Коррекция голоса после частичных резекций гортани
В последние годы в связи с лучшей, более ранней, диагностикой, а также с разработкой новых методов хирургического лечения появилась возможность проведения щадящих операций на гортани, частичных ее резекций.
Существует несколько методик таких операций в зависимости от локализации опухоли. После частичных резекций естественный дыхательный путь сохраняется, но голосовая функция сильно страдает, так как удаляется значительная часть гортани и, как правило, одна голосовая складка. Голос может быть восстановлен только за счет компенсаторных возможностей организма.
Для восстановления голосовой функции сохранная голосовая складка должна сомкнуться с вестибулярной складкой на оперированной стороне или с рубцом, образующимся на противоположной стороне. Методика коррекционной работы создана С. Л. Таптаповой (1984). Логопедическое воздействие имеет следующие последовательные этапы.
1. Подготовительный, включающий рациональную психотерапию.
2. Этап формирования компенсаторного замыкания голосовой щели.
3. Голосовые тренировки по введению восстановленного голоса в повседневное общение.
4. Тренировки, направленные на увеличение силы и модуляции голоса.
После операции больные говорят шепотом или слабым резко охриплым голосом, жалуются на утомление при разговоре. Исследования, проведенные С. А. Таптаповой, показывают, что у них укорачивается вдох и выдох, изменяется частота дыхания и другие его показатели.
На первом этапе занятий после психотерапевтической подготовки больные приступают к занятиям лечебной физкультурой. Одновременно им рекомендуется упражнение «дутье в губную гармошку» в течение 1 мин за прием до 12 раз в день с равномерными интервалами. Воздушная струя, прокачиваемая сквозь губную гармошку, стимулирует движения сохранных элементов гортани. Первый этап длится не более 10 дней и подготавливает компенсаторное замыкание голосовой щели.
На втором этапе начинаются голосовые тренировки. Для получения звучных прорывов голоса целесообразно брать сочетания дз, дз, дз, дж, дж, дж, которые следует повторять 2—3 раза подряд до 8—10 раз в день. Затем к ним добавляются слоговые сочетания с вибратором. Слоги произносятся кратко, на твердой голосовой атаке:
тра, тро, тру, трэ, тры; ра, ро, ру, рэ, ры;
дра, дро, дру, дрэ, дры; papa, papo, рару, рарэ, рары.
кра, кро, кру, крэ, кры;
Затем следуют упражнения в произнесении слов, начинающихся с глухих [т, п, к], типа — Таня, Тоня, тапки, танки, папка, кот, каша и т.д. Уже в этот период обучения надо переходить на общение с окружающими звучным голосом. Занятия начинают с простых бытовых фраз: Куда ты пойдешь! Сегодня хорошая погода. Как вы себя чувствуете! и т. п. Для закрепления навыка восстановленного голоса можно использовать чтение стихотворений и отрывков прозы.
Когда голос становится достаточно громким, а речь разборчивой, можно перейти к тренировкам, направленным на улучшение тембра и развитие модуляции — упражнениям с сонорными [м, н, л] в составе слогов:
ма, мо, му, мэ, мы; мама, мамо, маму, мамэ, мамы;
на, но, ну, нэ, ны; нана, нано, нану, нанэ, наны;
ла, ло, лу, лэ, лы; лала, лало, лалу, лалэ, лалы.
Затем перейти к произнесению слов: мак, май, манка, моль, мост, муха, мука, лапа, лавка, лыко, лыжи и т.п. Звучность голоса целесообразно тренировать, произнося сочетания гласных звуков с повышением и понижением голоса, например: [ао, оа, оу, эу, иа, аи; ао¯, оа¯, оу¯, эу¯, иа¯, аи¯] и т.п.
С. Л. Таптапова рекомендует проведение вокальных занятий в небольшом диапазоне.
В среднем логопедический курс после частичной резекции гортани длится два месяца. Восстановленный голос остается охриплым, но имеет достаточную силу. Люди с таким голосом могут свободно общаться в быту и на работе, не испытывая затруднений или усталости.
Контрольные вопросы и задания
1. За счет какого механизма возможно восстановление голоса при частичной резекции гортани?
2. Каковы этапы работы по восстановлению голоса после частичных резекций гортани?
3. Нарушается ли дыхание при частичных резекциях гортани?
4. Проанализируйте, в чем подобие и различие фонопедических приемов, применяемых при паралитических состояниях гортани и при частичной резекции.
5. Сравните возможности восстановления коммуникативной функции у людей с удаленной гортанью и людей с частичной ее резекцией.
6.5. Восстановление голоса при рубцовых деформациях и
стенозах гортани
Рубцовые изменения и стенозы (сужение просвета гортани) встречаются и у взрослых людей, и у детей. Причины их могут быть разнообразны: длительное пребывание интубационной трубки при наркозе, термические и химические ожоги, а также многократные хирургические манипуляции на гортани. У детей наиболее распространенной их причиной является папилломатоз гортани.
Папилломы — это мелкие бородавчатые доброкачественные опухоли, которые достаточно быстро распространяются по всем отделам гортани, закрывая ее просвет и вызывая нарушения дыхания и голосообразования (рис. 10). До настоящего времени этиология и патогенез папилломатоза не раскрыты. Эти образования возникают у детей с самого раннего возраста до 2—3 лет, но могут появиться и на первом году жизни.
Начальными признаками заболевания являются затрудненное дыхание и охриплость. Консервативного (медикаментозного) лечения папиллом не существует, они удаляются хирургическим путем. Однако эти опухоли склонны рецидивировать, поэтому дети иногда до 15—16 лет подвергаются многократным операциям по их удалению. При рецидивирующем папилломатозе из-за неоднократных удалений разрастаний в гортани нарушается естественное дыхание и приходится прибегать к трахеотомии. Детям длительно приходится дышать через трахеостому, а чтобы ее просвет самостоятельно не закрылся, вставляют специальную трахеотомическую трубку (канюлю).
При отсутствии рецидивов трахеостома закрывается. Дети должны как бы заново учиться дышать через естественные пути. Им необходимо пройти специальную дыхательную гимнастику в кабинете лечебной физкультуры под контролем врача или методиста (комплекс таких упражнений приведен в Приложении, с. 133, 134).
Изучению детей данного контингента были посвящены исследования Е. С. Алмазовой (1973). Отмечалось снижение познавательной деятельности и речевой активности, дети быстро утомлялись и отвлекались на занятиях. Все это являлось следствием соматической ослабленности, частого и длительного пребывания в больницах. Задержка физического и психического развития отрицательно влияла на формирование речи, овладение ее фонетической стороной запаздывало, словарь и фразовая речь были очень бедны.
Е. А. Алмазова выделяет несколько последовательных этапов восстановительных занятий.
1. Подготовительный — его цель вселить в ребенка уверенность в том, что после удаления канюли и закрытия трахеостомы он сможет говорить звучным голосом. Одновременно с психотерапевтическим воздействием начинались дыхательные упражнения и артикуляционная гимнастика.
2. Продолжение и усложнение артикуляционной гимнастики, дыхательных упражнений, проведение работы по общему развитию речи, начало коррекции звукопроизношения.
3. Попытки вызывания звуков голоса. Методом проб выбирается звук, наиболее доступный ребенку для произнесения. Это может быть имитация: жужжание пчелы [ж-ж-ж], гудение ветра [в-в-в]. Постепенно к вызванным согласным добавляются гласные и формируются слоги: жа, жо, жу, же, жи; за, зо, зу, зэ, зы; ва, во, ву, вэ, вы; ба, бо, бу, бэ, бы и т.д.
4. Завершающим этапом занятий является переход на звучный голос в быту. Здесь необходима работа по развитию высоты, силы и тембра голоса, улучшению его качества, чему способствует произнесение слогов с сонорными, типа ма, на, ла в различных их сочетаниях. Затем вводятся слова, содержащие возможно больше сонорных, — малина, мыло, мелкий и т.д. Полностью восстановленный голос закреплялся при произнесении предложений, чтении стихотворений и отрывков прозы.
У детей, перенесших многократные операции по удалению папиллом, не всегда удается образовать чистый, нормальный голос. Нередко он сохраняет охриплость, но имеет достаточную силу, звучность и модулированность и соответствует полу и возрасту ребенка.
Приведем краткую выписку из истории болезни (собственное наблюдение).
А. В. А., 17 лет, учится в XI классе средней школы. Первое обращение за логопедической помощью состоялось 21.10.2001 г. В 1994 г. юноша перенес операцию на сердце по поводу врожденного порока. После операции в течение четырех дней находился на аппарате искусственной вентиляции легких. В результате этого развился постинтубационный стеноз гортани и трахеи, была произведена трахеотомия и введен протез в трахею. На передней поверхности шеи трахеостома с канюлей, в просвете которой виден протез. На приеме молодой человек говорил шепотом, при закрытии трахеостомы появлялся грубый хриплый голос. При этом юноша испытывал большое напряжение, так как помимо тяжелой патологии за семь лет привык общаться только шепотом.
Состояние гортани: слизистая оболочка розового цвета, левая половина ограничена в подвижности и находится в латеральном положении. Гортань рубцово изменена, края трахеостомы покрыты спайками.
В перспективе планируется изъятие протеза трахеи и пластическое закрытие стомы, так как просвет трахеи для самостоятельного дыхания уже сформировался.
Были начаты занятия по восстановлению голоса в щадящем режиме, которые продолжались 15—20 мин, при этом трахеостома закрывалась лейкопластырем. Устойчивый голос был получен через «жужжание». Затем произносились слоги со звонкими щелевыми звуками [ж, з, в]. На четвертом занятии были сделаны попытки произнесения слогов с сонорами [м, н, л, р]. Скоро для юноши стало доступным произнесение слов и коротких предложений. На занятиях он говорил звучным голосом с небольшой охриплостью, но в спонтанной речи переходил на шепот. Было проведено 8 занятий по два раза в неделю. Временно они прекратились из-за предстоящей операции по удалению протеза из трахеи и закрытию стомы. После операции занятия должны быть продолжены.
Логопедическая работа по восстановлению голоса при Рубцовых стенозах гортани очень длительная, ее насыщенность и продолжительность зависят от степени анатомических нарушений гортани и сроков начала заболевания.
Контрольные вопросы и задания
1. Отчего возникают деформации и стенозы гортани?
2. В каком возрасте чаще развивается папилломатоз гортани?
3. К чему приводят многократные удаления папиллом?
4. Назовите исследователя, разработавшего методические приемы коррекции голоса при Рубцовых деформациях и стенозах гортани.
5. Перечислите и опишите этапы коррекционной работы при Рубцовых деформациях гортани.
6. Объясните содержание и обоснованность функциональных тренировок каждого этапа.