Предмет исследования: роль медицинской сестры в организации ухода за больными пневмонией в условиях стационара

Цель исследования: изучить роль медицинской сестры в организации ухода за больными пневмонией в условиях стационара

Задачи исследования:

Изучить теоретические аспекты пневмонии

Изучить особенности сестринского ухода за больными в условиях стационара

Проанализировать результаты анкетирования больных пневмонией и сделать выводы о степени информированности больных по различным аспектам

Разработать памятку для пациентов по профилактике респираторных заболеваний

Методы исследования: теоретический обзор литературы по проблеме исследования, эмпирическое исследование: наблюдение, опрос, анкетирование.

Задачи исследования:

1. Рассмотреть этиологию, патогенез, факторы риска пневмонии у детей.

2. Показать особенности клинической картины и методы диагностики и лечения пневмонии у детей.

3. Обозначить роль медицинской сестры при лечении пневмонии у детей в условиях стационара

4. Дать характеристику особенностям работы медицинской сестры с детьми с пневмонией в условиях стационара.

Методы исследования: изучение литературы про педиатрии и заболеваниям легочной системы, методы сравнения, обобщения и противопоставления.

Структура работы: работа состоит из введения, двух глав, четырех параграфов, заключения, списка использованной литературы и приложений.

Глава 1. Теоретические аспекты пневмонии

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПНЕВМОНИИ

Определение пневмонии!Пневмония - острое инфекционно - воспалительное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации.

Классификация1.

Варианты пневмоний:

· внегоспитальные (внебольничные, первичные) пневмонии;

· госпитальные (внутрибольничные) пневмонии;

· пневмонии у пациентов с иммунодефицитом.

2. По этиологии:

· пневмококковые;

· стафилококковые и т.д.

3. По локализации:

· долевые;

· сегментарные;

· очаговые.

4. По протяженности:

· односторонние;

· двусторонние.

5. По степени тяжести:

· легкие;

· средне тяжелые;

· тяжелые.

6. По осложнениям:

· легочные (плеврит, абсцесс, гангрена легких, острая дыхательная недостаточность);

· внелегочные (острое легочное сердце, инфекционно - токсический шок, миокардит,психозы, острый гломерулонефрит и т.д.).

1.1. Этиология, патогенез, факторы риска пневмонии у детей

Острое воспаление легких (пневмония) - наиболее частое и серьезное заболевание у детей. Часто острая пневмония встречается у детей раннего возраста, нередко она стано­вится опасной для жизни. Громадные достижения педиатри­ческой науки, синтез новых антибиотиков, постоянное совершенствование уже имеющихся методов лечения суще­ственно уменьшили смертность от пневмоний.

В основе пневмонии лежит поражение легочной ткани и прилегающих мелких бронхов. Прежде всего, рассмотрим причины частоты и тяжести острых пневмоний у маленького ребенка. Все ученые причину частых острых пневмоний у детей связывают с анатомо-физиологическими особенностями: обильное кровоснабжение, повы­шенная проницаемость сосудов, недостаточность развития некоторых элементов легочной ткани, поверхностный тип дыхания. Кроме того, грудные дети или не могут, или плохо вырабатывают защитные антитела к болезням, вы­званным пневмококками. Способствуют развитию острой пневмонии и такие болезни, как рахит, экссудативный диатез, малокровие, расстройства питания и нарушения правильного вскармливания. Все упомянутые болезни ослаб­ляют организм ребенка, снижают сопротивляемость и тем самым облегчают возникновение пневмонии. Отрицательное влияние оказывают также вредные привычки родителей, особенно плохой уход за ребенком, курение в помещении, где находятся дети, а также ранний перевод ребенка первых недель, месяцев жизни на искусственное вскармливание. Лишившись материнского молока в первые недели жизни, ребенок делается особенно уязвимым для микробов и виру­сов. Заболеваемость пневмониями усиливается в сырую, холодную погоду, особенно осенью и зимой. Все сказанное только способствует возникновению пневмонии.[3,c.24]

Согласно современным научным данным, пневмо­ния - это инфекционное заболевание. Она вызывается целой группой возбудителей. В громадном большинстве случаев воспаление легких представляет собой вирусно-­бактериальное заболевание. Обшир­ная группа острых респираторно-вирусных инфекций очень часто осложняется воспалением легких. В возникновении пневмонии принимают участие респираторные вирусы, которые внедряются, размножаются и проявляют свою жизнедеятельность в эпителиальном по­крове дыхательных путей, а также в легочной ткани. В ранние сроки гриппа и других респираторных инфекций возможны и чисто вирусные поражения легких. В период эпидемий гриппа и во время вспышек других респираторных инфекций число пневмоний обычно увеличивается.

Мировая статистика по заболеванию пневмонией приведена в Приложении 1.

Наличие ранних вирусных пневмоний в настоящее время почти не вызывает сомнений у ученых. Некоторые ученые называют их «вирусными пневмонитами». Они протекают нередко тяжело, часто заканчиваются смертью. В альвео­лярной ткани легких умерших больных ученые находят вирусы, которые способны вызвать комплекс воспали­тельных изменений в легком — пневмонию. Вирусы вызыва­ют также расстройство циркуляции крови и лимфы в легких, резко повышают проницаемость сосудов, способствуя тем самым развитию отека, спадению легочной ткани. Все это приводит к развитию воспаления легкого.

Ученые установили, что с первых дней острой респираторной инфекции происходит усиленный рост обыч­ных условно-патогенных обитателей носоглотки ребенка: пневмококка, палочки инфлюэнцы (Афанасьева-Пфейффера), стрептококка и других микробов.

Все сказанное создает условия, способствующие внедре­нию бактерий - обычных обитателей ротоносоглотки ре­бенка - в нижние отделы дыхательных путей, где они вызывают воспалительный процесс - пневмонию. С пер­вых дней острой респираторной инфекции начинает активи­зироваться сопутствующая бактериальная флора, поэтому пневмонии, возникшие при этих инфекционных болезнях, рассматривают как «своеобразный вирусно-бактериальный» процесс, то есть воспаление при этом вызывается одновре­менно вирусами и микробами.

Обозначим какие микробы наиболее часто являются виновника­ми развития пневмонии у ребенка.[8,c.76]

К микробным возбудите­лям относится пневмококк - микроб хорошо и давно известный. В последние годы он встречается довольно часто. Исследования, проведенные учеными, показали, что пневмококк является возбудителем острой пневмонии в 65-75% всех случаев воспалений легких. К счастью, этот микроб остается очень чувствительным к антибиотику - пенициллину. Введение больному пенициллина при пневмо­кокковых пневмониях дает быстрый положительный ле­чебный эффект.

В последние два десятилетия особо важное значение как возбудитель острой пневмонии ребенка имел золотистый и белый стафилококк. Стафилококк, являясь обычным обита­телем дыхательных путей человека, особенно при снижении сопротивляемости организма, может вызвать тяжелую пневмонию. Этому способствует ряд биологических свойств стафилококка. Во-первых, он вырабатывает сложный ми­кробный яд - токсин, который обладает многообразным биологическим действием. Этот яд вызывает в организме ребенка выраженную интоксикацию, поражает клетки крови человека (лейкоциты, эритроциты), оболочки клеток, повы­шает проницаемость тканей. Во-вторых, быстро размножа­ясь, стафилококки способны длительно сохраняться в орга­низме и весьма устойчивы к неблагоприятным факторам, таким, как многие антибиотики.

Острые пневмонии могут вызываться также ми­коплазмой пневмонии, а также некоторыми грибами, пне­вмоцистами Карини и другими. Этот список возбудителей пневмоний можно было бы продолжить. Надо заметить, что у детей различного возраста острое воспаление легких вызывается различными возбудителями. Так, у детей первых месяцев жизни, значительно чаще, чем у старших детей, причиной пневмоний могут быть кишечная палочка, стафилококк, палочка Афанасьева-Пфейффера или их сочетание с другой бактериальной флорой.

Статистика по возбудителям заболевания приведена в Приложении 2.

Возникновению острого воспаления легких способствует снижение сопротивляемости и защитных сил организма ребенка. Это чаще всего связано с токсикозами беременно­сти, с болезнями матери. Этому же способствуют внутриче­репная травма, асфиксия (удушье), врожденные пороки развития легких и дыхательных путей. Перечисленные факторы создают как бы почву для возникновения острых пневмоний. Сопротивляемость к инфекциям у ребенка снижается также и при неправильном режиме дня и способе вскармливания, недостаточном уходе, частых острых респи­раторных инфекциях, малокровии, рахите и др. Огромное значение в нарушении защитных механизмов в настоящее время придается также аллергическим болезням, экссуда­тивному диатезу и другим аллергическим реакциям.

Признаки острой пневмонии у ребенка таковы. Следует сразу же оговориться, что признаки могут быть различные. Они зависят прежде всего от возраста малыша и тяжести болезни. Проявление признаков острой пневмонии зависит и от возбудителя, вызвавшего эту болезнь.[5,c.21]

Начало острой пневмонии может быть острым и посте­пенным. Чаще всего заболевание начинается спустя несколь­ко дней от начала острой респираторной вирусной инфекции, проявления которых уже описаны выше. Обычно вновь повышается температура тела, сразу же до 38-39°С или постепенно; появляются резкое беспокойство, раздражи­тельность. Ребенок отказывается от пищи, от груди, а иногда и от питья. Дети старшего возраста могут жаловаться на головные боли, слабость, перестают играть. Нередко температура тела постоянно держится на высоких цифрах в течение 4-7 дней, одновременно с каждым днем ухудшается общее состояние больного. У детей раннего возраста, особенно первого года жизни появляется вялость, сонливость, отказ от груди, а иногда рвота и жидкий стул. Вскоре появляется кашель, вначале сухой, мучительный, болезненный, затем влажный, а у детей старшего возраста с «ржавой» или слизисто-гнойной мокротой. У детей первых лет жизни часто можно видеть цианотичную (синюшную) окраску кожи вокруг рта и носа. Цианоз усиливается при беспокойстве: крике, плаче, кормлении. Одышка особенно часто бывает у малышей раннего возраста. В легких случаях можно отметить раздувание крыльев носа, а в тяжелых - шумное, частое дыхание с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры: втяжение надключичных ямок, подложечной области и межреберных промежутков. Одыш­ка и цианоз у ребенка нарастают при малейшем физическом напряжении. У ребенка первых месяцев жизни упомянутые явления могут сопровождаться расстройством стула, срыгиваниями и рвотой, а иногда и общими судорогами.

Нередко в последние годы, особенно у детей школьного возраста, наблюдается такая картина: острое начало болезни, кашель, высокая температура тела в течение 5-7 дней, ухудшение состояния, боли в боку (обычно на стороне поражения) и нередко боли в животе, которые могут быть настолько сильными, что требуют консультации хирурга.

При выслушивании больного ребенка врач определяет изменение (притупление) перкуторного звука на стороне поражения, нежные мелкие среднепузырчатые влажные и крепитирующие хрипы; над пораженным участком лег­кого дыхание может быть ослабленным, причем эти при­знаки могут появляться и исчезать. Бывает и так, что при выслушивании и выстукивании врачу не удается выявить признаков пневмонии. Тогда на помощь ему приходит дополнительный диагностический метод обследова­ния - рентгенологический.

Острое воспаление легкого - заболевание всего орга­низма. Кроме поражения легкого, при пневмонии возникают изменения со стороны желудочно-кишечного тракта и дру­гих органов и систем: нервной, сердечно-сосудистой, моче­выделительной.

В тяжелых случаях, как уже упоминалось, ребенок отказывается от еды, у него могут быть рвота и жидкий стул. Маленький ребенок в этих случаях быстро худеет, теряет приобретенные двигательные умения. Он прекращает ходить или сидеть, если до болезни делал это.

Длительность болезни от 7-8 дней до 1 месяца. Современные методы лечения сократили длительность и существенно уменьшили тяжесть болезни и появление осложнений. Осложнения после острых пневмоний стали более редкими, но все же могут быть. Наиболее частым является воспаление среднего уха - отит, который сопро­вождается беспокойством, сильной болью в ухе и повтор­ным повышением температуры тела. Еще реже может появиться гнойный плеврит и гнойный менингит (воспаление мозговых оболочек). Хотя и крайне редко, но может возникнуть и гнойный перикардит (воспаление одной из важных оболочек сердца - перикарда) - грозное и тяжелое осложнение, угрожающее жизни больного. Исходом острой пневмонии может быть также абсцедирование, когда в легком образуется мешок, наполненный гнойным содержи­мым. Упомянутые осложнения возникают через 10-20 дней от начала болезни.[11,c.123]

Для осложнений свойственно повторное повышение температуры тела до высоких цифр, при этом нередко утром температура достигает максимума, а затем быстро падает и повышается вновь. Такие подъемы температуры сопро­вождаются ознобом, потливостью, кожа становится серой, увеличивается печень, ухудшается общее состояние больно­го. Диагноз этих осложнений не труден. Появление гнойника в легком хорошо видно на рентгенограмме грудной клетки — в виде полости с уровнем жидкости.

Все упомянутые осложнения в настоящее время успешно лечатся.

Прогноз при острых пневмониях у детей в подавляющем большинстве случаев благоприятный. На исход болезни влияют возраст, сопутствующие болезни, состояния и своевременность оказания медицинской помощи.

В используемой в клинической практике классификации учитываются условия инфицирования, рентгеноморфологические признаки различных форм пневмонии у детей, тяжесть, длительность, этиология заболевания.

По условиям, в которых произошло инфицирование ребенка, выделяют внебольничные (домашние), внутрибольничные (госпитальные) и врожденные (внутриутробные) пневмонии у детей. Внебольничная пневмония развивается в домашних условиях, вне лечебного учреждения, главным образом, как осложнение ОРВИ. Внутрибольничной считается пневмония, возникшая спустя 72 часа после госпитализации ребенка и в течение 72 часов после его выписки. Госпитальные пневмонии у детей имеют наиболее тяжелые течение и исход, поскольку у внутрибольничной флоры нередко развивается резистентность к большинству антибиотиков. Отдельную группу составляют врожденные пневмонии, развивающиеся у детей с иммунодефицитом в первые 72 часа после рождения и неонатальные пневмонии у детей первого месяца жизни.

С учетом рентгеноморфологических признаков пневмония у детей может быть:

Очаговой (очагово-сливной) – с очагами инфильтрации диаметром 0,5-1 см, расположенными в одном либо нескольких сегментах легкого, иногда – билатерально. Воспаление легочной ткани носит катаральный характер с образованием в просвете альвеол серозного экссудата. При очагово-сливной форме происходит слияние отдельных участков инфильтрации с образованием большого очага, нередко занимающего целую долю.

Сегментарной – с вовлечением в воспаление целого сегмента легкого и его ателектазом. Сегментарное поражение часто протекает в виде затяжной пневмонии у детей с исходом в легочный фиброз илидеформирующий бронхит.

Крупозной – с гиперергическим воспалением, проходящим стадии прилива, красного опеченения, серого опеченения и разрешения. Воспалительный процесс имеет лобарную или сублобарную локализацию с вовлечением плевры (плевропневмония).

Интерстициальной – с инфильтрацией и пролиферацией интерстициальной (соединительной) ткани легких очагового или диффузного характера. Интерстициальная пневмония у детей обычно вызывается пневмоцистами, вирусами, грибами.[17,c.11]

По тяжести течения различают неосложненные и осложненные формы пневмонии у детей. В последнем случае возможно развитие дыхательной недостаточности, отека легких, плеврита, деструкции легочной паренхимы(абсцесса, гангрены легкого), экстрапульмональных септических очагов, сердечно-сосудистых нарушений.

Течение пневмонии у детей может быть острым или затяжным. Острая пневмония разрешается в сроки 4-6 недель; при затяжной пневмонии клинико-рентгенологические признаки воспаления сохраняются более 1,5 месяцев.

По этиологии выделяются вирусную, бактериальную, грибковую, паразитарную, микоплазменную, хламидийную, смешанную формы пневмонии у детей.

Обозначим причины пневмонии у детей.

Этиология пневмонии у детей зависит от возраста и условий инфицирования ребенка. Пневмонии новорожденных обычно связаны с внутриутробным или внутрибольничным инфицированием. Врожденные пневмонии у детей часто вызываются вирусом простого герпеса типов 1 и 2 типов, ветряной оспы, цитомегаловирусом, хламидией. Среди внутригоспитальных патогенов ведущая роль принадлежит стрептококкамгруппы В, золотистому стафилококку, кишечной палочке, клебсиелле. У недоношенных и доношенных новорожденных велика этиологическая роль вирусов – гриппа, РСВ, парагриппа, кори.

У детей первого года жизни преобладающим возбудителем внебольничной пневмонии выступает пневмококк (до 70-80% случаев), реже - гемофильная палочка, моракселла и др. Традиционными патогенами для детей дошкольного возраста служат гемофильная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, синегнойная палочка, золотистый стафилококк. У детей школьного возраста, наряду с типичным воспалением легких, возрастает число атипичных пневмоний, вызванных микоплазменной и хламидийной инфекцией. Факторами, предрасполагающими к развитию пневмонии у детей, служат недоношенность, гипотрофия, иммунодефицит, стресс, охлаждение, хронические очаги инфекции (кариес зубов, гайморит, тонзиллит).

В легкие инфекция проникает преимущественно аэрогенным путем. Внутриутробная инфекция в сочетании с аспирацией околоплодных вод приводят к возникновению внутриутробной пневмонии. Развитие аспирационной пневмонии у детей раннего возраста может происходить вследствие микроаспирации секрета носоглотки, привычной аспирации пищи при срыгиваниях, гастроэзофагеальном рефлюксе, рвоте, дисфагии. Возможно гематогенное распространение патогенов из внелегочных очагов инфекции. Инфицирование госпитальной флорой нередко происходит при проведении ребенку трахеальной аспирации и бронхоальвеолярного лаважа, ингаляции, бронхоскопии, ИВЛ.

«Проводником» бактериальной инфекции обычно выступают вирусы, поражающие слизистую респираторного тракта, нарушающие барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс, увеличивающие продукцию слизи, снижающие местную иммунологическую защиту и облегчающие проникновение возбудителей в терминальные бронхиолы. Там происходит интенсивное размножение микроорганизмов и развитие воспаления, в которое вовлекаются прилегающие участки легочной паренхимы. При кашле инфицированная мокрота забрасывается в крупные бронхи, откуда попадает в другие респираторные бронхиолы, обусловливая образование новых воспалительных очагов.[6,c.87]

Организации очага воспаления способствует бронхиальная обструкция и формирование участков гиповентиляции легочной ткани. Вследствие нарушения микроциркуляции, воспалительной инфильтрации и интерстициального отека нарушается перфузия газов, развивается гипоксемия, респираторный ацидоз и гиперкапния, что клинически выражается признаками дыхательной недостаточности.

Таким образом, среди многих глобальных проблем человечества весомую позицию занимает пневмония, по которой ежегодно публикуется просто чудовищная статистика. . Поиск эффективного лекарственного средства до сих пор ведется, а лечение пневмонии у взрослых и малышей осуществляется пробными вакцинами и препаратами.