Не имеющему серьезных проблем со здоровьем
| Масса тела (кг) | День | ||||||
| 1 (мл) | 2 (мл) | 3 (мл) | 4 (мл) | 5 (мл) | 6 (мл) | 7 (мл) | |
| 1,25-1,49 Объем питания через каждые 3 часа (за одно вскармливание) | |||||||
| 1,5-1,9 Объем питания через каждые 2-3 часа (за одно вскармливание) | 27+ | ||||||
| 2,0-2,4 Объем питания через каждые 2-3 часа (за одно вскармливание) | 35+ |
Грудное кормление ребенка с низким весом.Грудное молоко является идеальной пищей для новорожденного ребенка. Маловесный новорожденный нуждается в большом количестве калорий для дальнейшего роста, но имеет малый объем желудка, незрелый пищеварительный тракт и слабый сосательный рефлекс. Поэтому кормление следует проводить частое и малыми порциями, оптимально при способности ребенка координировать сосание, глотание и дыхание. Следует создать для выхаживания маловесного ребенка нейтральную температурную среду – условия, при которых младенец не тратит дополнительных калорий для поддержания нормальной температуры тела, т. е. 26-30°С.
Маловесный ребенок нуждается в большом количестве калорий для роста – 120-140 кал/кг/день на протяжении периода стабилизации в термически нейтральной среде.
Объем желудка маловесного ребенка составляет +/–20 мл/кг.
Зрелый сосательный рефлекс и хорошая координация сосания, глотания и дыхания развиваются к 34-35 неделе гестации.
Способность есть из чашечки, ложечки у маловесного ребенка развивается к 30-32 неделе гестации.
До 30 недели гестации глубоконедоношенных детей кормят через желудочный зонд.
Критерии готовности недоношенного ребенка к раннему кормлению грудью: обычно при 32 неделях гестации или позднее ребенок:
– в состоянии координировать сосание и глотание;
– клинически устойчив;
– готов к приему пищи, лишь с редкими периодами апноэ и брадикардии;
– у ребенка наблюдаются ясно различимые периоды бодрствования и готовности к приему пищи.
Вес не является адекватным показателем сосательной способности ребенка, т. к. недоношенные младенцы отличаются друг от друга.
Для успешного кормления грудью необходимо:
– поощрять частый контакт между матерью и недоношенным ребенком как можно скорее после родов;
– разъяснить матери ценность кормления недоношенного младенца молозивом и грудным молоком;
– объяснить процесс образования и поддержания хорошей выработки молока в груди, а так же способы его хранения и транспортировки.
В процессе кормления:
– необходимо правильно рассчитать время кормления, чтобы ребенок не тратил силы на плач;
– следует объяснить матери, в чем заключается эффективное сосание;
– необходимо использовать эффективное положение «рука танцора», при котором поддерживается грудь и подбородок младенца;
– не допускать вытягивания ребенком шеи, т. к. это мешает глотанию;
– следует заинтересовать ребенка, выдавив немного молока на сосок;
– ритм: быстрое сосание → замедление темпа → глотание → отдых и → повторение цикла;
– срыгивания будут случаться довольно часто, т. к. недоношенные младенцы склонны к заглатыванию большого количества воздуха; часто случается, что ребенок задыхается и кашляет из-за пониженного мышечного тонуса:
– положите ребенка так, чтобы его нос был напротив соска;
– постоянно «расшифровывайте» подаваемые ребенком сигналы, следите, нет ли признаков утомления или перевозбуждения.
Количество и частота кормления.Начните кормление c 80 мл/кг в сутки в 1 день, постепенно повышая количество на 10-20 мл/кг в сутки до тех пор пока ребенок не будет получать 150 мл/кг в сутки.
Разделите общее количество молока на 8-12 приемов, в зависимости от силы и массы ребенка, кормите каждые 2-3 часа (10-12 раз в сутки).
В течение периода стабилизации динамика веса младенца должна быть не менее 15 г/кг в день.
Признаки оптимального кормления:
• ребенок удовлетворен после кормления;
• потеря массы на первой неделе жизни не более 10%;
• прибавление массы тела в последующих неделях составляет как минимум 160 г или в течение месяца как минимум 300 г;
• ребенок мочится более 6 раз в день;
• на 4-й день после рождения стул ребенка становится желтым.
Внутриутробный возраст является лучшим, чем вес, показателем способности ребенка сосать. Однако не всегда возможно точно определить внутриутробный возраст.
Большинство младенцев начинают сосать грудь при весе 1300 граммов, многие могут полностью перейти на грудное вскармливание при весе 1800 граммов.
Способы кормления новорожденных с низким весом. Некоторые младенцы с низким весом совсем не могут орально принимать пищу и первые несколько дней нуждаются во внутривенном кормлении.
До 32 недель.Большинство новорожденных в возрасте до 32-х недельнуждаются долгое время в кормлении через желудочный зонд. Для стимуляции пищеварительной системы и содействия прибавке в весе можно дать ребенку возможность пососать материнский палец, в то время как по трубке поступает еда.
С 30-32 недель.По достижении 30-32 недельмладенцы в состоянии есть с ложечки или из небольшой чашечки. Можно комбинировать кормление из чашечки (два раза в день) с кормлением через желудочный зонд, которое остается основным способом кормления. Если кормления из чашечки проходят успешно, следует сократить кормление через желудочный зонд.
Кормления из чашечки позволяют ребенку ощутить вкус пищи и приобрести ценный опыт получения пищи через рот.
С 32 недель.Некоторые дети могут начать сосать грудь. Позвольте матери приложить ребенка к груди, как только его состояние будет достаточно хорошим. Сначала он будет только «тыкаться» о сосок и лизать его, или может немножко пососать его. Продолжайте давать сцеженное грудное молоко из чашки или через трубочку, чтобы быть уверенными, что ребенок получает все, что ему требуется.
Когда ребенок начнет сосать эффективно, он будет часто останавливаться в течение кормления. Очень важно оставлять его у груди, чтобы он снова мог начать сосать,
когда будет готов. Предлагайте другую грудь и кормление из чашки. Удостоверьтесь, что ребенок сосет в правильном положении. Хорошее прикладывание может сделать возможным эффективное сосание в более ранние сроки.
С 36 недель.Большинство детей могут получать все, что им нужно, из грудного молока. Докорм из чашки больше не нужен. Продолжайте наблюдать за детьми и регулярно взвешивать, чтобы быть уверенными, что они получают столько молока, сколько им требуется.
Профилактика и лечение гипогликемии. Гипогликемия встречается у 15% недоношенных детей и 67% новорожденных с замедлением внутриутробного роста.
Раннее и частое кормление (грудью или через желудочный зонд, если ребенок не может сосать)может снизить частоту гипогликемии до 5% и менее.
Поскольку у маловесных новорожденных нет запасов жира при рождении, а скорость метаболизма у них достаточно высокая, важно, чтобы после рождения ребенок не голодал.
Питание из жировых запасов следует заменить ранним кормлением грудным молоком в течение 1-2 часов после родов.
В случае гипогликемии – см. протокол «Гипогликемия новорожденных» (Тема 16).
Медикаментозная терапия.Всем детям со ЗВУР сразу после рождения парентерально вводят 1-2 мг витамина К. Целесообразно с первого дня жизни назначить внутрь бифидумбактерин по 1 дозе 2 раза в день. При тяжелых степенях ЗВУР, рождении ребенка в асфиксии, первых признаках СДР полезно с первого дня жизни (лучше в первые часы жизни) ежедневно внутримышечно на протяжении 3-5 дней вводить витамин Ε (по 20 мг/кг). Характер и объем терапии зависят от течения родового акта, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний. Например, при гипогликемии внутривенно вливают 20% раствор глюкозы по 2-4 мл/кг (скорость 1 мл/мин), далее – 10% раствор глюкозы по 2-4 мл/кг (скорость 1 мл/мин), а затем – 10% раствор глюкозы 80 мл/кг/сутки.
При гипомагниемии внутримышечно вводят 25% раствор магния сульфата – в первые сутки по 0,4 мл/кг каждые 6-12 часов, а далее по показаниям, но не реже 1 раза в сутки по 0,2 мл/кг. При гипокальциемии внутривенно вводят 2 мл/кг 10% раствора кальция глюконата.
При симптоматической полицитемии и венозном гематокрите более 0,7 делают кровопускание (10 мл/кг при массе тела менее 4 кг и 15 мл/кг – при большей) и вводят такое же количество 5% раствора альбумина или свежезамороженной плазмы. При геморрагическом синдроме переливают свежую гепаринизированную кровь или плазму 10-15 мл/кг.
При недостаточных прибавках массы тела необходимо сделать копрограмму и по результатам ее решить, необходима ли заместительная терапия ферментами (абомин, фестал, панкреатин и др.).
Лечение плода со ЗВУРначинается с определения ее причины. Если у женщины выявлены дефициты питания, гиповитаминозы, то их надо ликвидировать или корригировать. При маточно-плацентарной недостаточности полезны абдоминальная декомпрессия, кислородотерапия (нередко при этом отмечают быстрое улучшение роста плода), курс пирацетама.
Всех детей первой недели жизни с гипопластическими, диспластическими и гипотрофическим II-III степени вариантами ЗВУР, особенно при осложненном течении родов, из родильного дома направляют в отделения патологии новорожденных детских больниц, где им проводят курсы терапии, направленной на улучшение трофики мозга (курсы парентерального введения витаминов А, В1, В6, В12, пирацетама и др.), коррекцию других нарушений, имеющихся у ребенка. Вакцинацию БЦЖ проводят при достижении массы тела 2000 г и отсутствии противопоказаний к ней.
Профилактика ЗВУР
Некоторые мероприятия могут оказать положительное влияние на снижение частоты ЗВУР:
• сбалансированное энергетически-белковое питание женщины во время беременности;
• всеобщие меры по снижению курения, приема алкоголя, наркотиков;
• профилактика малярии;
• меры по планированию семьи (короткие промежутки между родами способствуют ЗВУР, подростковая беременность четко коррелирует с ЗВУР).
Прогноз при ЗВУР
Прогноз зависит от варианта и степени тяжести ЗВУР. В целом перинатальная заболеваемость и смертность у детей со ЗВУР существенно выше, чему детей, ее не имеющих.
При гипотрофическом и гипопластическом варианте I степени дети, не имевшие тяжелых осложнений в анте- и неонатальном периодах, как правило, догоняют своих сверстников (соответствующих гестационному возрасту при рождении, не имевших ЗВУР) по физическому развитию к 6 месяцам жизни, реже во втором полугодии. Психомоторное развитие их может отставать по темпу. Инфекционная заболеваемость не превышает заболеваемости сверстников без ЗВУР.
При II степени ЗВУР большинство детей догоняет по физическому развитию сверстников к году, у части из них имеется повышенная инфекционная заболеваемость и отставание психомоторного развития по темпу в первые 2 года жизни. Рано развиваются железодефицитная анемия, рахит, а в дальнейшем наблюдаются признаки легкой мозговой дисфункции (невропатические расстройства, инфантилизм психики, невротические реакции и др.).
У детей с III степенью ЗВУР, а также с диспластическим ее вариантом прогноз всегда должен быть осторожным. Отставание физического и психомоторного развития у них может быть более длительным (до 3-4 лет и более), у 10-15% в дальнейшем развиваются признаки органического поражения ЦНС (детский церебральный паралич, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия, отставание психического развития или даже олигофрения и др.). При III степени ЗВУР очень высока инфекционная заболеваемость уже в неонатальном периоде, каждый 3-4 такой ребенок переносит сепсис.
Отдаленные последствия ЗВУР стали активно изучаться в конце прошлого века. Показано, что у таких детей гораздо чаще, чем в популяции, отмечается низкий коэффициент интеллектуальности (IQ) в школьном возрасте, неврологические расстройства.