Клинические подходы и оценки теоретические основы психотерапевтической практики

Глубина разрыва между теорией и практикой в психотерапии поистине удивительна. Теоретические

представления психотерапевта о природе и происхождении эмоциональных расстройств направляют

весь ход психотерапевтического процесса. Так было всегда, при том что точное определение теории и

терапевтического метода появилось не сразу. Первобытные лекари, верившие, что психическое

заболевание является результатом воздействия злых духов, выработали свои теоретические

представления, на которые и опирался их метод терапии, направленный на освобождение человека от

злых духов. В важности теории не приходится сомневаться и сейчас, хотя определить конкретные связи

между теорией и практикой достаточно непросто.

В течение почти 30 лет я проводил клинические психотерапевтические исследования. Большая часть

моих усилий была направлена на разработку и уточнение теории, а также на разработку таких

терапевтических подходов, которые соответствовали бы данной теории. Я был убежден, что результат

этой работы существенно дополнит имеющиеся знания и позволит лучше структурировать

исследования. Кроме того, я надеялся, что разработка психотерапевтического метода приведет к тому,

что исход лечения станет более предсказуемым. В первой части

главы обсуждаются причины отсутствия явной связи между теорией и практикой во всех видах

психотерапии. Вторая часть посвящена семейной терапии. Некоторые положения разработанной мною

теории семейных систем изложены здесь в том виде, в каком они уже были опубликованы (Bowen,

1966; Bowen, 1971). Другие ее положения приведены в немного измененном виде, добавлены новые

понятия.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС

Родоначальником современной психотерапии следует считать Фрейда, предложившего абсолютно

новый взгляд на природу и источники эмоциональных расстройств. До него психическое заболевание

считалось следствием какой-то неопределенной патологии мозга, что вытекало из общепринятой в

медицине структурной модели, объясняющей все болезни. Фрейд ввел новое понятие функционального

расстройства, имевшее отношение не к патологии мозга, а к функционированию психики. Его теория

строилась в основном на детских воспоминаниях пациентов, подробности которых они излагали

аналитику в состоянии тесного эмоционального контакта с ним. В ходе работы состояние пациентов

улучшалось. Отношения пациента с аналитиком проходили определенные стадии, и в результате

пациент становился более адаптированным к жизни. Фрейд и первые психоаналитики сделали два

фундаментальных открытия. Во-первых, они создали новую теорию, касающуюся природы и

происхождения эмоциональных расстройств. Во-вторых, они впервые разработали четкую концепцию

переноса и определили терапевтическое значение беседы. Хотя консультирование и «беседы о

проблемах» существовали и до этого, именно психоанализ построил концептуальную структуру

«психотерапевтических отношений», что и привело к возникновению профессии психотерапевта.

Не многие исторические события повлияли на мышление людей в такой степени, как психоанализ. Это

новое знание о человеческом поведении постепенно вошло в психиатрию, психологию, социологию,

антропологию

и другие дисциплины, касающиеся человеческого поведения, а также в поэзию, прозу, драматургию и

другие произведения искусства. Психоаналитические понятия стали восприниматься как

фундаментальная истина. Несмотря на такой успех, психоанализ столкнулся и с осложнениями в своих

попытках интегрироваться с другими областями знания. По специальности Фрейд был невропатологом.

Он понимал, что имеет дело с теоретическими допущениями и что введенные им понятия не имеют

прямой логической связи с медициной или другими общепринятыми научными дисциплинами. Его

понятие патологии «психо», описанное по типу медицинского термина, оставило нам концептуальную

дилемму, не решенную и поныне. Фрейд пытался связать свои понятия с медицинскими, но не находил

таковых. Для теоретического осмысления своих наблюдений ему приходилось использовать модели, не

согласующиеся с имеющимися в других науках. При построении таких моделей он опирался на свои

широкие познания в области литературы и искусства. Яркий пример — эдипов комплекс, целиком

вышедший из литературы. Модели Фрейда точно отражали его клинические наблюдения и

представляли собой микрокосм человеческой натуры, однако его теоретические положения имели под

собой совсем другие источники. Поэтому для его последователей мыслить в терминах, синонимичных

терминам медицины или других традиционных дисциплин, оказалось очень трудной задачей. В

сущности, Фрейд революционно концептуализировал новый раздел знаний, имеющий своей

предметной областью человеческое поведение, не заботясь о какой-либо логической связи с медициной

или другой наукой. Это знание было популяризировано общественными науками и искусством, но лишь

немногие из новых понятий проникли в фундаментальные науки, что еще больше отдалило психоанализ

от признания с их стороны. В течение XX столетия теория и практика психоанализа претерпели

заметные эволюционные изменения. Последователи Фрейда были скорее учениками, чем

самостоятельными учеными. Они упустили из виду, что его теория основана на допущениях, на

которые они стали опираться, как на твердо установленные факты. И чем больше было

стремление принять эти допущения за факты, тем сложнее было поставить вопрос об их теоретических

предпосылках. Довольно скоро ученики перестали соглашаться друг с другом по некоторым

положениям теории (что вполне предсказуемо в системе человеческих отношений) и начали

разрабатывать новые «теории», «концепции» и формировать «научные школы», основанные на этих

различиях. Они так преувеличивали эти «различия», что вовсе забыли о том, что все они следуют

широким допущениям Фрейда. Разные ветви дерева тратили свои жизненные силы на отстаивание

провозглашенных ими «различий», упустив из виду, что питают их одни и те же корни. С течением

времени увеличивается и количество ветвей, и число выявленных различий.

Впрочем, вопрос о «терапевтическом отношении» порождает еще больше различных мнений. Фрейд

построил фундаментальную теорию терапевтических отношений. При этом практикующий аналитик

волен самостоятельно разрабатывать методы и методики применения данной теории к практике. В

разработке вариантов терапевтического метода и методик проявляется гораздо больше терпимости, чем

в модификации теории. Психоаналитики сохраняют верность строгому значению понятия переноса,

который трактуется по-иному, чем излишне популяризированное понятие терапевтических отношений.

Различия существуют, но акцент на различиях затушевывает общность оснований. Групповая терапия

— наглядный тому пример. Она развивалась преимущественно из теории терапевтического отношения,

но опиралась также и на фундаментальные теоретические представления о природе эмоциональных

расстройств. Все возрастающее количество профессионалов-специалистов в области психического

здоровья опирается сразу на все существующие концепции и терапевтические подходы, но два

теоретических положения психоанализа остаются для них непреложными. Согласно первому,

эмоциональные расстройства коренятся в отношениях между людьми. Согласно второму,

терапевтическое отношение есть универсальный способ лечения эмоциональных расстройств.

Можно привести и другие иллюстрации разрыва теории и практики. Фундаментальные науки долго

относились

к психоанализу и психологической теории как к ненаучным дисциплинам, основанным на гипотезах, не

допускающих критической научной проверки. В такой критике есть доля истины. Психоаналитики и

психологи защищались, утверждая, что предметная область их исследования иная и что не все общие

правила к ней применимы. Они ввели термин «общественные науки», и было проведено много

исследований, чтобы доказать, что они действительно научны. Основные надежды были связаны с

появлением методов научной обработки случайных и противоречивых данных. Если этот метод

применяется достаточно последовательно в течение некоторого времени, то в конце концов появляются

данные и факты, приемлемые с точки зрения фундаментальной науки. Однако этого не случилось. Спор

продолжался на протяжении всего XX столетия. Психологи согласились принять допущения

психоаналитиков в качестве достоверных фактов и считать, что использование научного метода вводит

эту область знаний в корпус науки, но ученых-естественников переубедить не удалось. В том же

состоянии исследования психического здоровья пребывают и по сей день. Как правило, руководители

научных исследований и эксперты фондов по финансированию науки убеждены, что во главе угла

должен стоять научный метод, и это закрепляет существующее положение вещей. Моя позиция такова:

чувства невозможно подвести под формулу, чтобы на основе этого их можно было бы признать потом

научным фактом. Моя позиция базируется на убежденности в том, что человеческое поведение является

частью природы и так же познаваемо, предсказуемо и воспроизводимо, как и любое другое природное

явление; но при этом исследования должны быть направлены на наведение мостов с другими областями

науки, а не на применение естественно-научных методов к субъективным данным о человеческом

поведении. Этот конфликт мне хорошо известен по собственным исследованиям в области психических

заболеваний. Таким образом, я уверен, что исследования психоэмоциональных расстройств внесли свой

вклад в отделение теории от практики и в представление о том, что психологическая теория строится на

базе уже доказанных фактов.

При подготовке профессионала-специалиста по психиатрии существует определенная тенденция на

сохранение разрыва между теорией и практикой. В начале XX в. популярность психоанализа росла, но

психиатрия в целом, равно как и общественное мнение, относились к нему отрицательно. К 1940-1950-м

годам психоаналитическая теория стала преобладать над остальными теориями. Однако студентам,

обучавшимся в это время психоанализу, пришлось столкнуться с целым спектром разных «теорий»,

причем все они имели весьма незначительные различия и основывались на одних и тех же

фундаментальных для психоанализа понятиях. Их учили, что психоаналитическая теория является

научно доказанным фактом, а терапевтическое отношение — это единственно возможный способ

лечения эмоциональных расстройств. Те студенты стали теперь авторитетными преподавателями.

Количество же ответвлений от классического психоанализа продолжает расти. В 1950-е, а еще более в

1960-е годы было множество выступлений против психоанализа со стороны тех, кто использовал

фундаментальные понятия психоанализа в теории и на практике. Сегодня мы видим перед собой

«эклектика», который говорит, что единой, адекватной для всех ситуаций теории не существует, а

поэтому он отбирает в каждой из них то, что лучше всего подходит для данной клинической ситуации в

данный момент.

Я считаю, что все эти различия укладываются в основные рамки психоанализа, а эклектические

кульбиты более важны для самого психотерапевта, чем для его пациента. Стандартные программы

подготовки специалистов по психиатрии включают очень незначительное количество установочных

лекций по теории в качестве дополнения к основному курсу. Большая часть времени затрачивается на

обучение установлению терапевтического отношения, умению разобраться в собственных

эмоциональных проблемах, выработке навыков самоконтроля во взаимоотношениях с пациентом. В

результате такой подготовки получаются профессионалы, ориентированные на терапевтическое

отношение, которые считают, что знают природу и происхождение эмоциональных расстройств,

которые не в состоянии усомниться в теоретических основах своей пред-

метной области и которые считают, что терапевтическое отношение является основным способом

лечения эмоциональных расстройств. Общественность, страховые компании и лицензирующие органы

начали принимать такую теоретическую и терапевтическую позицию и потому стали более уступчивы в

вопросе страховых выплат за оказание психотерапевтических услуг. Психотерапевты, учителя, полиция,

суды и всякого рода агентства социальной помощи теперь тоже склонны принимать основные

допущения теории психоанализа и базирующейся на нем психотерапии.

Специалисты в области психиатрии имеют самые разные мнения относительно важности теории. На

одном краю спектра мнений находится небольшая группа психотерапевтов, серьезно изучающих

теорию. Значительно больше специалистов могут детально разобрать любое теоретическое положение,

но используемые ими терапевтические подходы вполне могут даже противоречить этой теории. Еще

больше специалистов относятся к теории как к чему-то давно устоявшемуся и общепринятому. В этом

смысле они похожи на первобытных лекарей, которые знали, что болезнь вызывают «злые духи». Для

них профессиональная работа заключается в нахождении все более тонких техник для выведения

наружу «злых духов». На другом краю спектра — психотерапевты, которые не признают теорию

вообще; они считают, что усилия теоретиков завершаются post hoc объяснениями интуитивных

действий в режиме терапевтического отношения и что наилучшего результата в терапии достигает тот,

кто умеет «оставаться собой» в отношениях с пациентом.

Представляя свои идеи о разрыве между теорией и практикой в профессиональной деятельности

психиатров, я неизбежно заострял некоторые моменты, чтобы сделать свою позицию более ясной. Я

считаю, что психоаналитическая теория, включая теорию переноса и теорию ведения терапевтической

беседы, все же является единой теорией, объясняющей природу и происхождение психоэмоциональных

расстройств, и что другие многочисленные теории делают упор скорее на несущественных различиях,

чем на различиях в фундаментальных понятиях. Я убежден, что использование Фрейдом несогласующихся теоретических моделей имело своим результатом то, что

психоанализ стал областью знания, поделенной на отсеки, а это, в свою очередь, не позволило

последователям Фрейда навести теоретические мостки к общепризнанным научным дисциплинам.

Психоанализ привлекал к себе людей, которые были по своему складу скорее учениками, адептами, чем

учеными. Он превратился в замкнутое направление со своим собственным «научным» методом, более

напоминающее догму или религию, чем науку. Психоанализ накопил достаточно новых знаний, чтобы

стать частью научного движения, но практикующие психоаналитики предпочитают состоять в

замкнутых эмоционально связанных группах, напоминающих семью или религиозную секту. Члены

подобной замкнутой группы тратят много времени на определение своих внутригрупповых «различий»

и на защиту догмы, которая в этом не нуждается. Они настолько поглощены этим внутригрупповым

процессом, что не в состоянии ни породить новое знание внутри группы, ни принять знание извне,

поскольку оно могло бы поколебать догму. В результате эти группы дробились на все более мелкие, а

новое поколение эклектиков пытается пережить дробление с помощью своего эклектизма.