Этап сестринского процесса – сестринское обследование

Сестринская история болезни

По педиатрии (учебная)

Ф.ИО. ребенка

Возраст Дата рождения

Пол

Домашний адрес

Организованный (посещает детские ясли, детсад, школы, указать номер учреждения)

Неорганизованный Врачебный диагноз:

Сестринские диагнозы:

Ф.И.О. матери, возраст, место работы

Ф.И.О. отца, возраст, место работы

Источники информации (нужное подчеркнуть):

1) Сам пациент

2) Родители

3) Другие родственники

4) Педагоги (воспитатели)

5) медперсонал

6) Медицинская документация

7) Другие источники (какие)

Этап сестринского процесса – сестринское обследование

1 Причины обращения за медицинской помощью.

Жалобы больного:

2 История возникновения и развития болезни (анамнез заболевания):

-когда заболел

-начальные проявления, симптомы

-внезапное или постепенное проявление симптомов

-длительность их проявления

-факторы, способствующие возникновению проявлений болезни

-когда и куда пациент обращался за мед. помощью в связи с указанными выше симптомами.

История развития ребенка - анамнез жизни (источником данной информации являются родители и дети старших возрастных групп).

а) Сведения о родителях (отдельно о матери и отце).

- Социальное положение, образование, состояние здоровья родителей (здоровы, имелись заболевания внутренних органов, болезни репродуктивной сферы), вредные привычки (курение, алкоголизм, наркотики), контакт с профессиональными вредностями (УВЧ, радиоактивное облучение, ртуть, свинец и др.)

ВЫВОДЫ:

б) Характер предшествующих беременностей у матери.

Рождение живого

ребенка (их число, возраст в настоящее время), выкидыши,

искусственное

прерывание беременности, мертворождение, рождение ребенка с

уродствами,

с наследственным заболеванием.

ВЫВОДЫ: акушерский анамнез не отягощен (отягощен)

в) Сведения о внутриутробном периоде жизни пациента.

- которая по счету беременность, планируемая, не планируемая.

- течение беременности.

- без осложнений и заболеваний.

- с осложнениями (нефропатия, угрожающий выкидыш и др.)

- в каком периоде беременности.

- с заболеваниями (неинфекционными, инфекционными, указать заболевание, методы обследования, лечения) – в каком периоде беременности

- контакт с профессиональными вредностями и вредные привычки

ВЫВОДЫ:

г) Характер родов (интранатальный период жизни пациента):

- срочные, самопроизвольные, физиологические

- с применением нефизиологических пособий (стимуляция, щипцы, кесарево сечение, вакуумэкстракция).

д) Период новорожденности.

- ребенок родился доношенным (недоношенным, переношенным).

- масса и длина тела при рождении (нормотрофия, гипотрофия, гипертрофия).

- оценка по шкале Апгар (если имеются сведения).

- когда впервые приложен к груди, причины позднего прикладывания.

- состояние здоровья в период новорожденности:

а) здоров

б) течение переходных состояний

в) перенесенные заболевания (указать какие, где и сколько дней
лечился).

- выписан из родильного дома домой (переведен для выхаживания в отделение недоношенных, переведен для лечения в детскую больницу).

ВЫВОДЫ:

Е) Период грудного возраста.

- вскармливание:

а) грудное, смешанное, искусственное (с какого возраста).

б) сроки введения и качественная характеристика
прикормов и

дополнительных продуктов питания.

в) режим питания соблюдался (не соблюдался)

г) питание к концу первого года жизни.

- физическое развитие ребенка на первом году жизни и его оценка (по данным ежемесячного увеличения длины и массы тела и их соотношения)

- нервно-психическое развитие ребенка на первом году жизни (развитие зрительных и слуховых реакций, движений, пассивной и активной речи, навыков и умений) и его оценка.

- заболевания и состояния, перенесенные на первом году жизни (какие, возраст, где и чем лечился).

- профилактические прививки

а) проводились (по плану прививочного календаря, по индивидуальному плану)

б) не проводились (указать причину)

ВЫВОДЫ:

Ж) период раннего (преддошкольного) возраста

а) характер питания

б) физическое развитие и его оценка

в) нервно-психическое развитие и его оценка

г) перенесенные заболевания и состояния

д) профилактические прививки

ВЫВОД:

К) социальный анализ семьи

1. общее число членов семьи

2. количество детей в семье

3. были ли случаи смерти детей (если были – указать возраст умерших и причину)

4. оценка социального анамнеза

Параметры	Благополучный анамнез	Неблагополучный анамнез
1) Характеристика семьи	Семья полная, т.е. есть отец или близкие (ближайшие) родственники матери (2 или более взрослых человека)	Семья неполная, когда живет одна мать с ребенком
2) Образовательный уровень членов семьи	Высшее или среднее специальное	Нет специального образования
3) Психологический микроклимат семьи а) взаимоотношения между членами семьи б) отношение к ребенку в) вредные привычки	Отношения дружные Доброе Нет вредных привычек (алкоголизм, курение и т.д.)	Отношения грубые Недоброжелательное, грубое, физ. наказания, повышение требований к ребенку В семье бытуют вредные привычки
4) Жилищно-бытовые условия	Отдельная благоустроенная квартира, на 1 члена семьи – не менее 7 кв.м.	Нет благоустроенных условий. На 1 члена семьи менее 7 кв.м.
5) Материальная обеспеченность	Заработок на 1 члена семьи равен или более прожиточного минимума	Заработок на 1 члена семьи менее прожиточного минимума

ВЫВОД: социальный анамнез благополучный (неблагополучный)

Оценка общего состояния

Оценка принимаемых лекарств

Таблица № 1

Характеристика параметров
Название
Группа
Фармакологическое действие
Показания
Доза
Способ введения
Время и особенности приема или введения