Мозговые изменения при инфекционныхгаллюцинаторных расстройствах
Как видно из всего, что сообщалось об инфекционных пси-хозах, при них имеются определенные мозговые изменения, не-редко складывающиеся в форму определенных энцефалозов,преимущественно с подкорковой локализацией. Это дает правопо аналогии вообще с органическими заболеваниями сопостав-лять клиническую симптоматику с особенностями анатомическихпоражений. Поскольку речь идет о галлюцинаторных явлениях,их можно взять в качестве исходного пункта. Наличие тех илидругих галлюцинаций неоднократно использовалось для сужде-ния о локализации болезненного процесса. Еще Геншен указы-вал, что зрительные галлюцинации могут считаться локальнымзнаком для поражения затылочных долей; слуховые галлюцина-ции очень часты при поражении височных долей, обонятельныегаллюцинации связываются с поражением guri uncinati. Разнооб-разие галлюцинаций, относящихся к различным органам чувств,при инфекционных психозах, не позволяет так просто решать во-прос о локализации. Здесь прежде всего нужно иметь в виду, чтоинфекционный психоз - это не местное, а общее мозговое забо-левание, но анализ клинических данных заставляет прийти к вы-воду об очень большой затронутости именно некоторых отделов.Наличие общей гиперэстезии, стоящей в связи с гиперпатиейкак основным фоном, вместе с обильными вегетативными рас-стройствами указывает на поражение подкорковой зоны, в част-ности таламической и гипоталамической области. Поскольку
необходимое для галлюцинирования раздражение центральныхсенсорных путей может исходить из любого пункта на протяже-нии от подкорковых узлов до коры, естественно думать о преи-мущественной затронутости их там, где они ближе всего друг кдругу. Этим объясняется то, что галлюцинации одновременно бы-вают и зрительные и слуховые, равно как обонятельные и вкусо-вые. В особенности о возможности такой локализации говорятрасстройства цветоощущения, стоящие в связи с изменениями пе-риферических зрительных путей, а не коры полушарий. Наиболь-шее значение, однако, имеет то обстоятельство, что галлюцинациивозникают на фоне гиперпатий, часто сопровождаются болевымигиперпатиями и, как восприятие, сами включают в себя оттенокгиперпатий. Наконец, поражение области с системами, имеющи-ми отношение к смене сна и бодрствования, хорошо гармонирует сположением Байарже. Таким образом, галлюцинации можно счи-тать акустическими или оптическими гиперпатиями, возникаю-щими центрально без внешнего раздражения. По существу, ихможно приравнять к центральным болям. Последние возникаютцентрально вследствие раздражения зрительного бугра, а ощуща-ются на периферии. Аналогичный процесс нужно предполагать и втех случаях, когда акустические или оптические раздражения исхо-дят из периферии. При повреждении периферического нерва, даю-щем каузальгию, играет роль поражение центральных отрезковвегетативной нервной системы. Оно дает тот оттенок гиперпатий,которым окрашивается у больных каждое восприятие. Нам неод-нократно уже приходилось возвращаться к тому, что для возник-новения галлюцинаций необходимо участие коры. Видимо, общеерешение вопроса связано с выяснением взаимоотношений коры иподкорковых образований. Какие данные имеются в нашем слу-чае для освещения этой проблемы? Здесь нужно коснуться рядафактов, на которые мы обращали внимания в своей работе«Анатомо-физиологические конвергенции в учении о шизофре-нии». Мы исходили из положений, установленных А. Д. Сперан-ским по отношению к инфекциям и интоксикациям. Изменениянервных элементов зависят не только от действия яда, но и отфункционального состояния этих элементов, а также от раздра-жения в тех системах их, с которыми они связаны. Соответст-венно этому распределение изменений при шизофрении идет непо сосудам, как можно было бы ожидать, а отдельными участка-ми, причем резко пораженные зоны чередуются с почти совер-шенно нормальными. Эта пестрота относится не только к целымцитоархитектоническим полям, но и к ограниченным группамклеток, даже к отдельным нервным элементам.
Эти положения были нами развиты на пленуме Всесоюзногообщества невропатологов и психиатров в 1941 г. в докладе, посвя-щенном галлюцинациям. В основу его было положено описаниеодного случая инфекционного психоза, именно перивентрику-лярного энцефалита, в котором клинические данные могли бытьсопоставлены с результатами патогистологического исследова-ния. Клиника этого случая характеризовалась наличием интен-сивных галлюцинаций зрения, слуха, обоняния и вкуса и рядомневрологических симптомов, указывающих на поражение облас-ти 3-го желудочка и повышение внутричерепного давления. Всеболезненные явления у больной развились очень быстро и черезгод закончились смертью. Раньше других развились и были наи-более интенсивны слуховые галлюцинации, большую роль игралиобонятельные галлюцинации. Все обманы чувств носили резковыраженный оттенок неприятного. Особенно относилось это кгаллюцинациям вкуса. Зрительные галлюцинации появились толь-ко за 2 месяца до смерти. Из данных анатомического исследованиянаибольшего внимания заслуживает расширение 3-го и 4-го желу-дочков, равно как и Сильвиева водопровода. Изменения в коребыли констатированы почти во всех отделах, но далеко не в одина-ковой степени. Наиболее они были выражены в височных извили-нах в тех ареалях, которые имеют отношение к восприятиюслуховых ощущений; в частности, часто наблюдавшимся слуховымгаллюцинациям музыкального характера соответствовали резкиеизменения 38-го поля. Изменения в затылочных долях были слабовыражены.
В этом случае в концентрированной форме имелось все, чтохарактерно для инфекционных галлюцинаторных состояний.Для объяснения возникновения галлюцинаций с патофизиоло-гической стороны анализ таких случаев дает право сказать следу-ющее. Подкорковые узлы, в частности зрительный бугор и егопульвинар, наружное и внутреннее коленчатое тела, образуютединую чувствующую систему с соответствующими корковымиполями. При раздражении ее в одном месте она вся приходит взвучание, но характер его зависит от места возбуждения, в связис чем меняется и характер галлюцинаций. При инфекциях и ин-токсикациях исходным пунктом являются подкорковые узлы.Возникающие в этих условиях ощущения носят характер гипер-патии. Связи зрительного бугра с отдельными корковыми зона-ми являются причиной того, что в звучании принимают участиеи соответствующие группы представлений. Центрально возник-шие гиперпатии как бы кортикализуются, облекаются в соот-ветствующие образы. Вначале соответствующие гиперпатиям
изменения в сенсорных полях носят нейродинамический ха-рактер. Как мы увидим далее, они могут быть открыты приэлектроэнцефалографическом исследовании. При длительно-сти токсического процесса в соответствующих полях, наиболеечасто приводимых в состояние возбуждения, дело может дойтидо деструкции. Как мы видели из анализа нашего случая, наи-большие корковые изменения соответствуют центрам органовчувств, игравших наибольшую роль в процессе галлюцинирова-ния. О таком же соответствии можно говорить по данным элек-троэнцефалографии.
Анализ явлений, таким образом, дает право сделать вывод,что могут быть такие расстройства, подходящие под общее поня-тие галлюцинаций, которые, имея исходным пунктом простоераздражение сенсорных путей, дающее более элементарные фе-номены, в порядке все большей кортикализации, все сильнееприближаются к истинным галлюцинациям. Этот механизм раз-вития галлюцинаторных расстройств свойствен вообще инфек-ционным заболеваниям, хотя элементы его могут быть вскрытыв галлюцинаторных расстройствах другого происхождения, ноэтот тип явлений не единственный. Положение Байарже о том,что для галлюцинаций нужно состояние, переходное междусном и бодрствованием, остается в силе, но носит слишком об-щий характер. С точки зрения изложенных выше данных о регу-ляции сна и бодрствования, о выключении сознания самоесущественное заключается в нарушении взаимоотношений меж-ду корой и подкорковыми центрами. Здесь могут быть два типанарушений. В одних случаях первично страдает, подвергаетсяторможению кора, причем растормаживаются подкорковые цент-ры. В других к аналогичному нарушению приводит возбуждениепоследних и вторично тормозится кора. Сюда именно относятсягаллюцинации при инфекционных психозах.
Чем более мы углубляемся в изучение галлюцинаций, тем яс-нее становится, что нет возможности рассматривать их как нечтоединое по своему существу и структуре. Общим для всех них нуж-но считать то, что это всегда творческий психический акт, в кото-ром участвует личность в целом, такая, какой она сложилась врезультате своего развития. Общим для галлюцинаций являетсятакже то, что центральным в физиологических процессах, соот-ветствующих этому акту, является сенсорное раздражение. Одна-ко и психическая обработка сенсориального раздражения можетбыть очень различна, и еще более разнообразны физиологиче-ские процессы, в которых участвует сенсориальное раздражение.Так как исходные пункты для галлюцинаторного творчества мо-
гут быть различны, неодинаковы в своем существе и галлюцина-ции. Для инфекционных психозов мы могли бы выделить такойтип галлюцинаторных расстройств, который можно означить, каккортикализированные сенсорные гиперпатии. Здесь исходнымпунктом являются подкорковые раздражения, которые, благодаряпсихической обработке, обусловливают вовлечение коры, стано-вятся конкретными образами. Субъективно они ощущаются напериферии; это происходит по тому же принципу, по которомуощущение боли в конечностях появляется при раздражении зри-тельного бугра.
ГЛАВА 5