У пациента с политравмой отмечена повышенная кровоточивость слизистых и мест инъекций.

ДВС-синдром.

Коагулограмма, МНО, D-димер.

Задача 90

К Вам бригадой скорой помощи доставлен с улицы пациент без сознания, известно, что около 6 часов он находился на морозе. При поступлении состояние крайне тяжелое. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, сухие. Дыхание поверхностное, проводится во все отделы, ЧД=21 в минуту. Сердечные тоны глухие, аритмичные, брадикардия до 58 ударов в минуту. АД=60/20 мм.рт.ст. Живот не вздут, перистальтические шумы ослабленные.

1. Общее переохлаждение, IV степень.

2. Необходимо измерить температуру тела.

3. Первоочередной задачей при оказании первой помощи является быстрое восстановление нормальной температуры тела. Вместе с тем не следует допускать перегревания организма. Общее согревания больного обычно проводится путем погружения его в ванну с температурой воды примерно +28 ⁰С. Постепенно повышая температуру воды и измеряя ректальную температуру больного доводят её до +34-36 ⁰С. Целесообразно внутривенное введение теплых растворов глюкозы с инсулином, реополиглюкина и др. Положительное воздействие оказывает горячее питье. Важно следить за показателями артериального давления, так как, после согревания возможно развитие коллапса вследствие генерализованнойвазодилатации. При развитии признаков дыхательной недостаточности пострадавшего переводят на ИВЛ, одновременно проводя весь комплекс необходимой терапии.

4. Осложнения

· Наиболее грозное осложнение, развивающееся в короткие сроки, - отёк головного мозга

· Отёк лёгких

· ОПН

· На более поздних сроках - абсцедирующие пневмонии

· Общее переохлаждение обычно сочетается с отморожениями различной степени тяжести.

Задача 91

К Вам бригадой скорой помощи доставлен пациент из горящей квартиры. В сознании, вял, адинамичен, сонлив, жалуется на интенсивные боли в руках, животе, жажду, сухость во рту. Кожные покровы обеих рук, передней половины туловища гиперемированы, с участками пузырей от 2,0 до 15,0 см. в диаметре, заполненных серозной жидкостью; на остальной поверхности тела кожные покровы бледные. Дыхание спонтанное, тахикардия до 110 ударов в минуту, пульс слабого наполнения. АД 100/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, перистальтические шумы активные. Ректальная температура 40⁰С.

1. Ожог II степени.

2. Больного необходимо госпитализировать в ожоговое отделение.

3. Лечение:

· быстрое охлаждение пораженной поверхности

· наложение стерильной повязки с фурацелиновой мазью и др.

· введение обезболивающих препаратов (анальгин, морфин и др.)

4. Наиболее частый вид осложнений ожоговых ран связан с развитием и распространением инфекции. Это вторичные осложнения, которые возникают у трети всех больных.

Задача 92

К Вам обратился пациент 30 лет с жалобами на боли в обеих стопах, повышение температуры тела до 38,5^оС. Из анамнеза известно, что 2 дня назад длительное время находился на улице в мокрой обуви при температуре воздуха -3-4^оС. Придя домой, отметил бледность кожных покровов обеих стоп, покалывание в пальцах обеих стоп, онемение, вплоть до полного отсутствия чувствительности; согрел замерзшие ноги в горячей воде. Утром отметил повышение температуры тела до 38^оС, озноб, резкие боли и отек обеих стоп, появление пузырей с серозно-геморрагическим содержимым на пальцах и тыле обеих стоп, что заставило пациента обратиться в стационар.

1. Отморожение II степени.

2. Обе стопы болезненны, отечны. На коже пальцев и тыла стоп определяются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым.

3. Наиболее целесообразным методом лечения является наложение теплоизолирующей повязки.

4. Когда пациент пришел домой, ему не нужно было согревать ноги в горячей воде – нужно было дать ногам самим согреться до нормальной температуры.

Задача 93

К Вам доставлена пациентка 50 лет, в тяжелом состоянии, с жалобами на боли в области голеностопного сустава справа, общую слабость, жажду, повышение температуры тела до 39,5^оС. Из анамнеза известно, что около месяца назад длительное время находилась на улице при температуре ниже -5⁰С в состоянии алкогольного опьянения без обуви на правой ноге. При поступлении больная не может опираться на правую ногу, стопа черного цвета до уровня голеностопного сустава, где имеется четко сформированная демаркационная линия. Правая голень отечна, кожные покровы в нижней трети гиперемированы.

1. Отморожение IV степени.

2. Лечение хирургическое (ампутация).

3. Демаркационная линия формируется через 2 недели после отморожения.

Задача 94

К Вам обратился пациент 20 лет с жалобами на боли в первом пальце левой стопы. Боли беспокоят в течение полутора-двух недель. При осмотре ногтевая фаланга 1 пальца левой стопы отечна, кожные покровы гиперемированы по медиальной поверхности. В области ногтевого валика в медиальном углу ногтевой пластинки имеются гипергрануляции, частично ее скрывающие. В этой же зоне имеется отслойка ногтевого валика со скоплением гноя под ним. Область резко болезненна при пальпации.

1.Подногтевой панариций.

2.Частичное или полное удаление ногтевой пластины под анестезией по Лукашевичу-Оберсту.Клиновидная резекция или резекция края ногтевой пластинки – если очаг у свободного края. При скоплении в центре – для эвакуации гноя перфорируют ноготь концом скальпеля, вращая его как сверло. Удаление всей ногтевой пластинки – при ее полной отслойке.

3. Рану промывают антисептиками(хлоргексидин, диоксидин).

Задача 95

В 4 часа утра к Вам обратилась соседка 57 лет с жалобами на выраженные, распирающие боли в 5 пальце правой кисти, озноб, резкое повышение температуры до 39^оС. Со слов около недели назад при работе в огороде поранила палец осколком стекла. За медицинской помощью не обращалась, дома обрабатывала «ранку» раствором йода. При осмотре 5 палец правой кисти резко увеличен в размерах, кожные покровы гиперемированы, с распространением гиперемии на ладонную поверхность кисти до лучезапястного сустава. Палец в «вынужденном» положении, полусогнутый, движения ограничены в объеме из-за резкой болезненности, пальпация пальца и кисти по локтевой поверхности практически не возможна, резко болезненна.

1. Сухожильный панариций.

3. Показана срочная операция, объем которой определяется распространением воспаления. При тендовагините V пальца разрезы проводят на ладонной поверхности в области возвышения пальца, а также продольный разрез в нижней трети плеча для вскрытия пространства Пирогова-Парона. При благоприятныйх условиях можно наложить редкие первичные швы. Послеоперационное ведение заключается в ежедневном промывании сухожильного влагалища раствором антисептика до стихания воспалительных процессов. Поэтапно дренажи удаляют и снимают швы. После окончания иммобилизации начинают активную обработку кисти и назначают физиолечение.

Задача 96