Хирургическая анатомия слевой кишки

Голотопия: правая подвздошная ямка.

Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон, однако бывает мезоперитонеальное положение органа.

Синтопия: спереди - переднебоковая стенка живота, спра­ва - правый боковой канал, слева - петли подвздошной кишки, сзади - правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца.

Илеоцекальный отдел - представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобраз­ным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой за­слонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок.

Червеобразный отросток

Варианты положения периферической части отростка

• нисходящее - верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в ма­лый таз (наиболее частый вариант);

• медиальное - вдоль концевого отдела подвздошной кишки;

• латеральное - в правом боковом канале;

• восходящее - вдоль передней стенки слепой кишки;

• ретроцекальное и ретроперитонеальное - в забрюшинной клетчатке.

В зависимости от положения червеобразный отросток мо­жет прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до пра­вого яичника, правой трубы и матки.

Проекция основания отростка

• точка Мак-Бурнея - граница между⁷ наружной и средней третью linea spinoiunbilicalis справа;

• точка Ланца - граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis.

Техника выполнения аппендэктомии при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка

При этом сначала выделяют основание отростка, перевязывают его рассасывающейся нитью у основания, дистальнее накладывают вторую лигатуру из нерассасывающегося шовного материала и не срезают ее. Отросток пересекают между лигатурами. После этого, отросток постепенно выделяют из спаек, прошивают и перевязывают брыжейку. Таким образом, при типичной аппендэктомии сначала производится мобилизация отростка путем пересечения его брыжейки, а затем выполняется отсечение самого отростка у его основания. При ретроградной аппендэктомии, порядок действий обратный: сначала отсекается отросток, затем - брыжейка.

Аппендэктомия. Доступ, техника выполнения, особенности операции при перитоните и гангренозном аппендиците.

Аппендэктомия (appendectomia) —удаление червеобразного отростка.

Показания:острые или хронические воспалительные изменения червеобразного отростка, доброкачественные и злокачественные его новообразования.

Наиболее широко используется в настоящее время оперативный доступ по Волковичу-Дьяконову (через точку Мак-Бурнея), но нельзя забывать и о параректальном доступе по Ленандеру.

1. Оперативный доступ по Волковичу-Дьяконовупроводится через точку Мак-Бурнея. Линия разреза проецируется в косомнаправлении параллельно паховой связке.Длина разреза 6-10 см, причем верхняя еготреть должна располагаться выше точки Мак-Бурнея. После разреза кожного покроваи подкожной клетчатки производитсягемостаз и обкладка операционного поля стерильнымисалфетками. Ассистент хирургапластинчатыми крючками Фарабефа обнажаетдно раны. При правильно выполненномдоступе оператор верифицирует апоневроз наружной косой мышцыживота, который надсекает острым путем и при помощи желобоватогозонда, проведенного под данным анатомическим образованием, досекает его до проецируемых углов кожного разреза.

По ходу мышечных волокон тупым путем расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и фиксируют, к заранее наложенным вторым слоем стерильным салфеткам, и растягивают на всю длину раны крючками Фарабефа. Далее выполняется поиск слепой кишки, ориентируясь по лентам, гаустрам и наличию сальниковых привесков на толстой кишке. Захватывают слепую кишку анатомическим пинцетом или пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части операции, которая проводится вне брюшной полости.

Оперативный прием

При пересечении брыжейки отростка порциями, со стороны свободного ее конца, накладывают кровоостанавливающий зажим ближе к основанию, пересекают брыжейку над зажимом, после чего часть брыжейки под зажимом прошивают, лигатуру завязывают. Далее на оставшуюся порцию брыжейки накладывают еще один зажим, пересекают над ним, прошивают и перевязывают. Данный прием повторяют, пока брыжейка не будет полностью пересечена. Культя отростка погружается в кисет. После этого поверх кисетного шва накладывают Z-образный шов.