Подпечёночное расположение купола слепой кишки и червеобразного отростка

Изредка наблюдается высокое ме­диальное (подпеченочное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области пра­вого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины скорее всего порождают мысль об остром холецисти­те. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез является отправной точкой для установления правильного диагноза. Помимо этого, в большинстве случаев острого холецистита удается пальпиро­вать увеличенный желчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удается; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата.

66. Полость живота. Топографо – анатомические образования верхнего и нижнего этажей брюшной полости.

Верхний этаж брюшины

В верхнем этаже располагаются: печень, желчный пузырь, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа.

Важные в практическом отношении топографо-анатомические образования

верхнего этажа представлены ниже.

1. Малый сальник образован листками висцеральной брюшины, переходящими с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Состоит из 4 связок, переходящих одна в другую слева направо:

- lig. hepatoduodenale;

- lig. hepatogastricnm;

- lig. hepatoesophageale;

- lig. hepatophrenicum.

В хирургической анатомии в малом сальнике выделяют лишь lig.hepatoduodenale и lig.hepatogastricum, поскольку они хорошо визуализируютсяво время операций. В составе lig. hepatoduodenale, между ее листками,в порядке справа налево располагаются следующие элементы: ductus choledohus (D) — крайнее правое положение, vena portae (V) — посередине

и сзади, a. hepatica propria (А) — крайнее левое положение. Это так называемое правило «DVA».

2. Большой сальник (omentum maius) - связки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку (передний листок), на почку и селезенку, переднюю поверхность поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (задний листок).

Состоит из переходящих друг в друга связок:

- lig. gastrocolicum;

- lig. gastrophrenicmn;

- lig. gastrospknicum;

- plica presplenica;

- lig. phrenicosplenicum;

- lig. splenorenak;

- lig. pancreaticosplenicum;

- lig. pancreaticocoUcum;

- lig. splenocolicum;

- lig. phrenicocolicutn.

В хирургической анатомии большим сальником считают только lig.gastrocolicum и свободный свисающий вниз нижний отдел.

Связки диафрагмальной поверхности печени:

- lig. coronarium hepatis;

- lig. triangulate dextrum;

- lig. tnangulare sinistrum;

- lig. falciforme;

- lig. teres hepatis.

3. Правая печеночная сумка ограничена сверху и спереди диафрагмой, снизу — верхней поверхностью правой доли печени, сзади — правой частью венечной связки печени и правой треугольной связкой, слева — серповидной связкой печени.

4. Левая печеночная сумка ограничена снизу - левой долей печени, сверху и спереди - диафрагмой, справа - серповидной связкой печени, сзади — левой частью венечной связки печени и левой треугольной связкой. Слева и спереди левая печеночная сумка переходит в преджелудочную сумку.

5. Преджелудочная сумка ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху - диафрагмой, левой долей печени и передней стенкой живота. Латеральный отдел преджелудочной сумки называют слепым мешком селезенки, так как селезенка отделена от других органов верхнего этажа lig. gastrosplenicum.

6. Подпеченочное углубление расположено под правой долей печени, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Снизу оно ограничено поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

7. Сальниковая сумка- наиболее изолированное пространство верхнего этажа брюшинной полости. Расположено в виде фронтально ориентированной щели позади желудка и малого

сальника. Сальниковая сумка связана с остальной брюшной полостью посредством сальникового отверстия (Винслово отверстие). Оно ограничено спереди печеночно-дуоденальной связкой.

Нижний этаж брюшины

1. Корень брыжейки тонкой кишки начинается у левого края тела II поясничного позвонка и идет в косом направлении сверху вниз, слева направо к правому крестцово-подвздошному сочленению,

где расположен илеоцекальный угол. Между листками брюшины mesenterium проходят a. mesenterica superior со своими ветвями, одноименные вены, нервы, лимфатические сосуды и узлы.

2. Брыжейка поперечной ободочной кишки идет в поперечном направлении на уровне II поясничного позвонка.

3. Правый брыжеечный синус расположен с правой стороны от брыжейки тонкой кишки. Снизу правый брыжеечный синус замкнут терминальным отделом подвздошной кишки и ее брыжейкой, таким образом, он изолирован ог малого таза. Правый брыжеечный синус сообщается с левым брыжеечным синусом над двенадцатиперстно — тощекишечным изгибом.

4. Левый брыжеечный синус расположен слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Левый брыжеечный синус, в отличие от правого, широко сообщается с полостью малого таза.

5. Правая околоободочная борозда расположена между внутренней поверхностью правой боковой стенки живота и восходящей ободочной кишкой. Вверху борозда сообщается с подпеченочным углублением и с задним отделом правого поддиафагмалъного пространства, снизу — с правой подвздошной ямкой.

6. Левая околоободочная борозда расположена между внутренней поверхностью левой боковой стенки живота и нисходящей ободочной кишкой. Диафрагмально-ободочная связка изолирует левую околоободочную борозду от ложа селезенки и левого поддиафрагмального пространства. Внизу левая борозда сообщается с левой подвздошной ямкой и полостью малого таза