Родовые травмы новорожденных детей. Диагностика и неотложная терапия при поражении головного и спинного мозга у новорожденных детей
Родовые травмы новорожденных детей. Диагностика и неотложная терапия при поражении головного и спинного мозга у новорожденных детей
Родовая травма – механическое повреждение целостности одного или нескольких органов новорожденного ребенка во время родов или родовых схваток. Частота родовой травмы составляет 2-7 на 1000 родов.
Родовая травма чаще всего происходит во время вагинальных родов. К ней предрасполагают крупный плод, несоответствие размеров головки плода и таза, патологическое положение плода (тазовое предлежание, лицевое предлежание), патологическое течение родов (преждевременные, затянувшиеся, инструментальные роды).
Возможно повреждение плода и во время кесарева сечения (при неправильном положении плода, неправильной технике операции).
Родовые повреждения могут быть в виде ссадин, сдавления, перелома костей конечностей и таза, внутричерепного кровоизлияния. Многие родовые повреждения относятся к нетяжелым и имеют хороший прогноз: повреждения кожи и мягких тканей при наложении щипцов, петехии, перелом ключицы, преходящий паралич (повреждение плечевого сплетения).
Патологические состояния, повышающие риск паравентрикулярных (ПВК) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) у недоношенных
| ПВК | ВЖК |
| • Большое количество предшествовавших беременностей • Наркомания, алкоголизм и курение матери • Роды вне медицинского учреждения • Урогенитальные инфекции у матери • Задержка внутриутробного развития • Транспортировка в первые часы жизни ребенка • Очень малая масса при рождении • Окситоцин в родах и непрямые антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота, принимаемые матерью незадолго до родов • Стремительные роды • Рождение в асфиксии, особенно потребовавшей введения натрия гидрокарбоната • Обширные гематомы при рождении • Мужской пол | • Гипотензия или гипертензия у ребенка • Тяжелые и длительные гипоксемия и гиперкапния • ИВЛ с жесткими параметрами (высокое пиковое давление на вдохе, длительный вдох, высокое давление на выдохе) • СДР, синдромы «утечки воздуха» (пневмоторакс и др.) • Гипернатриемия • Гипогликемия • Перегрузка объемом при быстрых внутривенных вливаниях, особенно гиперосмолярных растворов • Сердечная недостаточность • Патологический ацидоз • Синдром открытого артериального протока или персистирующей фетальной циркуляции (т.е. легочная гипертензия) • Гипотермия • Полифармакотерапия |
Дифференциальная диагностика тремора и судорог
| Характерные признаки | Тремор | Судороги |
| Патологические движения глаз | – | + |
| Провоцируется стимуляцией | + | - |
| Прекращаются при пассивном сгибании | + | – |
| Вегетативные изменения | – | + |
| Вид движений | Оба двигательных компонента (сгибание и разгибание) имеют одинаковую амплитуду и частоту | Клонус – движения имеют быстрый и медленный компоненты |
ЛЕЧЕНИЕ СУДОРОГ
Судороги у новорожденного – это экстренное состояние, требующее проведения неотложных мероприятий.
1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей и дыхательную поддержку (оксигенотерапия), подачу увлажненного подогретого кислорода.
2. Обеспечьте внутривенный доступ для введения лекарственных препаратов.
3. Введите противосудорожный препарат. Препаратом выбора является фенобарбитал для внутривенного введения (препарат должен пройти регистрацию в КР). Начальная доза фенобарбитала 10-20 мг/кг внутривенно. Вводить очень медленно (10-15 минут). При некупирующихся судорогах в течение 30 минут можно повторить (5-10 мг/кг внутривенно), максимальная доза – 40 мг/кг.Поддерживающая доза – 3-6 мг/кг/сутки (каждые 12 часов). Если внутривенный доступ не обепечен, введите однократно 20 мг/кг внутримышечно, медленно.
Побочные эффекты: апноэ, снижение АД, остановка сердца, нарушение функции печени.
Если введение фенобарбитала оказалось неэффективным и судороги продолжаются или возобновляются в течение 6 часов, назначьте фенитоин.
Фенитоин (дилантин, дифантоин) – в 5 мл 250 мг. Вводится только внутривенно.Доза 15-20 мг/кг. Вся доза разводится в 15 мл только физиологического раствора и вводится в течение 20-30 минут со скоростью 0,5 мл/мин. Можно ввести перорально через зонд со скоростью 1 мл/кг в минуту.
Побочные эффекты: брадикардия до остановки сердечной деятельности, гипотензия, нарушение функции печени, лейкопения.
4. При отсутствии фенобарбитала, введите диазепам из расчета 0,1-0,3 мл/кг. Диазепам (в 2 мл – 10 мг) – одноразовая доза 0,1-1,0 мг/кг (средняя доза – 0,6 мг/кг) внутривенно (дозу необходимо титровать). Действие препарата кратковременное – 15-30 минут. Максимальная концентрация – 1 мг/мл, скорость введения – не более 0,5 мг/мин. Возможно непрерывное введение (инфузионный насос) со скоростью 0,3-0,5 мг/кг/час.
Другие медикаменты. Лоразепам (ativan) – одноразовая доза 0,05-0,1 мг/кг за 2-5 мин.; действие – через 5 минут. Можно повторять введение по показаниям каждые 4-8 часов. Побочные эффекты: апноэ, гипотензия, остановка дыхания и сердца.
Оксибутират натрия (ГОМК) – начальная доза 80-150 мг/кг. Максимальная доза – 250 мг/кг. Можно повторять каждые 6 часов или вводить непрерывно со скоростью 25-30 мг/кг/час.
Пероральные препараты.Возможно введение через желудочный зонд или per os (развести препарат в физиологическом растворе). Применяются как поддерживающая терапия до перевода в специализированное отделение и консультации врача невропатолога. Если эффективен фенобарбитал, продолжить его пероральное назначение, поддерживающая доза – 5-10 мг/кг в сутки, в 2-3 приема. Валпроат (depacin, depakote, convulex) – начальная доза 20-25 мг/кг в сутки, в 2-3 приема.
5. Определите уровень глюкозы в крови.
6. При отсутствии данных об уровне глюкозы в крови или если уровень глюкозы меньше, чем 2,6 ммоль/л – введите 10-процентный раствор глюкозы из расчета 2 мл/кг массы тела внутривенно медленно в течение 5 минут (болюсно).
7. Учитывая высокий риск угнетения дыхания при введении противосудорожных препаратов, будьте готовы обеспечить адекватную дыхательную поддержку, вплоть до перевода на искусственную вентиляцию легких.
8. Мониторинг жизненно важных параметров (ЧСС; ЧД; АД; температура тела, сатурация кислорода).
9. При необходимости для профилактики аспирации введите желудочный зонд (например, во время судорог может быть рвота молоком).
10. Поддерживайте принципы «минимального дотрагивания»:
• избегать чрезмерного освещения в палате (накрыть инкубаторы, использовать источники концентрированного света);
• соблюдать тишину (разговаривать тихо; не хлопать дверьми или дверцами инкубатора и др.);
• свести к минимуму количество рутинных процедур (пеленание, отсасывание слизи, осмотр врача и т. д.), сгруппировать их;
• избегать ненужных и частых обследований новорожденного;
• использовать неинвазивные методы наблюдения за ребенком.
Обязательными тестами при судорогах новорожденных являются люмбальная пункция (менингит; ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние; гидроцефалия), нейросонография, ЭЭГ. В условиях Кыргызстана вышеперечисленные тесты следует проводить по мере доступности.
Консультации специалиста (вторичный или третичный уровень): невропатолог, окулист.
Показания для перевода. Наличие повторных некупирующихся судорог является показанием для перевода на вторичный или третичный уровень или в специализированное неврологическое отделение.
Критерии выписки домой: у ребенка: равномерное дыхание, нет проблем, которые необходимо лечить стационарно; стабильная температура тела – 36,5-37,5°C; налажено грудное вскармливание или вскармливание альтернативным методом; ребенок набирает вес.
Хирургическое лечение необходимо детям с быстро прогрессирующими субдуральными гематомами, кровоизлияниями в заднечерепную ямку. Чаще при соответствующем контроле (нейросонография) проводят отсасывание субдуральной гематомы, реже другие хирургические операции. Если у ребенка с ВЧК имеются признаки геморрагической болезни новорожденных или коагулопатии потребления, переливают свежезамороженную плазму. Рутинное переливание плазмы всем детям с ВЧК не рекомендуется. Медикаментозной терапии по поводу лишь ВЧК не проводят.
В литературе нет единого мнения о пользе назначения новорожденным с ВЧК дицинона, милдроната, рибоксина, витамина Е, фенобарбитала, миорелаксантов, ноотропов, супероксиддисмутазы. Есть публикации, в которых положительно оценивается назначение каждого из этих препаратов, но есть и указания на отсутствие эффекта или даже ухудшение состояния ребенка. Однако, если ребенок не получил профилактически при рождении витамин К, то следует его ввести обязательно.
Особенно сложно проведение ИВЛ у детей с ВЧК. Очень важно, не допуская гипоксемии или гиперкапнии, избегать жестких параметров вентиляции (высокого пикового давления на вдохе и др.), внимательно следить за ребенком, приспосабливая параметры ИВЛ под ритм его самостоятельного дыхания (если оно есть, но является неэффективным), не допуская «борьбы ребенка с аппаратом». Использование миорелаксантов или ганглиоблокаторов для отключения самостоятельного дыхания ребенка опасно, ибо снижает интенсивность и скорость мозгового кровотока.
Родовые травмы новорожденных детей. Диагностика и неотложная терапия при поражении головного и спинного мозга у новорожденных детей
Родовая травма – механическое повреждение целостности одного или нескольких органов новорожденного ребенка во время родов или родовых схваток. Частота родовой травмы составляет 2-7 на 1000 родов.
Родовая травма чаще всего происходит во время вагинальных родов. К ней предрасполагают крупный плод, несоответствие размеров головки плода и таза, патологическое положение плода (тазовое предлежание, лицевое предлежание), патологическое течение родов (преждевременные, затянувшиеся, инструментальные роды).
Возможно повреждение плода и во время кесарева сечения (при неправильном положении плода, неправильной технике операции).
Родовые повреждения могут быть в виде ссадин, сдавления, перелома костей конечностей и таза, внутричерепного кровоизлияния. Многие родовые повреждения относятся к нетяжелым и имеют хороший прогноз: повреждения кожи и мягких тканей при наложении щипцов, петехии, перелом ключицы, преходящий паралич (повреждение плечевого сплетения).