Применение гипербарической оксигенации.
Общепризнанные бесспорные показания к применению метода (в ряду других обязательных медицинских вмешательств) включают 13 нозологических групп. Эффективность ГБО в отношении этих заболеваний и травм доказана в рандомизированных испытаниях с двойным слепым контролем. В терминах МКБ-10 эти показания могут быть сформулированы следующим образом:
1. Воздушная (газовая) эмболия (попадание свободного газа в кровоток при операциях на открытом сердце и/или сосудах − T82.8; при вмешательствах на головном мозге − T81.7; при эндоскопических процедурах и катетеризации крупных сосудов − T80.0; при баротравме легких и при минно-взрывной травме − T79.0; и в др. случаях).
2. Кессонная (декомпрессионная) болезнь – Т70.2 и T70.3 (при водолазных и кессонных работах, занятиях дайвингом, разгерметизации кабин самолетов при высотных полетах, быстром наборе высоты, нештатном снижении давления в барокамере).
3. Отравления тканевыми ядами: угарным газом − T58.-; гидрогенсульфидом − T59.6; четыреххлористым углеродом − T53.0; цианидами − T57.3, T65.0; метгемоглобинобразователями (нитриты − T59.0, нитробензен − T65.3), грибами − T62.0.
4. Клостридиальный миозит, мионекроз − A48.0 (анаэробная и смешанная инфекция, газовая гангрена).
5. Некротизирующая инфекция мягких тканей – M72.6.
6. Абсцесс мозга – G06.0, G07*.
8. Термические ожоги – T20-T25
9. Анемия тяжелой степени, острая массивная кровопотеря – D62, D50-D64.
10. Острые травматические ишемии − S35.-, S45.-, S55.-, S65.-, S75.-, S85.-, S95.- и др. (повреждения крупных магистральных артерий); S47, S57, S67.-, S77.-, S87.-, S97.- (размозжения тканей конечностей); T79.6 (краш-синдром, компартмент-синдром); T87.0 и T87.1 (реплантация конечностей и их частей).
11. Нарушения регионарного кровоснабжения, артериальная недостаточность (окклюзия центральной артерии сетчатки глаза – H34, длительно не заживающие («проблемные») раны и пролежни – I70.2, I73.-, I74.-, I77.-, I79.-).
12. Ишемизированные кожные лоскуты – T87.2, T86.8.
Режимы, применяемые для терапии большинства заболеваний, имеют похожий барометрический профиль: кратковременная (за 2-5 мин.) плавная компрессия до абсолютного давления 1,4…3,0 кгс/см2 (0,14…0,30 МПа), длительный период изопрессии (экспозиция наибольшему давлению кислорода) – от 40 до 60 мин., плавная декомпрессия за 2-5 мин. Как правило, большинству пациентов достаточно проведения 1 сеанса в сутки, однако в некоторых ситуациях количество сеансов увеличивают до 2-3 в сутки с последующим уменьшением частоты проведения.
Выбор наибольшего (экспозиционного) давления зависит от нозологической формы, доминирующего синдрома и общего состояния больного[10]. В подавляющем большинстве случаев сеанс ГБО ведут при абсолютном давлении 1,4…2,0 кгс/см2 (0,14…0,20 МПа). Максимальное (предельное) абсолютное давление до 3,0 кгс/см2 (0,3 МПа) в современной баротерапии используется очень редко.
Курсовая продолжительность терапии гипербарическим кислородом зависит от самочувствия пациента и динамики основных клинических показателей. Обычный курс ГБО составляет от 8 до 10 ежедневных сеансов. При выраженной клинической эффективности метода для получения стойкого положительного эффекта может оказаться достаточно и 4-5 сеансов, в случаях тяжелого состояния больного иногда возникает необходимость в продлении курса до 30 и более ежесуточных сеансов (с кратковременными перерывами, на 1-3 дня)[11].
Проведение сеанса ГБО больным на ИВЛ и/или получающим инфузионную терапию осуществляется в присутствии и под наблюдением врача-анестезиолога-реаниматолога и требует совместной координированной работы нескольких специалистов: и врача-анестезиолога-реаниматолога, и баротерапевта, и вспомогательного персонала. Это относится ко всем этапам работы: и при определении показаний и противопоказаний к лечению гипербарическим кислородом, и при транспортировке пациента в барозал с РГБ-комплексом, и при проведении самого лечебного сеанса, и при оценке и анализе результатов, и при корректировке лечения. Проведение сеанса ГБО во всех остальных случаях (пациентам, не требующим ИВЛ и/или инфузионной терапии) осуществляется персоналом кабинета ГБО самостоятельно.
Особую специфику имеет организация ГБО при лечении заболеваний водолазов и других лиц, пребывающих в условиях повышенного давления, а также лиц, увлекающихся подводным плаванием в рекреационных целях (аквалангисты-любители или дайверы), число которых стремительно увеличиваетя год от года. К специфическим нозологическим формам относят кессонную (декомпрессионную) болезнь (Т70.2 и T70.3), осложнение баротравмы легких артериальной газовой эмболией (T79.0), отравления вредными примесями в дыхательной газовой смеси (T58.-, T59.0 и др.)[12].
Во-первых, возможны процедурные нюансы в организации фактического места проведения лечебного сеанса. Нередко тяжесть специфического водолазного заболевания или травмы требует экстренной медицинской помощи, в таких случаях баротерапия (лечебная рекомпрессия) должна быть начата в течение ближайших минут после установления или даже предположения диагноза[13]. В силу исторических традиций работники-водолазы достаточно глубоко знают основы физиологии и медицины, поэтому почти всегда в случае происшествий на подводных работах очевидцы не только грамотно оказывают потерпевшему первую помощь, но при наличии на месте работ барокамеры они помещают пострадавшего, нуждающегося в лечебной рекомпрессии, в такую барокамеру и в порядке оказания первой помощи начинают компрессию и последующую декомпрессию по одному из лечебных режимов, рекомендованных правилами по безопасности и охране труда[14].
Соответственно, прибывшая по вызову на место происшествия выездная бригада скорой медицинской помощи может обнаружить пациента уже в производственной барокамере под повышенным давлением в условиях проводимого сеанса баротерапии. В подобной ситуации неизбежно возникают проблемы оценки правильности выполненных мероприятий первой помощи, решения о возможной корректировке выбранного режима и о порядке эвакуации заболевшего в стационар. Поддержку персоналу бригады должны оказать, прежде всего, сотрудники кабинета (отделения) ГБО.
Во-вторых, особенности имеет схема лечебного сеанса в барокамере и его продолжительность. Баротерапия должна проводиться по режимам, имеющим особый барометрический профиль: быстрый подъем давления в камере до максимальных значений, некоторый период изопрессии и длительная ступенчатая декомпрессия со строгим соблюдением времени выдержки пациента на каждой промежуточной остановке. Количественные параметры лечебных режимов, применяемых для терапии кессонной (декомпрессионной) болезни и газовой эмболии при баротравме легких, особым образом рассчитывают с учетом сложных закономерностей насыщения и рассыщения организма газами, составляющими дыхательную смесь[15].
В практической работе лечебные режимы (для терапии водолазных заболеваний) обычно представляют в виде таблиц, где указывают наибольшее избыточное давление в барокамере и время дыхания лечебной газовой смесью (кислородом) под этим максимальным давлением, время (продолжительность) перехода на первую остановку, давление на остановках и время выдержек на этих остановках. Для каждого режима также приводят общее суммарное время лечения. Обычная продолжительность сеанса терапии водолазных заболеваний при реализации самых коротких лечебных режимов, принятых в большинстве развитых стран, составляет 3-4 часа.
В одноместной лечебной барокамере осуществляется лечебная рекомпрессия по кислородному режиму, в одноместной реанимационной барокамере проводится лечебная рекомпрессия по кислородному или кислородно-воздушному режиму[16]. Примеры указанных режимов приведены в таблицах 2 и 3.
Таблица 2 - Кислородный режим лечебной рекомпрессии
| Наибольшее избыточное давление, МПа (м вод. ст.) | Время дыхания кислородом под избыточным давлением 0,2 МПа (20 м вод. ст.), мин | Время перехода на первую остановку, мин | Избыточное давление на остановках, м вод. ст. | Общее время лечения, час и мин. | ||||||||
| Время выдержек на остановках при дыхании кислородом, мин | ||||||||||||
| 0,2 (20) | 3ч 15м |
Таблица 2 - Воздушно-кислородный режим лечебной рекомпрессии
| Наибольшее избыточное давление, МПа (м вод. ст.) | Время дыхания кислородом (к) и воздухом (в) под избыточным давлением 0,2 МПа (20 м вод. ст.), мин | Время перехода на первую остановку при дыхании воздухом, мин | Избыточное давление на остановках, м вод. ст. | Суммарное время дыхания при декомпрессии, мин | |||||||||||
| Время выдержек на остановках при дыхании кислородом (к) и воздухом (в), мин | |||||||||||||||
| воздух | кислород | Общее время лечения, час и мин. | |||||||||||||
| 0,2 (20) | 45к +30в +15к | 10в | 15к | 60в | 15к | 30к | 20в | 40к | 20в | 60в | 6ч 05м | ||||
При неисполнимости сеанса ГБО по указанным выше «водолазным» режимам, возможна вынужденная терапия по режиму с профилем, обычным в лечении «неводолазных» заболеваний[17]. В таких случаях используют максимальное (предельное) давление, доступное для барокамеры (до 0,3 МПа, т.е. до 3 кгс/см2). При максимальном давлении выдерживают экспозицию не менее 45 мин (изопрессия). При лечении декомпрессионной болезни и осложнений баротравмы легких сеанс завершают плавной продолжительной декомпрессией в течение 15 мин. При терапии отравлений вредными газами в дыхательной смеси этап декомпрессии может быть сокращен до 5 мин.