизбежно играет второсигналь-ный фактор, т. е. скрытое внушение, ибо обе сигнальные системы всегда действуют неразрывно, и игнорировать это, значит впадать в ошибку.