Лечение кровоизлияний в головной мозг у новорожденных детей
Новорожденным с ВЧК необходимы охранительный режим: уменьшение интенсивности звуковых и световых раздражителей, максимально щадящие осмотры, пеленания и выполнения различных процедур, сведение до минимума болезненных назначений, «температурная защита», предупреждающая как охлаждение, так и перегревание, участие матери в уходе за ребенком. Ребенок не должен голодать. Кормят детей в зависимости от состояния – либо парентерально, либо через постоянный транспилорический или разовый зонд. Причем в первые дни ВЧК не только высасывание из груди, но и кормление из бутылочки – чрезмерная нагрузка для ребенка. При парентеральном питании очень важен ритм, предотвращающий перегрузку объемом и гипертензию, но, с другой стороны, не допускающий и гиповолемию, гипотензию, обезвоживание, гипервязкость.
Необходимо мониторированиеосновных параметров жизнедеятельности: артериального давления и пульса, числа дыханий и температуры тела, диуреза, массы тела и количества введенной жидкости, чрескожной оценки, оксигенации гемоглобина и напряжения углекислого газа в крови (рСО2), ряда биохимических параметров крови — КОС, гликемии, натриемии и калиемии, азотемии, кальциемии.
Важно не допускать артериальной гипертензии и гипотензии, гипоксемии и гиперкапнии (рСО2 крови не должно быть выше 55 мм рт.ст.), гипогликемии (судороги могут усилить ВЧК) и гипергликемии (за счет влияния на гематоэнцефалический барьер может усилить ВЧК), гипернатриемии и гипонатриемии, гипокальциемии.
При парентеральном питании не следует для профилактики тромбирования катетеров использовать гепарин, ибо даже малые его дозы (1-2 ЕД/кг массы тела в час) увеличивают риск ВЧК.
Учитывая, что для регулярного (1 раз в 3-6 часов) биохимического мониторинга в вышеуказанном объеме необходимы частые заборы крови, целесообразна постановка сосудистого катетера, что позволит осуществлять парентеральное питание и лабораторный контроль. Во многих зарубежных клиниках считают необходимым устанавливать новорожденным с ВЧК два катетера – один для парентерального питания, другой (артериальный) – для взятия крови для лабораторных анализов и инструментального контроля состояния гемодинамики.
Таким образом, основа лечения детей с ВЧК – поддерживающее симптоматическое лечение. Медикаментозная и другая терапия зависит от характера сопутствующей патологии, тяжести и локализации кровотечения.
При наличии судорог диагностика и лечения проводится согласно Национальному протоколу «Приступ судорог у новорожденного» (2010).
Судороги у новорожденного – это любое прерывистое непроизвольное мышечное сокращение. Приступ – внезапное ухудшение состояние здоровья, сопровождающееся эпизодом болезни.
Этиология. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Метаболические причины (нарушения электролитного баланса и равновесия кислот и оснований, токсины, лекарственно-индуцируемые судороги): гипогликемия; гипокальциемия; гипомагнезиемия; гипонатриемия или гипернатриемия; пиридоксинзависимые судороги. Инфекции (бактериальные и вирусные менингиты и менингоэнцефалиты, внутриутробные инфекции): менингиты; сепсис; TORCH-инфекция. Внутричерепные кровоизлияния различной локализации. Полицетемия. Врожденные аномалии мозга (церебральные дисгенезии). Хромосомные синдромы. Наследственные нейрокожные синдромы. Наследственные дефекты метаболизма. Опухоли головного мозга. Доброкачественные семейные неонатальные судороги. Доброкачественные идиопатические неонатальные судороги. Ранняя миоклоническая энцефалопатия. Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия.
Анамнез. Течение беременности: наркотическая или медикаментозная зависимость матери, инфекции. Течение родов: асфиксия, гипоксия, травма. Семейный анамнез: судороги в период новорожденности у родственников, неясные случаи смерти в семье в неонатальном периоде. Время появления судорог.
Классификация.
ТОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ– судороги длительного спазма:
• генерализованные – фиксированная поза со сгибанием верхних конечностей и разгибанием нижних, либо – поза по типу децеребрационной ригидности;
• фокальные – тоническое напряжение головы, флексия или экстензия одной конечности, тоническая девиация глазных яблок или кратковременная фиксация взора;
• вегетативные реакции (слюнотечение, слезотечение), апноэ, изменения частоты сердечных сокращений.
КЛОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ – ритмичные подергивания конечностей или различных мышечных групп:
• генерализованные;
• фокальные – наиболее часто вовлекаются мышцы лица и одной конечности;
• могут возникать как одновременно в различных частях тела, так и в одной мышечной группе с последующим распространением на другие участки тела, обычно нерегулярны, но ритмичны, могут сочетаться с адверсией головы и глаз, сознание, как правило, не нарушено;
• мультифокальные – одновременное подергивание нескольких мышечных групп;
• миоклонические – быстрые и кратковременные подергивания определенных частей тела, причинами которых являются структурные аномалии мозга и метаболические нарушения, связанные с врожденными дефектами обмена веществ.
СКРЫТЫЕ (МИНИМАЛЬНЫЕ) СУДОРОГИили малые субтильные судороги:
• ребенок может быть в сознании;
• повторяющееся мигание глаз, косоглазие, или фиксация взгляда, патологическое движение языка и губ; почмокивание, жевательные движения, зевание, патологический крик;
• непреднамеренные движения конечностей – «плавание» или «езда на велосипеде»;
• вегетативные реакции: слюнотечение, слезотечение, изменение частоты сердечных сокращений, апноэ.
МЫШЕЧНЫЕ СПАЗМЫ– симптомы столбняка новорожденного, билирубиновая ядерная энцефалопатия новорожденных при ГБН:
• непроизвольное сокращение мышц, продолжающееся от нескольких секунд до нескольких минут;
• упорно и крепко сжатые кулачки;
• тризм (крепко сжатые нижняя и верхняя челюсть; рот ребенка сжат, невозможность открыть рот, губы плотно прижаты, напоминая «рыбий рот»);
• опистотонус (чрезмерное выгибание тела, с запрокинутыми назад головой и пятками и изогнутым вперед туловищем);
• вызывается прикосновением, светом или шумом;
• ребенок все время в сознании, часто плачет от боли.
Клиническая картина судорог вариабельна:
• повторяющиеся подергивания мышц конечностей или лица;
• длительное синхронное или асинхронное разгибание или сгибание рук и ног;
• апноэ – спонтанная остановка дыхания более чем на 20 секунд;
• у детей на ИВЛ это может быть любое ритмично повторяющееся изменение жизненных параметров, острое, переходящее ухудшение состояния с брадикардией, резкая потеря мышечного тонуса, гипервентиляция, брадикардия.