Патологические желтухи с непрямой гипербилирубинемией у новорожденных детей

Алгоритм дифференциальной диагностики неонатальных желтух

(ВОЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)

№	Признаки	Предполагаемый диагноз
	Анамнез	Клинические симптомы	Обследование
1.	Время развития желтухи в первые 36 часов жизни • Риск АВО или Rh- несовместимости между матерью и ребенком. • Дефицит Г6ФДГ у предыдущего ребенка. • Семейные случаи дефицита Г6ФДГ, желтухи, анемии, увеличения печени, удаления селезенки.	Тяжелая желтуха. Бледность кожи и слизистых оболочек. Генерализованные отеки. Мужской пол (только в случае подтверждения дефицита Г6ФДГ).	• Гемоглобин < 13 г/дл. • Гематокрит < 40%. • Положительная проба Кумбса. • Групповая АВО или Rh-несовместимость между матерью и ребенком. • Положительный скрининг на Г6ФДГ.	Гемолитическая болезнь новорожденного. Провести мероприятия по предупреждению анемии и лечению гемолитической желтухи.
2.	Время развития желтухи со 2-х по 5-е сутки	1. Тяжелая желтуха. 2. Маловесный ребенок (вес ребенка при рождении < 2500,0 г или срок гестации < 37 недель).	Отсутствует подтверждение других причин желтухи.	Желтуха у недоношенного ребенка Провести фототерапию
3.	Время развития желтухи со 2-х по 7-е сутки	Тяжелая желтуха	Сепсис Отсутствует подтверждение других причин желтухи.	Желтуха, связанная с сепсисом. Лечить сепсис и проводить фототерапию (если необходимо).
4.	Срок развития желтухи со 2-х суток и позже	Тяжелая желтуха	Отсутствует подтверждение других причин желтухи. Положительный скрининг на Г6ФДГ.	Желтуха, связанная с дефицитом Г6ФДГ. Лечить как гемолитическую болезнь.
5.	Время развития энцефалопатии с 3-х по 7-е сутки Позднее начало или отсутствие лечения тяжелой желтухи.	Тяжелая желтуха • Судороги • Опистотонус • Ребенок вялый • Летаргия • Вялое сосание	Положительная проба Кумбса.	Билирубиновая энцефалопатия или ядерная желтуха

Примечание. Диагноз не может быть подтвержден при отсутствии симптомов, выделенных жирным шрифтом. Наличие вышеуказанных признаков, еще не подтверждает диагноз. Диагноз подтвержден в случае наличия признаков, выделенных курсивом. Наличие признаков, указанных простым шрифтом, помогает подтвердить диагноз, но их отсутствие не исключает диагноз.

Общие принципы ведения детей с неонатальными желтухами согласно Национальному клиническому протоколу «Желтуха новорожденных» (2010)

Новорожденный с уровнем билирубина пуповинной крови более 50 мкмоль/л. Необходимо повторно определить общий билирубин сыворотки крови (ОБС) – не позднее чем через 4 часа после рождения, и рассчитать почасовой прирост уровня билирубина.

В последующем рекомендуется проводить лабораторное обследование в зависимости от клинического состояния ребенка.

Новорожденный с ранней или «опасной» желтухой. Необходимо немедленно начать фототерапию (см. лечение ГБН).

Одновременно с началом фототерапии произвести забор крови для определения общего билирубина сыворотки.

В том случае, если при рождении ребенка не определялась его группа крови, ее резус-принадлежность и прямая проба Кумбса, необходимо провести данные исследования.

Рекомендуется определение уровня гемоглобина, гематокрита, а также подсчет количества эритроцитов и ретикулоцитов.

При наличии клинических данных, свидетельствующих о других заболеваниях, проводятся дополнительные исследования согласно соответствующим протоколам.

Новорожденный с неосложненной «физиологической» желтухой

Результаты клинического обследования	Обследование и лечение
Желтуха появляется с конца вторых суток, не переходит ниже пупочной линии (зоны 1-3 по шкале Крамера)	• Обеспечить адекватное грудное вскармливание • Обеспечить дальнейшее наблюдение за ребенком и уход
Ребенок активен, физиологические рефлексы в норме, хороший сосательный рефлекс, температура в норме
Печень и селезенка не увеличены
Моча светлая, количество мочеиспусканий соответствует возрасту, испражнения окрашены

L Boryakin 2012

Патологические желтухи с непрямой гипербилирубинемией у новорожденных детей

Помимо ГБН, к этой группе неонатальных желтух относятся наследственные гемолитические анемии (мембранопатии, гемоглобинопатии и ферментопатии эритроцитов), желтухи при полицитемии, гематомах, синдроме заглоченной крови, Желтухи вследствие нарушения функции гепатоцитов (нарушения конъюгации билирубина), желтухи вследствие пониженного удаления билирубина из кишечника и повышенной кишечно-печеноч­ной циркуляции билирубина (желтуха грудного вскармливания, желтуха от материнского молока).

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ. У детей с наличием четких признаков повышенного гемолиза (анемии, ретикулоцитоза, умеренного увеличения селезенки и непрямой гипербилирубинемией) подозревают наследственные гемолитические анемии. Для их диагностики необходимо изучить родословную ребенка, исследовать мазок его периферической крови с составлением кривой Прайса-Джонса, рассчитать толщину, индекс сферичности, средний объем эритроцитов и среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците, определить осмотическую стойкость эритроцитов как у ребенка, так и у его родителей. Это используют в диагностике наследственных мембранопатий эритроцитов – микросфероцитарной анемии Минковского-Шоффара, а также других вариантов мембранопатий.

Обнаружение мишеневидных эритроцитов в мазке крови ребенка делает необходимым обследование для диагностики гемоглобинопатий – талассемии, нестабильных гемоглобинов.

Анемии, сопровождающиеся образованием в эритроцитах телец Гейнца, имеют разную этиологию. У недоношенных детей они могут выявляться в количестве не более 20% без признаков повышенного гемолиза. Введение аскорбиновой кислоты, викасола, сульфаниламидных препаратов, левомицетина, контакт с анилиновыми красителями, нафталином могут привести к резкому увеличению в эритроцитах телец Гейнца (20-40% и более) и выраженному гемолизу, особенно у детей с нестабильными гемоглобинами, альфа-талассемией, дефицитом глюкозо-6-фофатдегидрогеназы.

Ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фофатдегидрогеназы, пируваткиназы, гексокиназы, фосфогексоизомеразы) могут вызывать анемию (иногда с гемоглобинурией) с высокой гипербилирубинемией, даже требующей заменного переливания крови. Провоцирующими факторами могут быть тяжелая гипоксия, ацидоз, препараты (аскорбиновой кислоты, викасола, сульфаниламидных препаратов, левомицетина, нитрофуранов, неграма, парацетамола, метиленового синего, антигистаминных препаратов, ацетилсалициловой кислоты). Диагноз ставят на основании спектрофотометрического или цитохимического определения активности ферментов эритроцитов.

Дефицитные анемии. Пикноцитоз (эритроциты в окрашенном мазке имеют «шиповидные отростки») может выявляться в первые дни жизни ребенка, но типичен он для недоношенных на 3-4-й неделе жизни с витамин Е - дефицитной анемией. У таких детей могут быть низкий уровень гемоглобина, отеки и тромбоцитоз. Витамин Е является антиоксидантом. Он стабилизирует клеточные и субклеточные мембраны лизосом, эритроцитов и различных тканевых клеток, защищает их от окисления и превращения в перекиси. При его дефиците эритроциты становятся неустойчивыми к действию окислителей и легко гемолизируются. Назначение витамина Е в дозе 10 мг/кг/сутки в течении 10-14 дней приводит к клинико-лабораторному выздоровлению.

Внутриутробные инфекции(цитомегалия, герпес, краснуха, токсоплазмоз, листериоз, сифилис и др.) и сепсис, осложненный декомпенсированным ДВС-синдромом, которые также могут быть причиной повышенного гемолиза у но­ворожденных, диагностируют по характерным анамнестическим, клиничес­ким и лабораторным данным.

Кровоизлияния(гематомы) являются нередкой причиной гипербилирубинемий у травмированных и недоношенных детей, ибо при распаде 1 г гемогло­бина образуется 34 мг НБ. Напомним, что в сутки у новорожденного в среднем образуется 8,5 мг/кг НБ.

Полицитемияноворожденных клинически характеризуется желтухой у ре­бенка первых дней жизни, цианозом с вишневым оттенком, одышкой, некото­рой отечностью на спине и животе, сонливостью или склонностью к судоро­гам. Гематокритное число у таких детей превышает 0,65-0,7, а уровень гемо­глобина составляет более 220 г/л. Гипербилирубинемия может достигать вели­чин, требующих заменного переливания крови.

Лечениепатологических желтух с непрямой гипербилирубинемией проводится по принципам, изложенным в теме «Гемолитическая болезнь новорожденных».