Расстройства зрительного восприятия при отслойке сетчатки

Особенно большой интерес представляют такие случаи, когдагаллюцинаторные расстройства можно поставить в связь с пора-жением самих воспринимающих нервных аппаратов глаза илиуха. В этом отношении заслуживает большого внимания самонаб-людение А. Пика, подробно им описанное в одной из его работ.Пику за год до обнаружения у него зрительных галлюцинацийбыла сделана операция катаракты правого глаза. В связи с трав-мой у него развилась отслойка сетчатки того же глаза. Во времялечения (введением под соединительно-тканную оболочку глазафизиологического раствора) стали наблюдаться своеобразныезрительные феномены. Когда Пик смотрел на освещенную белую

поверхность, неожиданно для него на ней появилось имя знако-мого ему врача, о котором он последнее время не думал. Потомстали видеться короткие сочетания букв, похожие на окончанияслов или короткие бессмысленные слова, подобные тем, кото-рыми пользуются для исследования памяти. Эти слова или фраг-менты слов виделись обычно на том, на что смотрел Пик: одинраз даже на щеке сотрудника, который стоял рядом с ним. Буквыбыли серовато-коричневого цвета, обычно были поставленывкось и шли, уклоняясь кверху. Если Пик смотрел на какую-ни-будь темную поверхность, буквы окружались светлым ободком.Буквы изменяли свою величину при конвергенции, в особенно-сти, если она происходила быстро. Если он смотрел вдаль, буквыделались большими. Появление этих букв было для Пика совер-шенно неожиданно и настолько реально, что привело его в боль-шое смущение. После он привык к этому и продолжал вестиобычную работу. Видение букв для Пика носило характер пол-нейшей реальности, хотя он привык правильно оценивать их какболезненное явление. Эти зрительные расстройства имели чертыгаллюцинаций.

В этом случае особенно отчетливо можно вьщелить роль пе-риферического раздражения, определяющего характер галлюци-нирования. Расстройства здесь очень своеобразны. Их можноназывать галлюцинациями и не без основания. Зрительные об-разы носят, правда, элементарный характер - видения ограни-чиваются различными сочетаниями букв, но они проецируютсянаружу, носят характер объективности, хотя у самого пациентанет веры в их реальное существование. По этому признаку ихправильно относить не к истинным галлюцинациям, а к галлю-цинозам или галлюциноидам. Местное появление касается толь-ко одного глаза, но расстройство носит общий характер. Буквывидятся при смотрении не одним правым глазом, а при смотре-нии вообще. Независимо от того, направлено ли оно на один ка-кой-либо предмет или поверхность или нет; буквы видятся какпри закрытых, так и при открытых глазах. Нужно предполагатьучастие в процессе зрительных путей не только сетчатки, но иболее центральных отделов, включая кору. Хотя в данном случае(Пика), как и во всех случаях галлюцинирования, приходитсясчитаться с изменениями во всем мозгу, все же акцент здесьнужно поставить на раздражении периферических зрительныхпутей. Соответственно этому можно было бы говорить о локаль-ном галлюцинозе по Нодэ. Особенностью случая нужно считатьэлементарность галлюцинаций, то, что они носят буквенный ха-рактер. Так как это были печатные буквы в различных сочетани-

ях, часто окончания слов, то можно думать об участии образоввоспоминания, может быть последовательных зрительных обра-зов у человека, постоянно имеющего дело с печатным материа-лом, причем местное раздражение сообщало им чувственныйхарактер, а изменение проприоцепции способствовало их прое-цированию.

Галлюцинации у слепых

Для оценки роли сенсорных раздражений в генезе и структу-ре галлюцинаций особенно много дают те случаи, при которых врезультате того или другого заболевания полностью выпадаетзрение или слух. В особенности интересны те случаи, когда сле-пота или глухота являются врожденными или настолько раноприобретенными, что больному незнакомы соответствующиеощущения и представления. Для разрешения проблемы, котораяпо-разному решалась на разных этапах, галлюцинации - вос-приятия или галлюцинации - представления, эти случаи несо-мненно могут дать нечто ценное. Конечно, у слепых, равно как иу глухих, могут быть общие заболевания, ведущие к галлюцина-циям по таким же причинам, как и у больных, не страдающихтакими дефектами. Но если те или другие чувствующие пути по-ражены до полного выпадения функции, то, сравнивая различ-ные случаи этого рода, можно ближе подойти к пониманиюроли местных раздражений. До известной степени это будет ме-тод выпадения, который так много дает в невропатологии. Кро-ме того, в сложных процессах зрения или слуха принимаютучастие не только раздражения сетчатки или кортиева органа.Приходится считаться также с участием лабиринта. Это звеньяодной цепи процессов, каждый из которых имеет свои отличия,находя свое отражение в патологии. На примере старушки с гал-люцинаторным синдромом, развившимся после операции ката-ракты, можно было отчетливо видеть роль особенностейпреморбидной личности. Психика слепых и глухих характеризу-ется вполне определенными чертами, неодинаковыми в том идругим случае. При развитии галлюцинаций у них возможноизучить влияние общего психического фона, на котором разви-ваются галлюцинации. Все это делает изучение галлюцинаций услепых и глухих принципиально важным.

Нам приходилось неоднократно наблюдать душевноб<}ль-ных слепых и глухих, страдающих галлюцинациями. Приведемкраткое описание некоторых наблюдений.

Мужчина 21 года. Двух лет перенес корь, осложнившуюся заболе-ванием глаз, в результате которого ослеп. С детства занимался нищен-

ством. Нигде не учился. С 16 лет сильно пил, раза два в неделю бывалпьян. Год назад в пьяной драке получил сильный ушиб головы, но со-знания не терял. Последние две недели пил особенно сильно. За четыредня до поступления в стационар утром почувствовал странный вкус ворту - жжение, причем подумал о возможности отравления. Через двадня после этого у него появился сильный страх, ему стало казаться, чтоего хотят убить или отравить. Ночи он не спал - все боялся, что придутего убивать. Этот страх испытывал он и по отношению к своей жене.

При поступлении больного в стационар отмечено было следующее.Оба глазных яблока атрофированы, роговая оболочка совершенносморщена и не прозрачна. Дрожание языка и рук. Удовлетворительноориентируется в месте и времени. Обильные слуховые галлюцинации.Слышит голос жены и голоса своих знакомых, которые проникли вклинику с тем, чтобы его убить. Ясно слышит, как сговариваются егоубить, обсуждают вопрос, как лучше с ним покончить, слышит угрозыпо своему адресу, иногда же голоса его предостерегают: не ходи в убор-ную, там убьют.

Зрительных, равно как и обонятельных, галлюцинаций нет, ноиногда наблюдаются совершенно особые явления. Больному вдруг на-чинает казаться, что к нему подступают с топорами и ножами, иногдапри этом он слышит голоса и стук топоров. Но нередко бывает и так,что в данный момент он ничего не слышит, а ощущение, что ему имен-но сейчас угрожает опасность настолько ярко и определенно, что егоничем нельзя разубедить. Больной может указать, откуда грозит емуопастность. Сам больной объясняет, что сердце его чует, что ему угро-жает беда и что кто-то к нему подходит. Такие состояния наступают ввиде кратковременных приступов и представляют нечто большее, чемстрах, так как самое существенное в них то, что страх локализован исвязан с ощущением приближения врага, хотя больной его не видит ине слышит. Это не острое переживание бреда преследования и страха,это приступы каких-то ощущений. Они наблюдаются на фоне постоян-ного страха перед своими врагами, голоса которых он слышит. Больнойубежден, что в палату проникли его знакомые, с которыми он занимал-ся нищенством. Его враги, может быть, хотят убить его, чтобы он нераскрыл их мошеннических проделок. В то же время к врачам он отно-сится доверчиво, просит у них защиты, хотя считает возможным, чтоони будут подкуплены его врагами.

Через 2-3 дня галлюцинации стали менее интенсивны, прекрати-лись также приступы ощущений, что подступают враги. Еще через не-сколько дней прекратились и слуховые галлюцинации, одновременно сэтим установилось критическое отношение к перенесенным пережива-ниям. Больной стал думать, что все страшное ему только мерещилось отвина, а может быть, и оттого, что ему что-нибудь подсыпали.

Несколько другая картина наблюдалась в другом случае гал-люцинаторно-бредового состояния, тоже у алкоголика и слепо-го, но ослепшего сравнительно незадолго до начала душевногозаболевания.

Больной И. П. 36 лет, столяр, из семьи алкоголиков. В прошломкаких-либо особых заболеваний не отмечалось. С молодых лет злоупот-реблял спиртными напитками, в связи с чем страдал нервными явлени-ями. 3 года назад по поводу общего недомогания, тошноты и головнойболи в качестве лекарства выпил полчашки метилового спирта, послечего на другой день заметил ослабление зрения, а на третий день совер-шенно ослеп. В глазной больнице было констатировано набухание со-сков, через некоторое время перешедшее в атрофию. С этого времени убольного стал меняться характер - появилась раздражительность, по-дозрительность, боязнь посторонних. Он стал плохо спать по ночам, ча-сто к чему-то прислушивался. Когда его выводили на улицу, боялся, чтоего заведут, «бросят в помойку». Иногда ему казалось, что он куда-топроваливается. Два месяца назад появились резко выраженные страхи.Он слышал голоса, которые грозили убить его, слышал, как кто-то го-ворил о нем по телефону, голоса куда-то звали его, заставляя петь пес-ни. Часто, чтобы не слышать голоса, затыкал уши ватой. Иногда голосакричали, что жена его убита и с ним будет то же. Месяца два больнойоставался дома, причем старался продолжать свою работу столяра, хотясостояние его оставалось прежним. Часто ему казалось, что кто-то вхо-дит в комнату и подходит к нему, хотя в действительности никого небыло. Несколько дней у него было состояние страха, связанное с ощу-щением, что его будут колоть иголками, иногда ему казалось, что этоуже происходит. С месяц он пробыл в нервном стационаре. Состояниеоставалось тем же, причем 2-3 дня были зрительные галлюцинации:больному виделись какие-то люди, которые дразнили его языками.

При исследовании было констатировано следующее. Жесткость иизвитость лучевых и височных артерий. Полная слепота с отсутствиемсветовой реакции. Речь, чувствительность не расстроены. Коленные иподошвенные рефлексы сохранены. Удовлетворительная ориентировкав месте и времени. В памяти нет особых дефектов. Последовательнорассказывает о развитии своего заболевания. Правильно оценивает своеположение. Говорит, что привык к своей слепоте. Галлюцинаций в на-стоящее время нет, но отношение ко всему окружающему недоверчивоеи боязливое. Настроение несколько угнетенное, держится в стороне отдругих больных.

Не входя в подробный клинический анализ, можно сказать сполной определенностью о роли алкоголизма в том и другомслучаях. У первого больного картина болезни подходит под по-нятие острого алкогольного галлюциноза. Можно было бы гово-рить о типической белой горячке, если бы не отсутствиезрительных галлюцинаций. Оценка второго случая гораздосложнее. Здесь психоз возник на фоне подозрительности, раз-вившейся в связи со слепотой и, видимо, также с алкоголизмом.Во многих отношениях этот случай приближается к психоген-ным параноидам у слепых и глухих, но здесь несомненно учас-тие и алкоголизма. На это указывают и содержание слуховых

галлюцинаций и данные неврологического исследования, а так-же обычное при алкоголизме изменение отношения к жене.

Нас в данном случае более всего интересуют клиническиеособенности развившихся в связи с алкоголизмом галлюцина-торных картин и роль собственно слепоты в их генезе и структу-ре. У обоих больных были налицо общие условия для развитиягаллюцинаторных явлений, причем в первом случае можно былодумать об исключительной роли алкоголизма. Весь предшеству-ющий анамнез, начало заболевания - все было таким, как прибелой горячке. Острое развитие устрашающих галлюцинацийимело место у хронического алкоголика в непосредственнойсвязи с усиленным пьянством, сопровождалось бессонницей,дрожанием языка и рук, причем продолжалось несколько дней изакончилось выздоровлением. Что касается отсутствия зритель-ных галлюцинаций, то в этом нужно видеть проявление общейзакономерности; психоз строится на той базе, которая имеется втом или другом случае. У больного не было зрительных ощуще-ний, не было зрительных представлений, ясно, что вследствиеэтого не могло быть и зрительных галлюцинаций. Не отразилосьли выпадение зрения на структуре галлюцинаторных рас-стройств, не дало ли каких-либо особенностей, которые моглибы быть использованы в общей проблеме галлюцинаций? Самопо себе понятно, что при неразвитии зрительного анализатораобщие условия, имевшиеся налицо для развития галлюцинаций,привели к тому, что в центре психоза стояли слуховые галлюци-нации, но исчерпывается ли картина только ими и нет ли в нейкаких-нибудь явлений, заставляющих думать о чем-то ином,кроме участия слухового анализатора? В разбираемом случае мыдолжны обратить внимание на наличие приступов особенныхсостояний страха с ощущением, что кто-то подходит, причембольной может указать направление, откуда идет опасность.Очень существенно, что это не ощущение больным в опреде-ленном пространстве врагов, голоса которых слышны. Здесьимеет место тоже проецирование, но на основании каких-тоиных, не слуховых ощущений. Описывая в 1913 г. этот случай,мы говорили о возможности трактовать его, как галлюцинации6-го чувства слепых, как чувство у слепого приближения к немуили приближения его самого к какому-нибудь значительномупрепятствию. Не касаясь вопроса о целесообразности выделе-ния такого 6-го чувства, мы должны сказать, что какие-то ощу-щения у нашего пациента заменяют собой зрительные и даютоснование проецировать представление о какой-то реальной уг-розе в определенном месте окружающего пространства. Эта про-

екция вовне, как мы видели, является центральным вопросом впроблеме галлюцинаций. На наших случаях можно видеть, чтоона не зависит непосредственно от зрительного или слуховогохарактера ощущений, совершенно независима от поражениятого или другого анализатора и, следовательно, представляет бо-лее общее и ближе стоящее к существу явлений расстройство.

Для уяснения сущности расстройства у наших слепых алко-голиков большое значение имеет ознакомление с такими случа-ями, когда аналогичные феномены чувства приближениянаблюдаются не у душевнобольных. Психологи говорят о чувст-ве или «сознании присутствия» кого-то или чего-то посторонне-го. Джемс приводит описание переживаний, которые могут бытьназваны этим именем у слепого - интеллигентного, знающего,музыкально образованного человека. Однажды, во время напря-женной игры на рояле, у него внезапно появилось чувство холо-да во всем теле, ползания мурашек в волосистой части головы,это заставило его обернуться; в этот момент он не видел, акак-то ощутил, что какая-то фигура бесшумно проскользнула,уплотняясь, через приотворенную дверь, приняла форму челове-ка средних лет, направилась к кушетке и расположилась на ней.Появление этой фигуры повторялось в дальнейшем многократ-но, между 2 и 4 часами дня. Фигура исчезала, когда слепой делалкакое-нибудь движение или начинал говорить. В этот периодвремени он имел обыкновение подкреплять себя крепким хо-лодным чаем, и, когда отказался от этой привычки, беспокоив-шее его явление совершенно прекратилось. Он подчеркивает,что у него не бывает при этом каких-нибудь зрительных или слу-ховых ощущений. У него, как у очень многих слепых, былиочень хорошо развиты слух и тактильное чувство. Он мог попризнакам, непонятным для других, определить присутствие по-стороннего в комнате или приближение к нему. Признакамиэтими были легкие шумы, не ощущаемые для других, или такоеже легкое изменение давления воздуха. Сам он думал, что в мо-менты появления фигуры, о которой идет речь, он не испытывалэтого ощущения. Так как появлялись они тогда, когда он нахо-дился в состоянии утомления, близком ко сну, с которым он бо-ролся при помощи крепкого чая, то сам он считал, что у него немогло сохраниться воспоминания об этих ощущениях; они несознавались как таковые, но послужили толчком для образова-ния галлюцинаторного образа. В конце концов, это были свое-образные зрительные галлюцинации.

$&

Нечто подобное может наблюдаться не только у слепых. Этоотносится как к явлениям чувства присутствия, так и к соответ-ствующим галлюцинаторным феноменам.

У Джемса приводится другое наблюдение, интересное вэтом отношении. Описываемый им знакомый, человек образо-ванный, сообщил следующее. Несколько лет назад у него однаж-ды появилось чувство присутствия кого-то постороннего. Онуже лежал в постели, собираясь заснуть, и в этот момент почув-ствовал, как что-то проникло в его комнату и остановилось око-ло постели, вместе с тем все его существо было охваченокаким-то невероятным чувством страха и какой-то тоской, лока-лизовавшейся в груди. Он отрицает наличие около него како-го-либо предмета, но в то же время ощущение присутствиячего-то постороннего было так живо, как никогда не бывало отприсутствия какого-либо реального предмета или живого суще-ства. Это что-то через одну-две минуты исчезло так же быстро,как явилось, исчезновение его характеризовалось каким-то тече-нием воздуха по направлению к двери, представляя нечто обрат-ное тому, что было вначале. И в этом случае можно признать,что появление призрака не было чем-то мистическим, сверхчув-ственным. Если не было собственно зрительных или слуховыхощущений, то налицо были те ощущения, которые кладутся воснову так называемого чувства приближения у слепых. Сам на-блюдавший это явление говорит о волне, движении воздуха сна-чала при появлении по направлению от двери, после обратно.Не случайно также, что в ночь, предшествующую первому появ-лению «призрака», у больного в ночное время было ощущение,что кто-то берет его за руку.

Таким образом, и в этих случаях, как и у вашего слепого ал-коголика, речь идет о галлюцинаторных явлениях. Это не при-ступы состояния страха с представлением, хотя и неотчетливым,о какой-то реальной опасности. Здесь имеются особые ощуще-ния, изменения проприоцепции, приводящие к образованиюгаллюцинаций. Нужно подчеркнуть также, что все эти явленияпроисходили, когда человек находился в состоянии большогоутомления или прямо засыпания. Существенно, что здесь, также как и в других случаях, имеется проецирование вовне возни-кающих образов, имеется в основе рецепция, хотя и не зритель-ная или слуховая, как это имеет место в большинстве случаев.

Галлюцинации у глухих

Галлюцинаторные расстройства при наличии глухоты гораз-до более часты, чем при слепоте, но они сложнее и менее благо-

дарны для вьюснения соответствия выпадения того или другогоанализатора особенностям в структуре галлюцинаций. Глухота,даже если она периферического характера, гораздо чаще ведет ктяжелым изменениям личности с наклонностью к параноидаль-ным установкам. Известно, что психогенные параноиды несрав-ненно чаще встречаются у глухих, чем у слепых. Генез их всегдагораздо более сложен. Это видно уже из того, что обычно ониразвиваются в возрасте около 40 лет и более, когда может сказа-ться влияние артериосклероза и каких-либо других экзогенныхмоментов. Положение здесь оказывается сложнее еще и потому,что рано обнаружившаяся глухота ведет обычно к потере речи, кглухонемоте. На примере нашего слепого алкоголика мы видели,что здесь особенно интересно изучение таких случаев, когда вос-приятие того или другого органа чувств выпадает с самого нача-ла. Возможны ли слуховые галлюцинации у глухого?

А. Крамер описывает случай, когда глухонемой «слышал»,как его бранили, называли онанистом и другими дурными сло-вами. Необходимо войти в рассмотрение всех особенностей слу-чая, чтобы понять, в чем дело. Глухонемой, о котором пишетКрамер, научился говорить по специальной методике для глухо-немых. Известно, что по ней в основу обучения кладется вызы-вание у глухонемого движений речеводвигательного аппаратадля произнесения того или другого звука. Средством для этогоявляются подражание движениям языка и губ говорящего вместесо стремлением вызвать у себя такие дрожания гортани (отража-ющие вибрацию голосовых связок), какие ощущаются у говоря-щего при прикосновении к его гортани пальцами. У глухонемоготаким образом может получиться представление о звуке или сло-ве, но не в виде слухового образа, а в виде представления обощущениях, в частности мышечных, которые сопровождаютпроизнесение звука или следа. На этой базе могут развиться осо-бые обманы восприятия, которые, не будучи по существу слухо-выми, являются их гомологами. Мы наблюдали у глухонемогоодин случай психоза с бредом и обманами восприятия, которыеможно было толковать именно таким образом.

Больной В. В. К 40 лет. Глухим стал на первом году жизни послекакой-то инфекции, осложнившейся менингоэнцефалитом. В наслед-ственности ничего патологического не отмечается. Учился с успехом вшколе для глухонемых, научился довольно удовлетворительно говоритьи понимать несложные и короткие фразы. Обучился набивному делу.Больным считает себя с 30 лет. В этом возрасте стал мнительным и по-дозрительным, начал думать, что к нему плохо относятся, что он испор-чен какими-то впрыскиваниями. Понемногу пришел к мысли, что егосделали каким-то образом душевнобольным.

При наблюдении отмечено сходящееся косоглазие, зрачки узкие, насвет реагируют, коленные рефлексы сохранены. Жалуется на головныеболи, боли и неприятные ощущения в коже, под которой ползают черви.В животе все двигается, двигаются кишки. Сосредоточен на своих ощуще-ниях, предъявляет много гипохондрических жалоб. Наблюдается бредпреследования, главным образом физического воздействия, думает, чтоего отравляют стрихнином. Считает, что его сделали «сначала нервноболь-ным, а потом сумасшедшим». Иногда ему отчетливо кажется, что его бра-нят и называют сумасшедшим. Настроение подавленное, тревожное. Весьзаполнен своими ощущениями и тревожными мыслями, ничем занимать-ся не может. Со стороны памяти и формальных способностей нет особыхизменений.

Несмотря на наличие большого количества особых ощуще-ний и бреда физического воздействия, нет оснований трактоватьданную болезнь, как шизофрению. Против такого предположе-ния говорит доступность, сравнительная сохранность личности,сознание своей болезни, хотя и истолковываемой бредовым об-разом. Нет также прогрессирования болезни. Не случайнымнужно считать, что при отсутствии слуховых галлюцинаций,объяснимом выпадением слуховых восприятий, наблюдаетсяобилие ощущений со стороны кожи и общего чувства. Отсутст-вие слуховых галлюцинаций тем более не случайно, что, еслигаллюцинации чаще всего наблюдаются как часть галлюцина-торно-параноидного синдрома, то это прежде всего относится кслуховым галлюцинациям. С описываемым больным не так легкобыло вступить в контакт настолько, чтобы детально ознакомитьсяс особенностями его психологии. Поэтому оказалось невозмож-ным выяснить многие существенные вопросы, относящиеся квзаимоотношению его речи и мышления. Но все же ясно, чтоздесь галлюцинирование протекает совсем по-иному. Образ тогоили другого слова может получиться в этом случае в результатедовольно определенных восприятий, но составляется он на осно-вании не слуховых, а главным образом, мышечных ощущений,отчасти зрительных впечатлений. Это относится, в частности, кслову «сумасшедший», фигурировавшему, главным образом, в егообмане восприятия. Появление на болезненной почве комплексаощущений, соответствующих этому образу, могло привести боль-ного к обману восприятия. В результате больному казалось, чтоон слышит бранное слово «сумасшедший». Бледность образовслов у него явилась причиной того, что вопреки громадному бо-льшинству галлюцинаторно-пароноидальных картин «слуховыегаллюцинации» его были очень скудны и неотчетливы. Это вособенности обращает на себя внимание при сравнении их с

обильными и яркими галлюцинациями тактильного и общегочувства.