Нет. Ds: Лептоспироз желтушная форма.

2. Поражение почек характерно для лептоспироза. Олигурия связа­на с развитием острой почечной недостаточностью.

3. Госпитализация обязательна Этиотропная выборпенициллин), противолептоспирозные препараты гамма глобулин в/м 10-15 мл за тем по 5-10 мл

-патогенетическая терапия(дезинтоксик, диуретики, ангиопротекторы, гкс, при гемодиализ, гемосорбция и др.)

ЗАДАЧА JYo 8

Больная 25 лет направлена врачом скорой помощи в инфекционную больницу с диагнозом "пищевая токсикоинфекция". Заболела остро, в ночь с 15 на 16 января через 6 часов после употребления в пищу соленых грибов домашнего приготовления, хранившихся в эмалированном ведре под гнетом. В 2 часа ночи появилась схваткообразная боль в животе, жидкий стул. Температура тела оставалась нормальной. Утром 16 января обратилась в поликлинику, т.к. продолжалась тошнота, развилась силь­ная слабость. Госпитализирована, получала обильное питье раствора "Ре-гидрон". В последующий день чувствовала себя удовлетворительно: дис­пепсические явления прошли, температура тела; не повышалась. Вечером 18 января отмечала ухудшение зрения, но врачу об этом не сказала. 19 января пожаловалась дежурному врачу на невозможность чтения мелкого шрифта газеты. При осмотре: выявлено некоторое затруднение при гло­тании твердой пищи, сухость слизистых рта, анизокория, снижение кон­вергенции.

1. Укладывается ли представленная картина в клинику пищевой

Токсикоинфекции?

2. Предварительный диагноз?

3. Каковы мероприятия в очаге?

Ответ

1. Нет. Явления офтальмоплегии и др. неврологические нарушения не характерны для пищевой токсикоинфекции

2.Предварительный Ds: Ботулизм, средней тяжести на основании жалоб на затруднение при глотании твердой пищи, сухость во рту, сни­жение остроты зрения, данных an morbi: начало с диспептических явле­ний, затем наличие «светлого» промежутка после чего появляются нев­рологические с-мы; объективных данных (диспептический синдром, нормальная температура, офтальмоплегический синдром, анизокория, дисфагия, сухость во рту.

3. Мероприятия в очаге:

- Выявление круга контактных лиц (сотрапезники) с промыванием ЖКТ и наблюдения.

- Изъятие остатков подозрительного пищевого продукта.

ЗАДАЧА» 9

В терапевтическое отделение поступила больная 36 лет с диагнозом "пневмония". Больная: 2 недели, появились субфебрильная одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась саиостоятельно мтрептоми- цином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшалось, температура держалась в пределах 37,5-38,2°С. Обратилась в поликлинику госпитализирована. Из анамнеза жизни: в детстве ангины, скарлат °^С ОРЗ.Опоясывающий лишай 3 года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. После¹' ние 5-6 месяцев часто бывает жидкий стул по 2-3 раза в день. Похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер в 5-месячной возрасте 3 года тому назад от пневмо нии.4 года тому назад - работала по контракту, вместе с мужем в Африке где чувствовала себя хорошо. При осмотре: пониженного питания, блед­ная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышеч­ные размером 0,6-0,8 см, болезненны. На слизистой оболочке полости рта - афты. Частота дыхания до 30 в минут в легких ослабленное везикуляр­ное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены.Пулъс-96 в мин. АД-110/70 мм РТ ст. Печень и селезенка не увеличены. Врачом терапев­тического отделения поставлен диагноз "хроническая пневмония".

1. Назовите признаки, позволяющие усомниться в поставленном ди­агнозе?

2. Выскажите мнение о диагнозе на основе всех симптомов и анам­неза.

3. Наметьте план обследования.

Ответ

1. В диагноз «хроническая пневмония» не укладываются имеющие­ся у больной длительная диарея, лимфаденопатия, афтозный стоматит.

2. У больной в течение последнего года наблюдалась длительная диарея, не поддающаяся лечению интерстициальная пневмония, лимфа­денопатия, поражение слизистых оболочек в виде афтозного стоматита, лихорадка. Эти симптомы, а также похудание, смерть ребенка от пнев­монии и данные эпиданамнеза (пребывание 4 года назад в Африке, яв­ляющейся гиперэндемичным по ВИЧ-инфекции регионом), позволяют предположить у больной ВИЧ-инфекцию.

3 План обследования больной: ИФА , ИМ (иммунный блоттинг)., ПЦР, исследование иммунного статуса (СД4, СД8, ИРИ); обследование больного для выявления вторичных заболеваний (вирусные гепатиты, туберкулез, герпетическая инфекция, криптоспоридиоз, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз и т.д.)

ЗАДАЧА № 10

Больной С, 19 лет, студент. 18 сентября отметил появление кашля и насморка, повышение температуры до 37,6°С. В поликлинике поставлен диагноз "ОРЗ", лечился аспирином, бисептолом. Однако самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, после приема таблеток бисептола стал ощущать тошноту, была рвота, тяжесть в верхнем отделе живота, температура повысилась до 38°С. При повторном осмотре врачом 22 сен­тября выявлены обложенность языка, вздутие и болезненность живота в верхнем отделе. С диагнозом "пищевая токсикоинфекция" был госпита­лизирован. В приемном отделении отмечена небольшая желтушность кожи, цвет мочи темный. Печень выступала из-под края реберной дуги на 2-3 см, чувствительная при пальпации. Селезенка также пальпировалась. Пульс-52 удара в минуту. АД-100/60 мм рт ст. Из анамнеза выяснилось, чтовыезжал августе в туристическую поездку на море, больны еще два человекаиз этой группы.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какиесимптомы противоречат диагнозу «пищевая токсикоин­фекция»?

3. Какиелабораторные методы следует применить для уточнения диагноза?

4. Дайте рекомендации по лечению данного больного.

Ответ

1. Предварительный диагноз: Вирусный гепатит А. на основании жалоб на боли в животе, тошноту, рвоту, потемнение мочи, повышение

температуры; данных анамнеза заболевания - наличие у больного _Пр_ед. желтушного периода, продолжительностью 4 дня, протекавшего по сме­шанному варианту (гриппоподобный и астеновегетативный синдромы), эпидемиологического анамнеза: заболел после турпоездки, заболевание носит групповой характер; данных объективного обследования: гепатбс-пленомегалия, желтуха, явления интоксикации.

2. Лабораторные методы для уточнения диагноза: маркерная диаг­ностика (anti-HAV, HB_S Ag, anti- HB_C, anti- HB_C0I , anti- HCV); ПЦР диаг­ностика (ДНК ВГВ, РНК ВГС); биохимические печеночные пробы (би­лирубин крови, трансаминазы, тимоловая проба, коагулограмма, щелоч­ная фосфатаза, желчные пигменты мочи, стеркобилин в кале)

3. План лечения: постельный режим (строгий в течение 10 дней), диета №5, дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы, раствор Рингера -Локка, реамберин), сорбенты, спазмолитики, десенсибилизи­рующие препараты.

ЗАДАЧА№11

Участкового врача вызвали к больному 32 лет, который предъявляет жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в теле, повы­шение температуры тела до 37.6-38,6°С, сухой кашель, заложенность но­са. Заболел остро, накануне вечером. Имел контакт с больным гриппом. Живет с женой в отдельной квартире. Ранее ничем не болел. Объективно: состояние удовлетворительное. Лицо гиперемировано, склеры инъециро­ваны. Сыпи нет, лимфоузлы не увеличены. Миндалины, язычок, дужки набухшие, гиперемированы с цианотичным оттенком. В легких везику­лярное дыхание. Пульс-88 в мин, ритмичный. АД-110/70 мм рт ст. Соз­нание ясное, менингеальных симптомов нет.

1. Предварительный диагноз?

2.Ваша тактика как участкового врача?

3.Как организовать стационар на дому, если Вы не госпитализируе­те больного?

Ответ

1. Диагноз: Грипп, средней тяжести на основании жалоб больного на головную боль, боли в мышцах и суставах, повышение температуры тела, заложенность носа, сухой кашель; данных анамнеза заболевания: острое начало с повышения температуры; эпидемиологических данных: контакт с больным гриппом; объективных данных: наличие у больного

катарально-респираторного синдрома в сочетании с явлениями интокси­кации.

2. В госпитализации по клиническим и эпидемиологическим пока­заниям не нуждается. Лечение амбулаторное.

3. Изолировать больного в отдельную комнату, рекомендуется пе­риодическое проветривание, влажная уборка. Ухаживающим использо­вать маску из четырехслойной марли.

ЗАДАЧА № 12

Женщина 50 лет, работает ветеринарным врачом. Обратилась с жа­лобами на боли в крупных суставах рук, ног, слабость, потливость, раз­дражительность. Считает себя больной около 2 лет, когда стали беспоко­ить боли в суставах, временами субфебрильная температура. Лечилась амбулаторно по поводу ревматизма /аспирином/ с временным улучшени­ем. Месяц назад усилилась слабость, потливость, обострилась боль в сус­тавах, появилась раздражительность, что и заставило обратиться к врачу. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажно­сти. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяют­ся уплотнения величиной до фасоли. Суставы внешне не изменены, но движения в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах несколько ограничены из-за болезненности. Тоны сердца ритмичны, при­глушены, пулъс-76 ударов в минуту, АД-120/70 мм рт ст. Печень и селе­зенка нё увеличены. Менингеальных и очаговых проявлений нет.

J. Какая вероятная причина хронического заболевания суставов?

2. Как исключить ревматизм? Как исключить ревматоидный арт­рит?

3. Какова вероятная природа уплотнений в пояснично-крестцовой

области? '

4. Какие исследования для подтверждения диагноза?

12ответ

1. Предварительный диагноз: Хронический бруцеллез, нейролоко-моторная форма на основании жалоб на боли в суставах, потливост! раз длительность, повышение температуры тела; данных анамнеза заболе­вания: болеет около2 лет, данных эпиданамнеза: работает ветеринарным

^{ДаННЫХ: П0Лиартрит}' ^лимФаденопатия, лихорадка.

2. Ревматический полиартрит: в анамнезе перенесенная стрептокок ковая инфекция (ангина и др.), своеобразный «летучий» полиартрит по ражение сердца, изменения крови, положительные острофазовые реакции(С-реакивный белок, сиаловые кислоты и т.д.). Ревматоидный полиартрит:

симметричное поражение пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых суставов , повышение СОЭ остп!Г' ^<<К°^{СТНЫХ Э}Р<»^ИЙ» «а

обнаруживается ревматоидный фактор, ревматоидные узелки, отличающиеся небольшие размерами, локализ на предплечьях по ходу локтев_ого сустава отличается большими рГ™™

3. Фиброзиты.

4. Лабораторное подтверждение основано на серологических иссле­дованиях (реакции Раита, Хеддельсона, РИГА), кожно-аллергическая проба Бюрне.

ЗАДАЧА № 13

Женщина 36 лет, заболела остро. Среди ночи появился жидкий водянистый стул, повторная рвота, позже слабость, головокружение. В участковой больнице был поставлен диагноз «острое пищевое отравление Было сделано промывание желудка, введены кордиамин 2,0подкожно и' внутривенно 500 мл 5% глюкозы с витамином С. Состояние больной ухудшалось: участилась рвота до 15-20 раз, жидкий водянистый стул без счета, резкая слабость. Появились судороги конечностей, сильная жажда. Больная в крайне тяжелом состоянии переводится в ЦРБ. Объективно отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, черты лица заострены, темные круги вокруг глаз, генерализованные судороги. Гопос сиплый, тургор кожи снижен, кожная складка расправляется медленно температура тела ~35,5°С, пульс нитевидный. АД-45/0 мм рт ст. Язык сухой, обложен зеленоватым налетом, живот втянут, мягкий, перисталь­тика усилена. Стул водянистый типа «рисового отвара». Моча не отделя­ется. Больная в сознании, вялая, в контакт вступает с трудом.

1. Какие сведения отсутствуют в анамнезе?

2. Определите степень обезвоживания, оцените состояние гемоди­намики.

3. Вероятный диагноз.

4. Правильно ли лечил больную врач участковой больницы?

Ответ

1. В анамнезе отсутствуют эпидемиологические данные - обстоя­тельства, при которых произошло заражение больной (пребывание в эн­демичном регионе).

2. IV степень обезвоживания, гемодинамика декомпенсирована, у больной гиповолемический шок.

3. Диагноз: Холера, тяжелая форма на основании водянистой диареи типа «рисового отвара» без счета, обильной рвоты, субнормальной тем­пературы, быстрого развития обезвоживания с формированием гипово-

лемического шока.

4 Тактика лечения выбрана неверно. Регидратация больных с холе­ной проводится сложносолевыми растворами типа «Ацесоль», «Три­сель», «Лактасоль». Растворы не содержащие калия и ДРУ™^³™^; усугубляют их дефицит, введение кордиамина ухудшает гемодинамику.

ЗАДАЧА №14

На прием к терапевту обратилась женщина 28 лет. Перенесла ОРЗ: в настоящее время отмечает слабость, плохой аппетит, боль в суставах. 1,5 года тому назад перенесла вирусный гепатит В. Диету не соблюдала. При осмотре: на коже конечностей и туловище несколько «синяков», которые образуются, по словам больной, последний год от малейших ушибов. Кожа и склеры иктеричны. Печень увеличена и уплотнена, пальпируется селезенка. При биохимическом исследовании крови: билирубин свобод­ный - 30 мкмоль/л; билирубин связанный- 17 мкмоль/л; АЛТ- 1,5 мкмоль/л; ACT - 0,3 мкмоль/л; тимоловая проба- 4,5 ед., протромбино-вый индекс- 60 %. Обнаружены HBsAg, anti- HBeAg.

1. Какая форма желтухи?

2. Какие биохимические симптомы выявлены?

3. Диагноз заболевания печени.

4. Исследование, необходимое для точного диагноза?

14ответ

1 паренхиматозная желтуха

2 гипербилирубинемия, гипертрансфераземия, гипопротронбинемия

3хронич гепатит В

4ПЦР(ДНК гепатитаВ), пункционная биопсия

ЗАДАЧАМ 15

Мужчина 32 лет, заболел 8 дней назад, когда повысилась темпера­тура до 37,5°С, появилась слабость. На следующий день присоединилась головная болъ,температуоа-38. Был осмотрен врачоч, диагностирован

грипп. Принимал аскорутин, аспирин панадол, однако состояние не улучшалось. Температура последние дни-38,5-39,5°С, головная боль су­хость во рту, плохой беспокойный сон. з недели гостил, у родственнико'в в Узбекистане, жил в кишлаке. Осмотрен участковым врачом Объектив­но. температура-,39,2°С. Бледен, вял, адинамичен на вопросы отвечает неохотно. На боковой поверхности туловища и на животе отдельные элементы, мелко-папулезной сыпи розового цвета. ад-100/60 мм рг,ст. пульс-86 ударов в мин. Живот несколько вздут, мягкий, безболез­ненны. Печень выступает на 2 см, пальпируется селезенка. Стула не было

3 дня. Мочится достаточно. Менингиальной и очаговой симптоматики нет.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Обязательна ли госпитализация?

3. Составьте план обследования больного.

4. Какие осложнения возможны при этой болезни?

15ответ

1предварит д-з: брюшной тиф на основании жалоб, эпид анамнеза.

2госпитализация обязательна как по клиническим, так и по эпид показаниям

3 План обследования больного: бактериологическое исследование крови (гемокультура), мочи (уринокультура), испражнении (копрокуль-тура), дуоденального(порции В и С) содержимого (биликультура), мате­риала из розеол (розеолокультура), костного мозга (миелокультура); _ре. акция Видаля, РНГА, .иммунологические методы (ИФА, ВИЭФ и др.).

4При брюшном тифе специфические и неспецифические осложне­ния. К специфическим осложнениям относятся: перфорация кишечника, кишечное кровотечение, инфекционно-токсический шок. К неспецифиче­ским осложнениям относятся пневмония, миокардит, артриты, пиелонеф­риты, холецистохолангиты, паротит и т.д.

ЗАДАЧА № 16

Женщина 40 лет в течение 2 недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боль в мышцах и суставах рук и ног. В последние дни- тошнота, исчез аппетит, потемнела моча, появи­лась головная боль и головокружение. Температура не повышалась. Вче­ра родственники заметили желтушностъ склер. Сегодня была повторная рвота, головокружение, носовое кровотечение. Госпитализирована по скорой помощи. Объективно: вялая, заторможена. Температура тела-36,6°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых- геморрагии, положи­тельный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут печень у реберной дуги мягкая. Селезенка не пальпируется. В легких сердце- без особенно­стей. АД-90/70 мм. рт. ст. Пулъс-100 в мин. Моча цвета пива, кал светло-коричневого цвета.

1. Вероятный диагноз?

2. Как объяснить симптомы со стороны ЦНС?

3. Что нужно для подтверждения диагноза?

4. Чем объяснить геморрагии?

5. Основные лечебные мероприятия.

16ответ

1.Предварительный диагноз: Вирусный гепатит В, тяжелая форма на основании жалоб на головную боль, боли с мышцах и суставах, тош­ноту, рвоту, отсутствие аппетита, носовые кровотечения, потемнение мочи, желтушность кожи и слизистых оболочек; данных анамнеза забо­левании: начало заболевания постепенное, преджелтушный период около 2 недель протекал по смешанному варианту (астеновегетативный и арт-ралгический), с появлением желтухи состояние ухудшилось; объектив­ных данных: желтуха, явлении интоксикации, гепатомегалия, геморраги­ческий синдром, явлении энцефалопатии.

2. Головная боль, головокружение, заторможенность при вирусном гепатите являются симптомами энцефалопатии.

3. Для подтверждения диагноза необходимо проведение комплекса лабораторных исследований: маркерная диагностика (anti-HAV НВ А° anti- НВ_е, anti- HB_cor, anti- HCV), ПЦР исследование (ДНК вируса гепати­та В), биохимические печеночные пробы (билирубин крови, трансамина-зы, осадочные пробы, коагулограмма, щелочная фосфатаза желчные пигменты мочи, стеркобилин в кале)

4.Геморрагии при вирусных гепатитах появляются вследствие на­рушения синтетической функции печени (уменьшение практически всех факторов свертывания крови, особенно протромбина).

5.Больные с тяжелыми формами заболевания с признаками пече­ночной недостаточности подлежат интенсивной терапии. Вкомплекс лечебных мероприятии входит массивная дезинтоксикац терапия, борьба с гипоксией и отеком набуханием головного мозга, геморрагич синдромом,антибиотики широкого спектра действия для профилактики бактериальных осложнении, купирование психомоторных возбуждения итд.

ЗАДАЧА № 17

Женшине 53 лет вызван участковый врач. Два дня назад появился озноб температура - 39,5°С, головная боль и мышечные боли. Через не­сколько часов появилось чувство жжения в области правого виска, по-краснение кожи, а затем распространенный отек. При осмотре: состояние средней тяжести. На правой половине лица участок эритемы; охват, вающий верхнюю часть щеки, веки, лоб, височную область, ушную раковину. Правая глазная щель закрыта из-за выраженного отека век. Эритема болезненна при пальпации, горячая на ощупь, края ее неровные, четкие¹¹ возвышающиеся. Пальпируется подчелюстные лимфоузлы справа, АД 115/60 мм рт ст. Пульс-112 в мин.

1. Поставьте диагноз.

2. Необходима ли госпитализация?

3. Составьте план лечения.

4. Нужно ли местное лечение?

17ответ

1. Диагноз: Первичная рожа лица, эритематозная форма тяжелое течение на основании жалоб на головную боль, высоки тем^™ _отек и покраснение кожи лица, чувство жжения; данных анамнеза забо^ левания: острое начало заболевания с явлений интоксикации, затем появ­ление изменений на коже; объективных данных: явления интоксикации, гиперемия кожи лица, ушной раковины, виска с четким краем, возвы­шающаяся на уровнем кожи, горячая на ощупь, региональный лимфаде­нит, тахикардия.

2. У больной тяжелая форма с локализацией на голове - госпитали­зация необходима: постельный режим, стол №°15. Этиотропная терапия: антибиотики пециллинового ряда по 1млн. 4 раза в/м 7 дней, бициллин-3 1,3 млн. однократно. Патогенетическая терапия: дезинтоксикация, десен­сибилизирующая терапия, ангиопротекторы, симптоматическая терапия: жаропонижающие, анальгетики.

ЗАДАЧА № 18

Юноша 18 лет, студент-первокурсник, жалуется на заложенность носа, боль в горле повышение температуры. Заболевание началось остро 2 дня назад со слабости, небольшой головной боли, заложенности носа, боли в горле при глотании, фебрильной температуры. Объективно: кожа чистая. Пальпируется несколько увеличенные подчелюстные лимфоузлы. В ротоглотке: слегка гиперемированы небные дужки, гиперемия, отеч­ность и зернистость задней стенки глотки. По внутренним органам пато­логии не выявлено. Друг больного по группе 3 дня назад госпитализиро­ван с диагнозом менингит. Врач поликлиники диагностирует у больного ОРЗ. Назначенное лечение: глюконат кальция, аскорутин, нафтизин, со­довое полоскание горла.

1. Ваше мнение о диагнозе?

2. Какое исследование необходимо для уточнения диагноза?

3. Какое лечение показано?

4. Санитарно-эпидемические мероприятия.

Ответ

1.Диагноз выставлен неверно. Можно предположить наличие у больного менингококкового назофарингита на основании жалоб на боли в горле,заложенность носа, повышение температуры; данных анамнеза заболевания: острое начало с повышения температуры и катаральных явлений; данных эпиданамнеза: контакт с другом, заболевшим менинги­том; объективных данных: гиперемия зева, отечность и зернистость зад­ней стенкиглотки, явления интоксикации.

2.Для уточнения диагноза необходимо бактериологическое иссле­дование мазка из зева; серологическое исследование (РИГА).

3Показана антибактериальная терапия: per os ампиокс, оксациллин всреднетсрапевтических дозировках. Полоскание зева растворами анти­септиков; приналичии интоксикации обильное питье.

4 Сан-эпидмероприятия: изоляция и лечение больных, выявление контактных лиц споследующим наблюдением (10дней), проведение те­кущейи заключительной дезинфекции с использованием хлорсодержащих дезинфектантон.

ЗАДАЧА №19

К хирургу обратился мужчина 38 лет, скотник, приехал из Ставро­польского края Неделю назад на тыле правой кисти появился сильно зу­дящий красноватый узелок, который на следующий день превратился в пузырь затем вокруг появились новые пузыри, стал развиваться отек кисти. 1емпература повышалась максимально до 37,2°С, боль в руке не отмечал. Объективно: правая кисть и нижняя треть предплечья резко отечны: кожа обычного цвета. На тыле кисти корка темно коричневого Цвета, диаметром до 5 см, вокруг нее пузыри в виде венчика, заполнен­ные желтовато-красноватой жидкостью. Пальпация безболезненная Уве­личены подмышечные лимфатические узлы справа.

1 Какое заболевание можно предположить?

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3« План лечения

Ответ

1Предварительный диагноз Ds: Сибирская язва, кожная форма. _На основании жалоб на повышение температуры, появление на коже правой кисти предплечья отека и зудящего узелка с последующим образовани­ем пузыря; данных анамнеза заболевания: последовательное изменение изменений на коже из зудящего узелка в пузырь, образование дочерних узелков отек подкожной клетчатки, появление тем-ры; эпидемиологиче­ских данных: работает скотником, т.е. контактирует с животными; объек­тивных данных: отек правой кисти и предплечья, наличие корки темного цвета, окруженной пузырями, безболезненные при пальпации, лимфаденопатия.