Задержка внутриутробного развития плода

Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) – это состояние, отражающее нарушение развития плода и его несостоятельность достичь необходимой для данного срока гестации зрелости всех органов и систем. ЗВУР происходит тогда, когда плод не получает достаточного количества питательных веществ и кислорода, необходимых для достаточного роста и развития органов и тканей. Она может начаться в любой период беременности (ранняя ЗВУР плода часто зависит от хромосомных заболеваний, болезней матери или острых проблем плаценты, поздняя – после 32 недель беременности – обычно обусловлена нарушением питания матери или плаценты).

Доношенный новорожденный с задержкой внутриутробного развития– младенец, родившийся со сроком гестации более 37 недель с показателями физического развития, меньшими для данного гестационного возраста (< 10 перцентили по перцентильным таблицам).

Недоношенный новорожденный с задержкой внутриутробного развития– младенец, родившийся со сроком гестации менее 37 недель с показателями физического развития, меньшими для данного гестационного возраста (< 10 перцентили по перцентильным таблицам).

Таким образом, задержка (замедление) внутриутробного роста и развитиядиагностируется у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту (т.е. когда масса тела ниже 10% центиля при данном сроке беременности матери) и (или) их морфологический индекс зрелости (оценка по Боллард, см. тему 3) отстает на 2 и более недель от истинного гестационного возраста.

Термин ЗВУР является наиболее приемлемым для описания состояния незрелости в отличие от термина «маловесный ребенок» (новорожденный с массой тела при рождении менее 2,5 кг независимо от степени его зрелости, как недоношенный, так и малый для гестационного возраста), «малый для гестационного возраста» (новорожденный, масса тела которого ниже 10 перцентили, не обязательно результат ЗВУР, в Пакистане 10-25% доношенных новорожденных имеют малый для срока гестации вес).

Оптимально оценивать гестационный возраст ребенка по совокупности морфологических признаков и оценке нейромышечной зрелости по Боллард. Оценку проводят в первые сутки жизни.

Согласно рекомендациям ВОЗ, дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г, обозначаются как «малый вес при рождении». Среди детей с малой массой при рождении выделяют 3 группы:

К этой категории новорожденных относятся:

1) новорожденный с малой массой тела – менее 2500 г (2499-1500 г):

2) новорожденные с очень малой массой тела – менее 1500 г (1499-1000 г);

3) младенцы с чрезвычайно малой массой тела при рождении – менее 1000 г (999-500 г).

Скорость внутриутробного роста младенцев 1-й группы является нормальной, тогда как 2-й и 3-й групп – замедленной, т.е. у них имеется ЗВУР. По современным данным, ЗВУР встречается в 3 раза чаще у недоношенных детей, чем у доношенных и переношенных, доминирует гипотрофический (асимметричный) вариант ЗВУР (у 2/3 детей со ЗВУР), перинатальная смертность в группе детей со ЗВУР в 3-5 раз превышает среднюю региональную.

Около 3-10% всех беременностей ассоциируются с ЗВУР, это состояние регистрируется у 20% мертворожденных. Перинатальная смертность в 4-8 раз выше в случае наличия у плода ЗВУР.

Причины ЗВУР

Выделяют 4 группы факторов риска, которые могут привести к ЗВУР:

1. МАТЕРИНСКИЕ:

• очень низкая масса тела и дистрофия до и в момент наступления беременности,

• юный возраст матери (до 18 лет),

• дефекты питания во время беременности (резкий дефицит белков и витаминов, цинка, селена и других микроэлементов),

• малый набор массы во время беременности (менее 0,9 кг каждые 4 недели),

• короткий промежуток между беременностями (менее 2 лет),

• многоплодная беременность,

• антифосфолипидный синдром (АФС),

• гипертоническая болезнь и заболевания сердечно-сосудистой системы с сердечной недостаточностью (чем больше продолжительность и степень гипертонии, тем более выражена ЗВУР плода),

• хронические заболевания почек и легких (нефросклероз у матери отмечается в 9% случаев ЗВУР, гломерулонефрит + гипертония – в 46% случаев),

• анемии, гемоглобинопатии,

• сахарный диабет I типа с сосудистыми осложнениями,

• ожирение,

• болезни соединительной ткани,

• длительный бесплодный период,

• выкидыши,

• рождение предыдущих детей в семье с низкой массой, гестозы,

• вредные привычки матери – курение (курение снижает вес при рождении на 100-400 г и увеличивает риск ЗВУР в 2,5 раза), алкоголизм, наркомания (степень ЗВУР находится в прямой зависимости от дозы),

• инфекции, приведшие к внутриутробному инфицированию плода (цитомегаловирусная инфекция отмечается в 40% случаев ЗВУР), малярия,

• прием некоторых медикаментов (например, антиметаболитов, бета-блокаторов, дифенина, оральных антикоагулянтов, противосудорожных типа фенитоина, вальпроата).

2. ПЛАЦЕНТАРНЫЕ:

• недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного),

• недостаточность кровообращения в матке и плаценте,

• ее структурные аномалии (инфаркты, кальциноз, фиброз, гемангиома, единственная артерия пуповины, тромбозы сосудов, плацентит и др.) и частичная отслойка (все вышеперечисленные факторы могут быть следствием АФС),

• аномалии прикрепления (низкое расположение плаценты, предлежание и др.) и пороки развития плаценты, как первичные, так и вторичные по отношению к материнской патологии.

3. СОЦИАЛЬНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ:

• низкий социально-экономический и образовательный уровень матери (часто сопровождается «нездоровым стилем жизни» — курение, употребление спиртных напитков, нерациональное питание (а отсюда частые хронические заболевания желудочно-кишечного тракта), частые инфекции, работа в неблагоприятных условиях, неуравновешенность, «нежелательность» ребенка и др.),

• подростковый возраст,

• проживание в высокогорной местности,

• профессиональные вредности у матери (работа в горячем цехе, вибрация, проникающая радиация, химические факторы и др.).

4. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ: материнский и плодовые генотипы (трисомии 13,18,21, синдром Шерешевского-Тернера).

5. ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С САМИМ ПЛОДОМ:

• многоплодная беременность,

• инфицирование плода (TORCH-инфекция – токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, герпес),

• врожденные аномалии (агенезии/дисгенезии почек, ВПС).

У 40% детей выявить причину ЗВУР не удается (идиопатическая ЗВУР), при этом у трети из них в родословной (чаще по линии матери) есть и другие члены семьи с низкой массой при рождении. У 10% детей со ЗВУР выявляют врожденные пороки развития или более пяти стигм дизэмбриогенеза (диспластический вариант ЗВУР).

Патогенез ЗВУР

Многообразие причин обусловливает и гетерогенность патогенеза ЗВУР у разных детей. ЗВУР может возникать на разных сроках внутриутробной жизни.

Увеличение роста плода наиболее интенсивнее происходит к концу второго триместра, в то время как основная прибавка массы происходит во время третьего триместра. Любая недостаточность в ранние сроки гестации будет выражаться нарушением и роста и массы (низкорослые дети), наличие неблагоприятного воздействия в третьем триместре оказывается решающим для недостаточного набора массы плоды (худощавые дети).

Если у ребенка, родившегося в срок, имеется лишь малая масса при рождении, то фактор, замедлявший темп его внутриутробного развития, действовал в последние 2-3 месяца беременности (с несимметричной задержкой развития), такой вариант ЗВУР называют ГИПОТРОФИЧЕСКИМ

Если у ребенка одновременно регистрируются дефицит массы и длины тела (ниже 10% центиля), то неблагоприятные условия для плода возникли во II триместре беременности (с симметричной задержкой развития), такой вариант ЗВУР называют ГИПОПЛАСТИЧЕСКИМ.

Имеется определенная взаимосвязь между выраженностью патологических изменений у матери или в плаценте, продолжительностью их действия и степенью дефицита массы и длины тела ребенка при рождении. Наиболее частой причиной ЗВУР по гипотрофическому типу являются тяжелый гестоз второй половины беременности, синдром недостаточности плаценты, а по гипопластическому типу – многоплодие, семейная маловесность при рождении, проживание в высокогорье, мать-подросток, негрубые дефициты питания без глубоких гиповитаминозов.

Важно подчеркнуть, что зачастую дети с гипотрофическим и гипопластическим вариантом ЗВУР даже более зрелые, чем дети без ЗВУР аналогичного срока гестации: у них редко бывает синдром дыхательных расстройств, эпизоды апноэ, менее выражена транзиторная олигурия, а поэтому раньше развиваются дефициты электролитов — натрия, кальция. В середине 80-х годов даже возник вопрос, а не является ли рождение детей с массой, меньше должной для срока гестации, приспособительной реакцией к умеренным пищевым дефицитам у матери, патологии плаценты и др., всегда ли это является патологией. Более того, не всегда рождение ребенка с массой тела, меньшей должной по сроку гестационного возраста, является ЗВУР.

ЗВУР может сопровождаться и извращением развития плода – формированием пороков развития, дизэмбриогенетических стигм, нарушением пропорций тела, телосложения. Этот вариант ЗВУР – ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ – бывает у детей с хромосомными и геномными мутациями, генерализованными внутриутробными инфекциями, при профессиональных вредностях у матери, действии тератогенных факторов на плод (мать, страдающая алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, применение во время беременности антиметаболитов, антикоагулянтов-антагонистов витамина К, противосудорожных средств и др.).

Среди хромосомных аномалий при ЗВУР по диспластическому типу наиболее часто обнаруживают трисомию по 13-й, 18-й или 21-й, 22-й парам аутосом, синдром Шерешевского—Тернера (45, Х0), триплоидию (тройной набор хромосом), добавочные X или Υ хромосомы, кольцевую 1-ю или 9-ю, 18-ю, 21-ю хромосомы, дополнительные фрагменты или отсутствие фрагментов 4-й и 5-й хромосом. ЗВУР по диспластическому типу может сочетаться с дефектами нервной трубки, хондродистрофией, несовершенным остеогенезом, примордиальным нанизмом и др.

Социальные факторы, помимо перечисленного выше, могут приводить и к хроническому стрессу плода, сопровождающемуся дефицитом массы тела.

Классификация ЗВУР

При диагностике ЗВУР выделяют: 1) этиологические факторы и состояния риска (материнские, плацентарные, плодовые, сочетанные); 2) клинический вариант (гипотрофический, гипопластический, диспластический); 3) степень тяжести (легкая, средней тяжести и тяжелая); 4) течение интранатального и неонатального периодов (без осложнений или с осложнениями и сопутствующими состояниями – указать какими).

При гипотрофическом варианте ЗВУР можно ставить также диагноз внутриутробной (пренатальной) гипотрофии. Степень тяжести гипопластического варианта ЗВУР определяют по дефициту длины тела и окружности головы по отношению к сроку гестации: легкая – дефицит 1,5-2 сигмы, средней тяжести – более 2, но менее 3 сигм, и тяжелая – более 3 сигм. Степень тяжести диспластического варианта определяется не столько выраженностью дефицита длины тела, сколько наличием и характером пороков развития, количеством и тяжестью стигм дизэмбриогенеза, состоянием ЦНС, характером заболевания, приведшего к ЗВУР.

В англоязычной литературе вместо термина «гипотрофический вариант ЗВУР» используют понятие «асимметричная», а гипопластический и диспластический варианты объединяют понятием «симметричная ЗВУР». Предлагается обязательно оценивать соотношение окружностей головы и груди, ибо если они равны или окружность груди превышает окружность головы (у детей без ЗВУР окружность головы при рождении на 2-3 см превышает окружность груди), то необходимо искать болезни либо органов брюшной полости, либо головы.

Типичными осложнениями раннего неонатального периода у детей со ЗВУР являются: асфиксия при рождении и признаки внутриутробной хронической гипоксии, синдром аспирации мекония, персистирующая легочная гипертензия (синдром персистирующей фетальной циркуляции), гипотермия, полицитемия, гипогликемия, гипокальциемия, геморрагическая болезнь новорожденных, гипербилирубинемия, наслоение вторичных приобретенных инфекций. В то же время у детей со ЗВУР достоверно реже встречается СДР первого типа по сравнению с детьми без ЗВУР того же гестационного возраста.

В позднем неонатальном периоде они также склонны к развитию анемии, повторным инфекциям, геморрагическим расстройствам, дисбактериозу с признаками мальабсорбции, метаболическим нарушениям, у них нередко выявляют признаки постгипоксической энцефалопатии.

Клиническая картина ЗВУР

Ребенку, родившемуся с ЗВУР, свойственно: худощавость (отсутствие подкожной клетчатки), серый цвет кожных покровов, неровная (сморщенная) и сухая кожа, тонкая и непрозрачная пуповина (вместо блестящей и полной), взгляд широко открытыми глазами.

Гипотрофический вариант ЗВУР (асимметричная ЗВУР).Клиническая картина асимметричной ЗВУР различных степеней представлена в таблице 5. Обычно дети с пренатальной гипотрофией (ПГ) склонны к большей потере первоначальной массы тела и более медленному ее восстановлению, длительно держащейся транзиторной желтухе новорожденных, медленному заживлению пупочной ранки после отпадения пуповинного остатка. Явления гормонального криза у детей с ПГ, как правило, отсутствуют.

Диагноз ЗВУР

В акушерской практике при оценке срока беременности принимают во внимание дату последней менструации, ощущение женщиной первых шевелений плода – примерно к 18-й неделе первой беременности (к 16-й неделе – при последующих беременностях), сердцебиения плода (можно выслушать между 19-й и 20-й неделями беременности, определить при помощи доплеровской аппаратуры – к 12-й неделе), достижение дном матки пупка к 20-й неделе и т.д. Особое значение придают ультрасонографическим данным, доплеровскому изучению маточно-плацентарного кровотока.

Масса тела не может быть точным критерием гестационного возраста (ГВ), так как приблизительно 1/3 детей с массой тела при рождении менее 2500 г являются доношенными, имеющими ЗВУР.

Согласно Национальному клиническому протоколу «Маловесный новорожденный ребенок», критериями оценки состояния новорожденного с низким весом служат: дыхание; сердцебиение; вес/срок беременности; родовой дефект/травма.

Оценка соответствия сроку гестации новорожденных детей проводится с помощью карт внутриутробного роста, согласно графику веса младенца относительно срока беременности матери.

Задержка внутриутробного развития плода - student2.ru

Недоношенный	Доношенный	Переношенный
Полных недель гестации

Данный график классифицирует новорожденных в соответствии с весом при рождении и гестационным возрастом.

Область между двумя черными линиями показывает нормальное развитие плода. Область под нижней линией показывает недостаточное развитие плода или маленьких к сроку гестации новорожденных. Область над верхней линией показывает чрезмерное развитие плода или крупных для своего гестационного возраста младенцев. В зависимости от гестационного возраста, к недоношенным относятся новорожденные с 22 до 37 недель внутриутробного развития, к доношенным – от 37 до 42 недель включительно и свыше 43 недель гестации – переношенные новорожденные.

Оценка зрелости новорожденных проводится по 6 признакам физической и 6 признакам нервно-мышечной зрелости шкалы «Ballard» (см. тему 3).

Для выявления истощения (гипотрофии) высчитывают масса-ростовой индекс (в зарубежной литературе его называют индексом Пондерала): массу тела в граммах делят на длину тела в сантиметрах. В норме у доношенных детей он равен 60-70.

Обследование детей со ЗВУР в неонатальном периоде направлено на выявление заболеваний, симптомом которых может быть ЗВУР и наиболее типичных осложнений. В связи с этим необходимо уже через 2 часа после рождения произвести клинический анализ крови, определить кислотно-основное состояние (КОС), гематокритное число, уровень глюкозы в крови, а в дальнейшем – билирубина и его фракций, уровень общего белка и белковых фракций, мочевины, калия, натрия, кальция, магния в сыворотке крови; провести клинический анализ мочи; осуществить скрининг на наиболее распространенные

наследственные аномалии обмена веществ, эхоэнцефалографию. В родильном доме ребенка должны осмотреть окулист, невропатолог, ортопед.

Оптимально определение КОС, уровня глюкозы в крови, гематокритного числа в первый день жизни проводить не менее 4 раз (в сутки). Клинический анализ крови производят в первые сутки жизни и далее по показаниям. Анализ на билирубин необходим всем детям с желтухой. Важно помнить, что у детей со ЗВУР, так же как и у недоношенных, из-за малых запасов подкожной жировой клетчатки выраженность иктеричности кожи не всегда напрямую коррелирует со степенью гипербилирубинемии. При подозрении на внутриутробные инфекции назначаются соответствующие обследования.

Лечение ЗВУР

Согласно Национальному клиническому протоколу «Маловесный новорожденный ребенок», в родильном доме проводится специальная подготовка к рождению маловесного ребенка.

Родильный зал должен быть заранее подготовлен и обогрет, температура в родильной комнате должна составлять +28°С;

Следует подготовить теплые пеленки, шапочку, носки, теплое одеяло, теплый инкубатор.

Специально обученный персонал с оборудованием для реанимации (включая ларингоскоп и лекарственные препараты) должен находиться в родильном зале.

Особое внимание следует уделить профилактике гипотермии и инфекций.

Оптимальный способ предупреждения гипотермии – обеспечение немедленного контакта «кожа к коже», если ребенок не нуждается в реанимации.

Реанимационные мероприятия следует проводить под источником лучистого тепла или в инкубаторе.

Уход за маловесным ребенком при рождении. Строгое соблюдение универсальных мер предосторожности (соблюдение стандарта мытья рук, использование чистой одежды для новорожденного, ограничение инвазивных процедур, использование стерильных инструментов).

Предупреждение гипотермии (обеспечение температуры в родильном зале и в операционной +28°С).

При рождении младенца со сроком гестации 34-36 недель, акушерка выкладывает ребенка на грудь или живот матери – контакт «кожа к коже», обтерев теплой пеленкой, затем второй теплой пеленкой накрывает младенца, надевает шапочку и носочки, укрывает мать и ребенка теплым одеялом.

При рождении глубоконедоношенного младенца со сроком гестации 32-33 недели выкладывание ребенка на контакт «кожа к коже» решается индивидуально.

При завершении пульсации пуповины или через 1 минуту после рождения, акушерка накладывает зажим на пуповину.

В конце 1-й и 5-й минуты врач педиатр или неонатолог оценивает состояние ребенка по шкале Апгар (во время контакта «кожа к коже») и отмечает его в истории развития новорожденного.

Следует оказать поддержку матери в особенностях ухода и кормления маловесного ребенка, убедить ее в важности раннего начала и необходимости кормления грудью.

В родильной комнате должен постоянно находиться квалифицированный медицинский персонал (во время контакта «кожа к коже») – врач педиатр или неонатолог,

акушер-гинеколог, акушерка или детская медицинская сестра для оценки цвета кожных покровов и слизистых, характера и частоты дыхания, частоты сердечных сокращений.

Необходимо контролировать дыхание ребенка каждые 15 минут в течение первого часа и каждые 30 минут в течение второго часа в родильной комнате (нормальная частота дыханий составляет 30-60 в минуту), наличие экспираторных стонов, выраженное втяжение грудной клетки, апноэ.

Следует избегать проведения ненужных клинических обследований, процедур и отлучения ребенка от матери.

Контакт «кожа к коже» проводится не менее 2-х часов при стабильном клиническом состоянии маловесного ребенка.

При появлении признаков готовности к грудному вскармливанию (ребенок открывает рот, поворачивает голову, проявляет активные движения) акушерка помогает приложить ребенка к груди матери.

При отсутствии признаков готовности к грудному вскармливанию, необходимо приложить ребенка к груди матери для колонизации материнской флорой и стимуляции лактации.

Врач педиатр или неонатолог должен информировать мать об особенностях ухода и кормления маловесного ребенка.

Через 30 минут после рождения, во время контакта «кожа к коже», необходимо измерить температуру тела ребенка термометром от 35°С в подмышечной области и продолжить измерение температуры каждые 30 минут в течение первых 2-х часов после рождения; занести в историю развития новорожденного.

В послеродовой период матерей следует обучить измерять температуру ребенка 3 раза в день или выявлять гипотермию прикосновением к его подошвам.

Через 1 час проведения контакта «кожа к коже», после обработки рук, акушерка проводит профилактику гонобленореи, закладывая 1-процентную тетрациклиновую или 0,5-процентную эритромициновую мазь в глаза ребенка.

После завершения контакта «кожа к коже», осмотр новорожденного ребенка проводится врачом педиатром или неонатологом на теплом пеленальном столике под источником лучистого тепла.

Ребенок переводится в послеродовое отделение с матерью в контакте «кожа к коже», или в кувезе, или в кроватке с подогревом.

Медицинская помощь в родильной комнате или операционном блоке глубоконедоношенным младенцам со сроком гестации менее 32 недель проводится согласно протоколу первичной реанимации новорожденного.

С низким весом при рождении

Вес (г)	День 1	День 2	День 3	День 4	День 5	День 10	День 14
< 2500	60 (мл)	90 (мл)	120 (мл)	150 (мл)	150 (мл)	180 (мл)	200 (мл)

Профилактика ЗВУР

Некоторые мероприятия могут оказать положительное влияние на снижение частоты ЗВУР:

• сбалансированное энергетически-белковое питание женщины во время беременности;

• всеобщие меры по снижению курения, приема алкоголя, наркотиков;

• профилактика малярии;

• меры по планированию семьи (короткие промежутки между родами способствуют ЗВУР, подростковая беременность четко коррелирует с ЗВУР).

Прогноз при ЗВУР

Прогноз зависит от варианта и степени тяжести ЗВУР. В целом перинатальная заболеваемость и смертность у детей со ЗВУР существенно выше, чему детей, ее не имеющих.

При гипотрофическом и гипопластическом варианте I степени дети, не имевшие тяжелых осложнений в анте- и неонатальном периодах, как правило, догоняют своих сверстников (соответствующих гестационному возрасту при рождении, не имевших ЗВУР) по физическому развитию к 6 месяцам жизни, реже во втором полугодии. Психомоторное развитие их может отставать по темпу. Инфекционная заболеваемость не превышает заболеваемости сверстников без ЗВУР.

При II степени ЗВУР большинство детей догоняет по физическому развитию сверстников к году, у части из них имеется повышенная инфекционная заболеваемость и отставание психомоторного развития по темпу в первые 2 года жизни. Рано развиваются железодефицитная анемия, рахит, а в дальнейшем наблюдаются признаки легкой мозговой дисфункции (невропатические расстройства, инфантилизм психики, невротические реакции и др.).

У детей с III степенью ЗВУР, а также с диспластическим ее вариантом прогноз всегда должен быть осторожным. Отставание физического и психомоторного развития у них может быть более длительным (до 3-4 лет и более), у 10-15% в дальнейшем развиваются признаки органического поражения ЦНС (детский церебральный паралич, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия, отставание психического развития или даже олигофрения и др.). При III степени ЗВУР очень высока инфекционная заболеваемость уже в неонатальном периоде, каждый 3-4 такой ребенок переносит сепсис.

Отдаленные последствия ЗВУР стали активно изучаться в конце прошлого века. Показано, что у таких детей гораздо чаще, чем в популяции, отмечается низкий коэффициент интеллектуальности (IQ) в школьном возрасте, неврологические расстройства.