Парентеральное введение лекарственных веществ и жидкости.

В зависимости от агрегатного состояния выделяют твердые ле­карственные формы (таблетки, драже, капсулы, порошки и др.), мягкие (свечи, мази и др.), жидкие (растворы, настой­ки, отвары), газообразные (аэрозоли).

Лекарственные средства можно вводить через пищеваритель­ный тракт (энтерально) или минуя его (парентерально) в виде инъекций (подкожных, внутримышечных, внутривенных); в виде ингаляций; наносить их на кожу или слизистые оболочки и т.д. На практике, однако, под парентеральным введением лекарственных средств понимают нередко лишь их примене­ние с помощью инъекций или вливаний, тогда как накожный, ингаляционый и другие способы неинъекционного парентераль­ного введения лекарств рассматривают самостоятельно.

Введение в организм лекарственных средств .с помощью вдыхания носит название ингаляции. Ингаляции часто приме­няют при различных воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей (фарингит, бронхит и др.), а также для местной анестезии (обезболивание) слизистой оболочки гор­тани, трахеи и бронхов. Ингаляции бывают сухими, влажны­ми, паровыми, масляными и проводятся с помощью специ­альных аппаратов или карманных ингаляторов.

Инъекции

Инъекция — введение лекарственных веществ с помощью спе­циального нагнетания под давлением в различные среды орга­низма. Различают внутрикожные, подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции. По особым показаниям применяют также внутриартериальное, внутриплевральное, внутрисердечное, внутрикостное, внутрисуставное введение лекарственных средств. Если необходимо достичь высокой концентрации пре­парата в центральной нервной системе, используют также спин­номозговое (субдуральное и субарахноидальное) введение.

Инъекционные способы введения лекарственных средств применяют в тех ситуациях, когда необходим быстрый эффект, например при лечении неотложных состояний. При этом обес­печивается большая скорость поступления лекарственных ве­ществ в кровь и точность их дозировки, а требуемая концент­рация препарата в крови благодаря повторным инъекциям поддерживается достаточно длительное время. Инъекционным методом пользуются и в тех случаях, когда перорально ввести лекарство невозможно или нецелесообразно или отсутствуют соответствующие лекарственные формы для приема внутрь.

Инъекции обычно проводят с помощью шприцев и игл. Шприцы различных видов («Рекорд», Люэра, Жане, представ­ленные на рис. 11) состоят из цилиндра и поршня и имеют различный объем (от 1 до 20 см³ и более). Наиболее тонкими являются шприцы для введения туберкулина; цена их деления составляет 0,02 мл. Специальные шприцы существуют и для введения инсулина; деления на цилиндре таких шприцев на­несены не в долях кубического сантиметра, а в единицах ин­сулина. Иглы, применяемые для инъекций, имеют разную дли­ну (от 1,5 до 10 см и более) и различный диаметр просвета (от 0,3 до 2 мм). Они должны быть хорошо заточены.

В настоящее время применяют и так называемые безыголь­ные инъекторы, которые позволяют ввести внутрикожно, под­кожно и внутримышечно лекарственное вещество без приме­нения игл. Действие безыгольного инъектора основано на спо­собности струи жидкости, поданной под определенным давлением, проникать через кожные покровы. Этот метод исполь­зуют, например, при обезболивании в стоматологической прак­тике, а также для проведения массовых вакцинаций. Безыголь­ный инъектор исключает опасность передачи сывороточного гепатита и отличается, кроме того, высокой производительно­стью (до 1600 инъекций в час).

Применяемые для инъекций шприцы и иглы обязательно должны быть стерильными. Для уничтожения микробной фло­ры используют различные способы стерилизации, основанные чаще всего на действии определенных физических факторов.

Наиболее оптимальными и надежными методами являются стерилизация шприцев и игл в автоклаве с помощью насы­щенного водяного пара под давлением 2,5 кг/см² и температу­ре 138 °С, а также стерилизация в сушильно-стерилизационном шкафу сухим горячим воздухом. В повседневной лечебной практике до сих пор иногда пользуются кипячением шприцев и игл, которое, однако, не обеспечивает полной стерилиза­ции, поскольку некоторые вирусы и бактерии при этом не погибают. В связи с этим идеальными представляются однора­зовые шприцы и иглы, обеспечивающие надежную защиту от ВИЧ-инфекции, гепатита В и С.

Стерилизация кипячением предполагает соблюдение ряда правил и определенной последовательности в обработке шпри­цев и игл. После выполнения инъекции шприц и иглу сразу промывают холодной проточной водой, чтобы удалить остат­ки крови и лекарства (после их засыхания сделать это будет значительно труднее). Иглы и шприцы в разобранном виде помещают на 15 мин в горячий (50 °С) моющий раствор, при­готовленный из расчета 50 г моющего порошка, 200 мл пер­гидроля на 9750 мл воды.

После тщательного мытья в указанном растворе с приме­нением «ершиков» или ватно-марлевых тампонов шприцы и иглы вторично споласкивают в проточной воде. Затем с целью проверки качества проведенной обработки выборочно ставят пробы для выявления в иглах и шприцах остатков крови и моющего вещества.

Присутствие следов крови устанавливают с помощью бензидиновой пробы. Для этого смешивают несколько кристаллов бензидина с 2 мл 50 % раствора уксусной кислоты и 2 мл 3 % раствора перекиси водорода. Несколько капель полученного раствора вносят в шприц и пропускают через иглу. Появление зеленого окрашивания свидетельствует о наличии в инструмен­тах остатков крови. В таких случаях шприцы и иглы нуждаются в повторной обработке во избежание передачи различных за­болеваний (например, сывороточного гепатита, СПИДа).

Остатки моющего средства определяют с помощью пробы с фенолфталеином. Основная реакция, которую дает моющий раствор, обусловливает появление розового окрашивания пос­ле добавления нескольких капель 1 % раствора фенолфталеина. Кипячение шприцев и игл проводят в стерилизаторе. Шпри­цы в разобранном виде заворачивают в марлевую салфетку, кладут вместе с иглами, мандренами, пинцетами, крючками на его металлическую решетку (рис. 12), заливают дистилли­рованной или кипяченой водой и кипятят в течение 45 мин. Затем снимают крышку стерилизатора и кладут ее на стол наружной поверхностью. Стерильным корнцангом достают крючки, которыми поднимают сетку стерилизатора и ставят ее поперек. Шприц собирают пинцетами; ими же надевают и закрешшют иглу (рис. 13).

В настоящее время в соответствии с действующими инст­рукциями кипячение как метод стерилизации в лечебных уч­реждениях уже не применяется (за исключением тех случаев, когда по каким-либо причинам невозможно воспользоваться иными методами стерилизации), уступив свое место стерили­зации в сушильно-стерилизационом шкафу и автоклаве.

При стерилизации горячим воздухом в сушильно-стерилизационном (сухожаровом) шкафу (при температуре 180 °С в течение 1 ч) и водяным паром в автоклаве (в течение 20 мин) после предстерилизационой обработки сухие шприцы (в ра­зобранном виде!) и иглы помещают в пакеты из специаль­ной бумаги (крафт-пакеты). На пакетах указывают емкость шприца и дату стерилизации. Пакеты помещают в сухожаровой шкаф или паровой стерилизатор. Контроль стерилизации осуществляется в первом случае с помощью сахарозы, кото­рая при достижении требуемой температуры превращается из белого кристаллического порошка в темно-коричневую мас­су, а во втором случае — с помощью бензойной кислоты, кри­сталлы которой при температуре стерилизации подвергаются плавлению.

Перед тем как набрать в шприц лекарство из флакона или ампулы, необходимо проверить его название и убедиться в го­товности препарата. Шейку ампулы или колпачок флакона протирают спиртом, ампулу вскрывают, после чего отдель­ной иглой набирают в шприц ее содержимое. Затем эту иглу снимают и надевают другую, с помощью которой и прово­дят инъекцию. Если необходимо провести инъекцию в пала­те, шприц с набранным лекарством приносят туда в стериль­ном лотке вместе с ватными шариками, смоченными спир­том.

Внутрикожные инъекции

Внутрикожные инъекции используют в диагностических целях для постановки туберкулиновой реакции Манту, различных ал­лергических проб, а также на начальных этапах при проведе­нии местной анестезии. Для выполнения внутрикожных инъ­екций выбирают обычно внутреннюю поверхность предплечья. Необходимо, чтобы игла (желательно короткая) вошла в кожу на небольшую глубину (до исчезновения ее просвета), после чего под острым углом вводят содержимое шприца. При пра­вильной технике выполнения на месте внутрикожной инъек­ции остается бугорок в виде «лимонной корочки».

Подкожные инъекции

С помощью подкожных инъекций вводят лекарственные веще­ства, которые хорошо всасываются в рыхлой подкожной клет­чатке. Наиболее удобным местом для подкожных инъекций являются наружная поверхность плеча и бедра, подлопаточная область, для введения некоторых препаратов (например, гепа­рина) — боковая поверхность брюшной стенки (рис. 14). Пос­ле тщательной обработки кожи ватным шариком со спиртом левой рукой формируют кожную складку, а правой рукой бе­рут приготовленный шприц, после чего в основание получив­шегося треугольника вводят иглу приблизительно на '/₃ ^ее длины. После прокола кожи шприц перекладывают в левую руку и медленно вводят его содержимое. Затем иглу быстро извле­кают, а место укола вновь протирают спиртом и прижимают ватным шариком (рис. 15).

Кроме подкожных инъекций, раньше достаточно широко применяли подкожные вливания с использованием для этих целей систем для капельного введения растворов (см. 7.2.1.4 — Внутривенные инъекции и вливания). В настоящее время таким способом пользуются сравнительно редко, поскольку с его по­мощью одномоментно удается ввести не более 400—500 мл жидкости. Некоторые растворы (например, хлорид кальция, ги­пертонический раствор хлорида натрия) вызывают при подкож­ном вливании некроз подкожной жировой клетчатки. Наконец, по сравнению с внутривенными подкожные вливания менее эффективны при проведении реанимационных мероприятий.

Внутримышечные инъекции

Лекарственные препараты, введенные внутримышечно, всасы­ваются быстрее, чем при подкожных инъекциях. Для проведе­ния внутримышечных инъекций чаще всего выбирают места, где достаточно хорошо развит мышечный слой: верхненаруж­ный квадрант ягодицы, передненаружная поверхность бедра, подлопаточная область

При выполнении внутримышечных инъекций шприц с иглой длиной 8—10 см с широким просветом располагают пер­пендикулярно поверхности кожи и вводят иглу на глубину 7— 8 см, придавливая левой рукой кожу вокруг места прокола (рис. 17). Непосредственно перед введением лекарственного вещества необходимо слегка оттянуть на себя поршень шприца, чтобы убедиться, что игла не попала в кровеносный сосуд.

Внутривенные инъекции и вливания

Внутривенные инъекции чаще всего производят с помощью венепункции (чрескожное вве­дение иглы в вену), реже — с применением веносекции (вскрытие просвета вены). Внут­ривенные инъекции представ­ляют собой более ответствен­ные манипуляции, чем под­кожные и внутримышечные инъекции, и их выполняют обычно врач или специально обученная сестра, поскольку концентрация лекарственных веществ в крови пос­ле внутривенного введения нарастает значительно быстрее, чем при применении других способов введения лекарственных средств. Ошибки при проведении внутривенных инъекций мо­гут иметь для больного самые серьезные последствия. Для внутривенных инъекций чаще всего используют вены локтевого сгиба, поверхностные вены предплечья и кисти, иногда — вены нижних конечностей. При проведении венепун­кции под локоть вытянутой руки больного помещают неболь­шую клеенчатую подушку, чтобы рука больного находилась в положении максимального разгибания. Выше места предпола­гаемой пункции накладывают жгут, причем с такой силой, чтобы пережатыми оказались только вены, а кровоток в арте­рии сохранился (рис. 18). Для увеличения наполнения вены больному предлагают несколько раз сжать и разжать кисть. Кож­ные покровы в месте инъекции тщательно обрабатывают спир­том. Пальцами левой руки целесообразно несколько натянуть кожу локтевого сгиба, что дает возможность фиксировать вену и уменьшает ее подвижность. Венопункцию обычно проводят в два приема, вначале прокалывая кожу, а затем вену. При хорошо развитых венах прокол кожных покровов и стенки вены можно производить одномоментно. Правильность попадания иглы в вену определяют по появлению из иглы капель крови. Если игла уже соединена со шприцем, то для контроля ее положения необходимо несколько потянуть на себя поршень: появление крови в шприце подтвердит правильное положение иглы. После этого наложенный ранее жгут распускают и ле­карственное вещество медленно вводят в вену.

После извлечения иглы и вторичной обработки кожных покровов спиртом место инъ­екции прижимают стериль­ным ватным тампоном или накладывают на него на 1—2 мин давящую повязку.

Внутривенные вливания применяют для введения большого количества различ­ных растворов (3—5 л и бо­лее); они являются основным способом так называемой ин-фузионной терапии. Внутри­венные вливания применяют в тех случаях, когда необхо­димо восстановить объем циркулирующей крови, нор­мализовать водно-электро­литный баланс и кислотно-основное состояние организ-Рис. 19. Применение системы для ^ма> Устранить явления ин-внутривенных капельных вливаний, токсикации при тяжелых ин­фекционных заболеваниях, отравлениях. Если необходи­мо быстро ввести лекарственное вещество (при шоке, коллап­се, тяжелой кровопотере), то пользуются струйными внутри­венными вливаниями. Если лекарственный препарат должен по­ступать в кровеносное русло медленно, то применяют капель­ное введение. В тех ситуациях, когда встает вопрос о длитель­ном (в течение нескольких суток) введении больших количеств растворов, применяют катетеризацию вены (чаще всего под­ключичной) или веносекцию.

Внутривенные вливания осуществляют с помощью специ­альной системы для капельного введения. С точки зрения со­блюдения правил асептики и антисептики оптимально приме­нять системы одноразового пользования. Менее удобны систе­мы многоразового пользования, требующие стерилизации в ав­токлаве.

Каждая система в собранном виде состоит из флакона с необходимым для вливания препаратом, короткой трубки с воздушным фильтром и иглой для поступления воздуха во флакон, капельницы с фильтром и двумя трубками, зажима, пункционной иглы, резиновой переходной трубочки, соеди­няющей трубку капельницы с пункционной иглой (рис. 19). Сняв с флакона металлический колпачок, предварительно обтерев его спиртом, вводят в него короткую иглу капельни­цы (через нее потом пойдет жидкость из флакона) и длинную иглу воздуховодной трубки (через которую во флакон будет входить воздух). На трубку перед капельницей накладывают зажим, переворачивают флакон вверх дном и подвешивают на специальной подставке на высоте 1 — 1,5 м над кроватью. При этом следят, чтобы конец длинной иглы (воздуховодной труб­ки) находился во флаконе над уровнем жидкости. Капельницу заполняют раствором следующим образом: поднимают трубку, идущую к пункционной игле, так, чтобы капельница (в пере­вернутом виде) оказалась на одном уровне с флаконом. После снятия зажима жидкость из флакона начнет поступать в капель­ницу. Когда она заполнится примерно наполовину, конец труб­ки с пункционной иглой опускают вниз, и жидкость будет заполнять эту трубку, вытесняя воздух. После того как весь воздух будет вытеснен из системы, на трубку (ближе к пункционой игле) накладывают зажим. После пунктирования вены си­стему присоединяют к пункционной игле и с помощью зажима устанавливают нужную скорость поступления жидкости (обычно 50—60 капель в 1 мин). Вливание прекращают после того, как жидкость перестанет поступать из флакона в капельницу.

Билет №9

Измерение окружности бедра.

Человек стоит в ненапряженном положении, равномерно распределив вес тела на обеих ногах. Измерительная лента всегда накладывается на 20 см выше верхнего края коленной чашки при ненапряженной мускулатуре бедра.