Речеводвигательные галлюцинации
Больная Е. К. А. 52 лет, домашняя хозяйка. Поступила в клинику сжалобой на то, что язык помимо ее воли произносит неприятные слова,на то, что ее мысли как-то кружатся, воображаются и вертятся на языке..Отец больной - алкоголик, тяжелый психопат, сестра страдает тревож-но-мнительным характером. Больная кончила 5 классов средней школыи после этого всю жизнь занималась домашним хозяйством, сначала уродных, с 28 лет при муже. 2 года работала телефонисткой. Всегда былатревожна, нерешительна, суеверна: «Что подумаю, то и случится». Быламалообщительна, недоверчива. В возрасте 17 лет в течение недели у неебыла бессонница и неопределенные страхи. В 27 лет был психотическийприступ. Будучи в церкви, она вдруг почувствовала слабость, тошноту,ей начало казаться, что в нее вселился нечистый дух. Дома все показа-лось ей странным, чуждым, мужа она приняла за черта. После лечениягипнозом поправилась. Аналогичный приступ был у нее в 45 лет, раз-вился он после гриппа. Сама себе она начала казаться странной, окру-жающие люди тоже казались ей измененными. Через 6 мес. она совсемпоправилась. В 51 год у нее прекратились менструации, этот период со-провождался резко выраженными вазомоторными расстройствами, онадолго была апатична. 5 мес. назад, после какого-то желудочно-кишеч-ного заболевания со рвотой, у нее появились бессонница, страхи, на-вязчивые мысли. Ей стало казаться, что все к ней плохо относятся,что-то затевают против нее. Вместе с тем она начала замечать, что у неестали застревать на языке отдельные слова, и она никак не могла от нихосвободиться. Язык помимо ее воли произносил разные слова, часторугательные. Тревога у нее часто нарастала до того, что ей казалось, чтоона вот-вот умрет.
Отмечен заметно выраженный общий артериосклероз, кардиоскле-роз. Неврологическое исследование дает отрицательный результат.Удовлетворительно ориентируется в месте и времени. Подробно описы-вает беспокоящие ее явления и довольно тонко их анализирует. Всевнимание больной сосредоточено на ощущениях и движениях в нижнейчасти лица, главным образом в области языка. Последний, как она ощу-щает, постоянно движется и произносит неприятные слова, иногда эторугательство по ее собственному адресу или по адресу родных. Чащевсего это слова, связанные с ее болезнью: «отчаяние, я должна умереть,никогда не поправиться». Иногда это отдельные слова или звуки, имею-щие как бы символическое значение. Например, «м» - мучение, будумучить, «д» - дело плохо. Фразы, слова, звуки, насильственно появля-
юшиеся в сознании в виде представлений, затем ощущаются на языке,слышатся и, наконец, видятся на недалеком расстоянии от глаз, иногдана близлежащих предметах. Например, звук «ш» сначала слышится, по-том видится в форме буквы. Во Еремя беседы с врачом она видит слово«отчаяние» на его халате. Иногда слова, слышимые ею и ощущаемые наязыке, она видит расположенными в воздухе справа или слева, причемначальные буквы располагаются у самого рта. Иногда ей кажется, чтоглаза ее поворачиваются внутрь и она видит «внутренним глазом», какдвижется язык или нёбо. Первый раз, увидя движение нёба, она оченьудивилась и подумала: «До сих пор двигался только язык, а теперь уже инёбо». Тут же не только почувствовала движения языка, но и увидела ихв первый раз, раньше движение языка не видела, а только чувствовала.Все эти явления сопровождаются мучительным чувством их чуждости,навязанности откуда-то со стороны, непонятности для больной. Звукислышатся со стороны и мысленно, беззвучно. Слова и буквы видятся натех предметах, на которые она смотрит, иногда где-то перед глазами,точно на каком-то экране.
У больной наблюдаются и истинные галлюцинации не только вформе окликов. Она слышит разговоры о ней, неприятные фразы. Онаслышит это вовне, без каких-либо внешних раздражений, но все-такине на далеком расстоянии от уха. Эти обманы слуха стоят особняком впереживаниях больной, которая не считает их существенными, не пере-живает их эмоционально и не возвращается к ним так постоянно, как кощущениям, связанным с языком.
Кроме перечисленных галлюцинаторных явлений, в которых боль-ная более или менее разбирается и к части их относится как к симпто-мам болезни, у нее имеются выраженные идеи отношения. Ей кажется,что про нее постоянно говорят, что все знают о ее мучительной болез-ни, подобной которой нет ни у одной больной. Иногда ей кажется, чтоврачи и другие больные на нее посматривают как-то косо. Эти мыслимало ее беспокоят.
Гипнотическое лечение, которое раньше ей помогало, на этот разоказалось безрезультатным. Больной в течение 5 дней был проведеннепрерывный амиталовый сон. Больная, страдавшая вообще бессон-ницей, охотно подверглась этому лечению и сама о нем просила. Сонне был особенно глубок, хотя дозы давались более значительные, чемдругим больным, спавшим очень крепко. Через 5 дней после пробуж-дения у больной отмечалось следующее состояние: она была оглуше-на, растеряна. Не верила, что ей проводили лечение длительным сном,думала, что его и не было. Соответственно этому число определяла на5 дней назад. При закрытых глазах видела много ярких цветов, преи-мущественно зеленого цвета, какие-то красивые ландшафты, парки,лужайки. В ближайшие два дня после лечения отмечалась некотораяэйфория. Перед глазами у больной появились точки и какие-то «крю-чочки». Прежних галлюцинаторных явлений не было. Но она выска-зывала опасение, что они опять могут вернуться. Еще через несколькодней больная была выписана в хорошем состоянии.
С точки зрения Клерамбо состояние у нашей пациентки не-сомненно нужно оценивать как автоматизм и притом во всех ви-дах: особенно ярко у нее представлены психические и моторныеавтоматизмы. Видя в психическом автоматизме результат пато-логического раздражения на почве того или другого процесса,Клерамбо считает его родственным шизофрении. Если не отно-сить все случаи психического автоматизма к шизофрении, чтобыло бы несомненно неправильно, то эту родственность нужнопонимать в том смысле, что и при ней могут наблюдаться кли-нические симптомы и состояния, по механизмам развития иструктуре тождественные с тем, что можно встретить в течениеэкзогенных заболеваний. Наша больная в смысле формальногодиагноза могла бы быть отнесена к шизофреникам, но в дейст-вительности это было бы неверно. На первом плане в картине ееболезни стоят не столько изменения личности и бредовые идеипреследования, сколько своеобразные расстройства восприятияокружающего и псевдогаллюцинации, на которых мы и остано-вим внимание. Они слишком разнообразны, чтобы быть исчер-панным понятием психического автоматизма Клерамбо. Вместес обычными явлениями психического автоматизма в данномслучае наблюдается расстройство типа речеводвигательных гал-люцинаций Сегла, но также выходящее за рамки этого понятия.Здесь не только ощущение движения языка и слов, которые снего сходят помимо воли больной, имеет место и видение дви-жений языка и даже движений нёба. Кроме того, движенияидеомоторного автоматизма, по мнению Клерамбо, служат толь-ко материалом и фундаментом для бреда, предшествуют ему, ноне являются сами по себе бредом, почему в первое время Кле-рамбо называл его основным, ядерным синдромом в том смыс-ле, что он образует ядро для бреда. У нашей же больнойпереживания с внешней формой психического автоматизма раз-вились в определенный гипохондрический бред. Так нужно оце-нивать утверждение, что ее глаза повернуты внутрь и она видитизнутри движения языка и нёба. Резко отличает этот случай отсимптома Клерамбо и то, что здесь совсем нет никаких основа-ний говорить о «безыдейности», атематичности содержания гал-люцинации. Звук «м», который больная ощущает на языке, ибуква «м», которую она мысленно видит, для самой больной яв-ляются заместителями слова «мучение», которым она характери-зует свое состояние. Сравнительно с галлюцинаторнымиявлениями, развивающимися на почве органических изменений,здесь приходится считаться с совершенно противоположнымпроцессом - там процесс идет с периферии, здесь из центра.
Наша пациентка иногда видела буквы и целые слова на окружа-ющих предметах, на лицах своих собеседников. А. Пик тоже ви-дел буквы и целые слова на тех предметах, на которые онсмотрел, в частности на лице стоящего рядом ассистента. Такимобразом, с феноменологической стороны между этими случаямиимеется полное тождество, со стороны же внутренней сущно-сти, структуры они представляют собой полную противополож-ность. У А. Пика исходным пунктом было зрительноераздражение, стоящее в связи с отслоением сетчатки, иными сло-вами, местные изменения. Здесь же галлюцинаторным явлениямпредшествовали общие психические изменения, наполнившие со-знание определенными аффективными переживаниями. Некото-рые представления получили особую значимость благодаря своейэмоциональной насыщенности, но воспроизводились в галлюци-наторной форме. Они стали такими потому, что в физиологиче-ских процессах, сопровождающих внутреннюю речь, они нашлиусловия, аналогичные тем, которые у А. Пика привели к буквен-ным галлюцинациям. У нашей больной галлюцинации не толькомногочисленны и разнообразны, но и таковы, что нельзя даже ска-зать, какому органу чувств они соответствуют. «Мучение» пред-ставляется буквой «м», переживается и в речеводвигательной иизмененной звуковой и зрительной областях. Это потому, чтоздесь происходит нечто обратное развитию изменений при локаль-ных галлюцинозах, обусловленных ограниченными органически-ми поражениями. Там процесс идет от местных изменений напериферии и идет центрипетально, реализуясь в той мере, кото-рая соответствует изменениям, охватывающим весь мозг. В на-шем же случае общемозговой процесс ведет к опусканию наболее низкий уровень, и сложное образование, получившееся врезультате синтетической работы, как бы распадается на перво-начальные слагаемые, которые раньше в этом более общем обра-зовании утрачивали свою индивидуальность, а теперь почтиизвестную самостоятельность. Можно поэтому говорить о пси-хосенсорном распаде представлений, хотя бы того же «муче-ния», на свои речеводвигательные, слуховые и зрительныекомпоненты, учитывая, что они образовались в результате мыс-лительной работы, совершающейся при участии внутреннейречи. Рассматривая психоз как мозговое заболевание, включа-ющее в себя ряд определенных комплексов патофизиологиче-ских изменений, в данном случае можно было бы думать обособом участии в общих изменениях области интерпариеталь-ной борозды, являющейся центром сенсорного синтеза. Длябольной речеводвигательные компоненты играли особенно бо-
лыпую роль. Вспомним, что нередко бывало так, что она сначалаподумает о движениях языка и тут же не только почувствует, нои увидит их. Это не является визуализацией представленной, на-блюдаемой в некоторых случаях поражения затылочных долей,когда больной мысленно представляет себе какой-нибудь реаль-ный предмет и тотчас начинает его видеть. У нашей больной са-мое существенное не в зрительных, а в речеводвигательныхкомпонентах. Приведенные данные дают право заключить, что иу нашей больной, так же как и в раньше цитированных органиче-ских случаях, в генезе галлюцинаций играют роль расстройства вобласти центральной зрительной и слуховой чувствительности; издесь они зависят не от изменений сответствующих сенсорныхцентров, а от распространения на них процесса диссоциации врезультате расстройства синтеза, ведущего к сенсорному распаду,благодаря высвобождению каких-то самостоятельных слуховых,зрительных, речеводвигательных компонентов из сложного вос-приятия.
В данном случае эта диссоциация стоит в связи с позднимвозрастом и артериосклерозом. Не случайно, что галлюцинатор-ные явления у больной появились только в последнее время, по-сле прекращения менструации, хотя содержание их определялосьболезненными переживаниями прошлого. Нужно искать в про-шлом корни наклонности у больной к навязчивым переживани-ям, но изменилось их направление. Раньше это были мысли, доизвестной степени психологически понятные, теперь это сталинавязчивые ощущения и галлюцинации. Интересно отметить,что, несмотря на ощущение чуждости этих переживаний, у боль-ной не развивается на этой почве бреда влияния, преследования,хотя наклонность к бредовым интерпретациям у нее имеются. Еевнимание все время занято ощущениями в области языка, ее пе-реживания остаются в плоскости навязчивости, ипохондриче-ского настроения, не переходят в бред. Этим ее состояниеотличается от шизофрении, несмотря на формальное сходство сипохондрическими ее формами. Случай нужно трактовать какипохондрический симптомокомплекс на фоне инволюционныхизменений у психопатической личности. Ведущим в данномслучае нужно считать изменение общего чувства и связанное сэтим появление особых ощущений в речеводвигательной муску-латуре. Их нужно считать активированием протопатической чув-ствительности. Если во всех предыдущих наших случаяхгаллюцинаторных расстройств первоисточником были непо-средственные раздражения чувствующих путей или центра, тоздесь его нужно искать в симпатической и парасимпатической
системе. В процессах восприятия вегетативная нервная систе-ма принимает участие наряду с анимальной, причем болезнен-ным процессом в первую очередь может быть захвачена тоодна, то другая. Известны при некоторых поражениях перифе-рических нервов боли с характером каузальгии, зависящиеименно от затронутости симпатических волокон. Нечто ана-логичное нужно представлять себе и по отношению к оптиче-ской и слуховой чувствительности. Источники раздражениямогут носить местный характер. У нашей больной такой зо-ной, видимо, является область нижней челюсти, где она испы-тывала особенные неприятные ощущения. Можно думать, чтото же раздражение симпатической системы привело к особымощущениям в речеводвигательной мускулатуре и может быть вобласти зрительного восприятия.
При органических заболеваниях галлюцинации чаще разви-ваются там, где налицо токсические моменты. Естественно поэ-тому, что в качестве таковых особенно часто фигурируютинволюционные психозы. С этой точки зрения нужно толковатьследующий случай, представляющий интерес особенностямиструктуры галлюцинаций и их генеза.
Функциональные галлюцинации
Больная Н. А. 3. 50 лет, уборщица. У отца ее в позднем возрастепосле испуга наблюдалось какое-то душевное заболевание, то же былои у сестры. Училась больная только 2 года и осталась полуграмотной.Почти всю жизнь работала по домашнему хозяйству и по крестьянству.По характеру была застенчивая, любила быть одна. 18 лет вышла замуж.Беременностей не было. Год назад овдовела. С этого времени началсяклимакс.
Первые болезненные явления у больной стали отмечаться 4 месяцаназад после поступления ее на фабрику Гознак. В шуме машин она на-чала слышать голоса, ей казалось, что машины поют песни. Вода, выли-вавшаяся из крана, как ей слышалось, выговаривала: «Иди на фабрику,Наденька». Голоса так стали надоедать ей, что ей трудно было работать.Первое время они слышались только при наличии каких-либо реальныхзвуков. Последние 3 месяца они стали слышаться и сами собой в пол-ной тишине. Больная убеждена в реальности этих явлений, думает, чтопоставлено радио, что на нее действуют какими-то лучами. Машиныговорили, что заведующий интересуется ею и хочет на ней жениться.
При объективном исследовании отмечается следующее. Раздраже-ние правого лабиринта. Некоторое снижение памяти при большойограниченности интеллекта. Психический статус сводится, главным об-разом, к своеобразным слуховым феноменам. Они появляются толькопри наличии объективных звуковых явлений или шумов в окружающемпространстве шума: машины, трамвая, аэроплана, при неясном гуле го-
лосов, звуках музыки, радио, льющейся воды. Но все эти звуковые яв-ления не воспринимаются в какой-либо извращенной форме, даваяиллюзии, а представляются только условием для возникновения слухо-вых феноменов, которые нужно рассматривать как истинные галлюци-нации. Раздражения, соответствующие каким-либо другим органамчувств, например зрительным, слуховых галлюцинаций не вызывают.Некоторые галлюцинации носят более элементарный характер: шумы,треск, отдельные звуки. Чаще слышатся человеческие разговоры, гром-кие или шепотом, пение, музыка, то более, то менее отчетливая, но вовсяком случае с определенным звучанием и ясной локализацией в окру-жающем пространстве. Голоса слышатся оттуда, где слышатся и вызы-вающие их объективные звуки, из машин, из крана, из которого льетсявода. Интенсивность звуковых образов стоит в прямой зависимости отсилы объективно имеющихся звуков или шумов. Голоса слышатся обо-ими ушами, но справа они как будто звучат сильнее. При более или ме-нее плотном закрывании ушей голоса исчезают. Что касаетсясодержания галлюцинаций, то они сводятся к разговорам о заводе, о за-ведующем, о переходе из одной мастерской в другую, иногда это окликипо имени, приказания, довольно однообразные и часто повторяющиеся(«иди домой, Наденька»), музыка, пение, передача ее собственных мыс-лей и повторение. Галлюцинации усиливаются при волнении, фикса-ции внимания на объективных звуках, они доступны до известнойстепени прямым и косвенным внушениям. Один раз она просила заве-дующего остановить машины, и голоса на некоторое время прекрати-лись. Она решила, что заведующий остановил машину, производящуюголоса. У больной существует уверенность в реальности слышимых еюзвуков. На предположение, что это ей может быть только кажется, оназаявляет: «Я не сумасшедшая». Она убеждена в существовании каких-томашин и здесь в клинике и просит сломать их. При ее крайней недале-кости ее утверждения, что ее исследуют лучами, узнают ее мысли, нель-зя трактовать в полной мере как бредовые. Особого развития мысли,могущей считаться рудиментом бреда, не получают, несмотря на неко-торое ухудшение общего состояния. Здесь нечто большее, чем простонекритическое отношение к содержанию галлюцинаций: она убежденав существовании каких-то специальных машин и аппаратов, действую-щих на нее. Этим она объясняет наблюдающееся у нее иногда чувствопокалывания в коже.
Звуковые феномены в этом случае нужно рассматривать какфункциональные галлюцинации Кальбаума, галлюцинации,возникающие тогда, когда соответствующие органы чувств (речьидет обычно о слухе) находятся в состоянии функциональноговозбуждения. У больной можно было экспериментально вызватьгаллюцинации, приставляя к уху карманные часы или заводяметроном. Галлюцинаторные образы возникали вслед за внеш-ними раздражениями, отражая их ритм. Наша больная, наблю-давшаяся в клинике К. А. Скворцовым, обнаруживает в общемту же картину, которую описывал Соколов. Он изучил условия
возникновения галлюцинаций при шизофрении и зависимостьих от внешних раздражений. У больных Соколова голоса возни-кали и исчезали всегда точно вместе со звуками камертона.Определенно констатировалось влияние ритма и тональностираздражителя. Рассматриваемые галлюцинации можно было вы-звать и ритмическими прикосновениями к коже и раскачивани-ем перед глазами больной карандаша.
Случаи функциональных галлюцинаций редки, и из нихтрудно делать какие-либо общие выводы, касающиеся возник-новения галлюцинаций. Однако они свидетельствуют о том, чтосостояние возбуждения сенсорного аппарата иногда может иг-рать какую-то роль. Когда мы будем говорить об условиях воз-никновения галлюцинаций, к вопросам о функциональныхгаллюцинациях придется возвратиться. Пока мы можем сказать,что и в этом последнем случае, как и во всех предыдущих, воз-никновение галлюцинаций имело место тогда, когда к общимизменениям, вызванным органическим заболеванием, присое-динились и местные раздражения сенсорной сферы. Даже приэтом общем заболевании можно видеть отражение местных из-менений. Галлюцинации были исключительно слуховые и при-том больше слышались с правой стороны, на которой имелосьраздражение лабиринта. Это, конечно, нельзя считать случайно-стью, равно как и то, что больная страдала некоторым ослабле-нием слуха. Цитированные выше случаи Соколова относятся кшизофрении. Несмотря на частоту при этой болезни слуховыхгаллюцинаций вообще, функциональные галлюцинации пред-ставляют большую редкость. Описанный случай, несмотря на из-вестное внешнее сходство с шизофренией, заставляющее думать овозможности поздней шизофрении, все же должен считаться осо-бой формой инволюционного психоза. Сенсорный автоматизмздесь обусловлен органически и стоит в связи с какими-то токси-ческими изменениями. Налицо зависимость галлюцинаций отпереживаний прошлого, от элементов психического порядка. Об-щие условия для возникновения галлюцинаций в начале заболе-вания сами по себе не были достаточны, чтобы вызвать их, инуждались в добавочном сенсорном раздражении.