F52.3 Организмическая дисфункции

Оргазм не возникает или заметно задерживается. Это может иметь ситуационный характер (т. е. возникает лишь в определенных ситуациях), и в таком случае этиология скорее всего является психогенной. В других случаях оргазмическая дисфункция инвариабельна и физические или конституцио­нальные факторы могут быть исключены только на основании положительной реакции на психотерапию. Оргазмическая дисфункция чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин.

Следует отметить, что физиологически в норме у муж­чин оргазм тесно связан с семяизвержением. Поэтому в эту подборку необходимо включать также задержки и отсут­ствие семяизвержения.

Диагностические критерии.

Отсутствие или отставленность оргазма проявляется в одном из следующих вариантов:

1) оргазм не испытывался никогда, ни в какой ситуации;

2) расстройство возникло после какого-то времени нормального сексуального функционирования.

У женщин расстройства оргазма (аноргазмия) пред­ставляет собой повторяющуюся и устойчивую задержку или отсутствие оргазма после фазы нормального сексуаль­ного возбуждения, которую врач находит адекватной по фокусу, интенсивности и длительности. Аноргазмия отме­чается: а) во всех ситуациях и с каждым партнером; 6) лишь в определенных ситуациях, тогда как в других способность к оргазму сохранена, например при мастурбации или с определенным партнером.

У мужчин при расстройствах оргазма эякуляция во время полового акта достигается с большим трудом или не достигается вообще.

Выделяют следующие варианты мужской оргазмической дисфункции:

а) эякуляция бывает лишь во сне при поллюциях и ни­когда в бодрствующем состоянии;

б) эякуляция и оргазм никогда не происходят в при­сутствии партнерши, но возможны при мастурба­ции;

в) в присутствии партнерши, но не интравагинально (при орогениталь-ной или мануально-генитальной стимуляции);

г) эпизодическое отсутствие эякуляции и оргазма при половом акте;

д) избирательное (селективное) отсутствие эякуляции и оргазма с определенной партнершей или в опреде­ленной ситуации;

е) затрудненное, требующее больших усилий дости­жение эякуляции и оргазма при половом акте, кото­рый носит затяжной, изнурительный характер.

Включаются:

- ингибированный оргазм мужской (женский);

- психогенная аноргазмия;

- ингибированное семяизвержение у мужчин;

- психогенное анэякуляторное расстройство.

Оргазм - наивысшая степень чувственного наслаж­дения, кульминация полового акта или других форм сек­суальной разрядки (маструбации, петтинга, эротических сновидений и т. д.). Он является результатом интегратив-ного взаимодействия ряда структурно-функциональных образований различного уровня (тазового, спинального,

диэнцефального, коркового). В «конструировании» чув­ственного наслаждения на местном уровне у женщин уча­ствуют клитор, влагалище и матка, а у мужчин - половой член, простата и семенные пузырьки. Однако само пере­живание оргазма связано прежде всего с деятельностью целого ряда структур головного мозга и психики в целом. Однажды испытав чувство оргазма, индивид стремится к новым и новым повторениям этого экстатического пережи­вания. Любопытно, что сущность своих оргастических пе­реживаний мужчины и женщины описывают практически одинаково. Группа из 70 экспертов не смогла разграничить мужские и женские описания оргазма, из которых были предварительно удалены явные указания на пол испытуе­мого (E. Procter et al., 1974).

Тем не менее, женский оргазм физиологически и пси­хологически сложнее мужского. Способность к пережи­ванию оргазма у женщин непостоянна и зависит от мно­жества биологических и психологических факторов. Для адекватной оценки оргастичности женщины необходимо учитывать ее психофизиологические особенности, пред­шествующий сексуальный опыт, способность испытывать оргазм при тех или иных формах стимуляции либо во сне, возраст, гинекологический статус, наличие постоянного и чуткого партнера без сексуальных отклонений и т. п. Так, аноргазмия в начале половой жизни может быть связана с некоторым запаздыванием психосексуального развития и носит временный характер. У многих женщин отмечаются циклические изменения либидо и оргазма в зависимости от фазы менструального цикла. Например, у негритянок пик сексуального желания и максимальная оргастичность приходятся на период овуляции, т. е. середину цикла; у белых женщин - чаще на период близкий к менструации (за несколько дней до ее начала либо сразу же после окон­чания).

Н. Шайнесс (1998) выделяет целый ряд психологиче­ских факторов, способствующих женской аутентичной (завершенной) оргазмической реакции. Эти же факторы можно определить как решающие для психического здо­ровья в целом, что подтверждает ведущую роль психологи­ческих факторов для нормальной женской сексуальности. Здесь уместно вспомнить высказывание Дж. МакДугалл:

«Не вызывает сомнения, что ведущая "эрогенная зона" че­ловечества расположена в голове». Рассмотрим наиболее важные из них, относящиеся непосредственно к сексуаль­ности.

1. Успешное психосексуальное развитие. Здесь можно выделить сознательное признание собственной жен­ственности, развитие догенитальной ступени, сво­евременное в контексте индивидуального развития
менархе, развитие груди. Другие факторы психосек­суальной зрелости женщины связаны с достаточно хорошим отношением к матери и отцу, с адекватной эротической атмосферой в доме родителей, с пози­тивным сексуальным опытом в период первых интим­ных отношений, с чувством собственной ценности и сексуальной привлекательностью девушки.

2. Активный выбор партнера. Успех женщины глав­ным образом обусловливается тем, что она понима­ет свою сексуальную активность как нечто, на что она решилась сама.

3. Вызывающий доверие партнер. Причем партнер также должен быть уверенным в себе, так как пред­полагаемая недостаточность партнера неизбежно становится ее недостаточностью. В большинстве случаев важны еще прочные партнерские отноше­ния, поскольку женская сексуальность полнее всего раскрывается в ситуации романтически окрашен­ной, стабильной связи с нежным и внимательным партнером.

4. Возможность непринужденно реагировать на воз­никшую сексуальную потребность.

5. Независимость от нарциссического поведения. Для аутентичной реакции характерны естественность сексуального поведения и радость самоотдачи. Женщина, наряду с генитальным удовлетворением, стремится к нежности и к особого рода слиянию или идентификации с партнером.

6. Свобода от чувства вины и страха. Эти чувства не­благоприятно сказываются на сексуальной реактив­ности и эмоциональной вовлеченности женщины.

7. Культурное влияние. «Сексуальные способности и способы поведения женщины несут на себе печать

культурной установки на сексуальность и мораль, сексуальный кодекс и положение женщины как та­ковой».

8. Жизненная реальность «сегодняшнего дня». По­ вседневные данности воздействуют на эмоциональ­ный настрой женщины. То же касается и настроения самого партнера. И связь с сексуальностью данного
пункта достаточна высока.

9. Удовлетворенное желание быть признанном. У жен­щины, способной к аутентичной оргазмической ре­акции, личностное развитие таково, что ей не нужно больше подтверждения своей значимости и она не сомневается в своих сексуальных способностях.

Женщина, активно включенная в сексуальные отно­шения, в которые она «вступила или намеренно завела, не являясь при этом сторонним наблюдателем и не интеллектуализируя, без навязчивых размышлений о них и не придумывая особых условий, не испытывая трево­ги или страха, не "продуцируя" себя нарциссически и не конкурируя с партнером, начинает испытывать страсть и отваживается реагировать тем способом, который пол­ностью соответствует ее потребности, пока наконец не может больше удерживать себя под контролем - и тогда в своем изменившемся сознании она переживает полное освобождение, штиль после шторма, сопровождающийся порывом благодарности и чувством уважения к партнеру» (Н. Шайнесс, 1998).

З. Старович (1991) к факторам, способствующим до­стижению женщиной оргазма, относит следующие: опти­мальный уровень андрогенов в организме; хорошая реак­тивность нервной системы; достаточное напряжение мышц промежности в процессе полового акта; мастурбационный опыт; сексуальная инициация в возрасте до 18 лет; продол­жительность предварительных ласк свыше 15 минут, дли­тельность коитуса свыше 10 минут, экстравертированность личности; высокий уровень сексуальной образованности и сексуального воображения; удачная чувственная связь с партнером; вынесенный из семейной среды позитивный эталон чувственных взаимоотношений.

Оргазм у женщин различается по следующим характе­ристикам:

1. По источнику возникновения:

а) коитальный (в ходе полового акта);

б) экстракоитальный (без полового акта):

- во время сна (чаще при эротических сновидениях);

- при мастурбации;

- в ходе петтинга;

- случайный (на высоте эмоциональных пережива­ний или при сильной общей вибрации).

2. По локализации:

а) клиторальный;

б) вагинальный;

в) смешанный;

г) неопределенной локализации.

3. По течению:

а) кратковременный (пикообразный);

б) многократный (мультиоргазм);

в) затяжной (волнообразный);

г) стертый (редуцированный).

4. По интенсивности:

а) сильный;

б) умеренный;

в) слабый.

У. Мастерс и В. Джонсон пришли к выводу, что от­дельного «вагинального» оргазма не существует. В физио­логическом аспекте субстратом любого оргазма являются ритмичные сокращения половых органов, более выражен­ные в нижней трети влагалища, но возникающие также в матке с интервалом 0,8 секунды. Регистрируется от 3 до 15 подобных сокращений, причем яркость оргастических переживаний определяется их интенсивностью и количе­ством. В последнее десятилетие исследования американских сексологов Уиппла и Комисарюка убедительно показали невозможность локализовать женский оргазм в какой-то определенной точке тела или половых органах. С помощью ядерно-магнитного резонанса они обнаружили практиче­ски идентичную картину у неподвижно лежащих женщин, вызывающих оргастические переживания только с помо­щью воображаемых эротических образов и у тех, кто дости­гал оргазма путем мастурбация. Но все же в субъективных оценках того, какая именно стимуляция ведет к оргазму, у женщин существуют большие различия. Так, например,

среди молодых немок, опрошенных в 70-х годах прошло­го века, 30 % считали воздействие на клитор важнейшим условием достижения оргазма, 17 % - стимуляцию влага­лища, 4 % - другие участки тела, но самым распространен­ным был ответ «это бывает по разному» - 45 % (K. Starke, W. Friedrich, 1991).

Рассмотрим основные варианты течения женского ор­газма.

Кратковременный (пикообразный) оргазм. Возника­ет у женщины в результате адекватной по интенсивности и длительности сексуальной стимуляции, которая приводит к резкому, прерывистому нарастанию возбуждения с одно­кратной интенсивной оргастической разрядкой и после­дующим общим расслаблением. В ряде случаев после пере­житого оргазма у них наступает состояние, напоминающее рефрактерный период у мужчин. Поэтому, если у партнера не произошла эякуляция и он продолжает фрикции, поло­вой акт начинает даже тяготить женщину, поскольку меша­ет ей предаваться уже возникшему чувству расслабления и покоя. У таких женщин нет потребности в завершающих ласках, а при повторном коитусе (через небольшой проме­жуток времени) далеко не всегда происходит нарастание полового возбуждения до уровня, способного вызвать но­вую оргастическую разрядку.

Многократный оргазм. Мультиоргастичные женщины при адекватной сексуальной стимуляции способны испыты­вать многократные оргазмы, длительно не выходя из фазы возбуждения. В одних случаях женщина испытывает по­требность в оргастической серии (до 10 оргазмов и более), причем в ходе полового акта яркость и интенсивность каж­дого из них слабее, чем при однократном (пикообразном) оргазме. Первые оргазмы такой серии возникают чаще и проявляются ярче, последующие - через все большие про­межутки времени и с меньшей интенсивностью, вплоть до полного удовлетворения женщины. В других случаях яр­кие оргастические разрядки чередуются с менее выражен­ными оргазмами без какой-либо четкой закономерности и больше связаны с нюансами сексуальной стимуляции и эмоциональным настроем женщины. Если мультиоргасти-ческие потребности адекватно не реализуются, то после коитуса у нее долго остается чувство неотреагированного

возбуждения, нередко перерастающее в телесный и душев­ный дискомфорт. Сексуальному партнеру такой женщины следует учитывать ее мультиоргастические запросы, кото­рые в зависимости от ситуации могут быть удовлетворе­ны в ходе повторных половых актов или петтинга. Однако даже ярко выраженная мультиоргастичность наблюдается не при каждом половом контакте, поскольку способность испытывать многократный оргазм во многом зависит от физического и психического состояния женщины в момент близости, характера межличностных и сексуальных отно­шений с партнером.

Затяжной (волнообразный) оргазм. Возникает у жен­щин из-за очень низких порогов возбудимости вследствие патологии глубинных структур мозга. Такой оргазм лег­ко начинается при любой форме сексуальной стимуляции, включая экстракоитальную, и может длиться до десятков минут. Половое возбуждение без дополнительной стиму­ляции (или при ее периодическом возобновлении) с интер­валами в несколько секунд волнообразно колеблется от фазы плато к оргазму и обратно. Такие, не поддающиеся подсчету оргазмы, не дают полного удовлетворения, по­этому нередко эти женщины предъявляют жалобы на от­сутствие сексуальной разрядки. Они отмечают чрезвычай­но сильное и длительное половое возбуждение, которое периодически сопровождается подергиваниями мышц про­межности и других мышечных групп, ожидая чего-то боль­шего, но именно так чаще всего и проявляется данная фор­ма оргазма. При обследовании женщин с волнообразным оргазмом обычно выявляют признаки органического пора­жения головного мозга (отдаленные последствия родовой травмы, перенесенной нейроинфекции и т. п.).

Стертый (редуцированный) оргазм. Легко возника­ет у женщины из-за очень низкого порога оргастического рефлекса еще на этапе предварительных ласк или при пер­вых же фрикциях. Поскольку это происходит очень быст­ро, а сладострастные ощущения выражены слабо, у таких женщин нередко вообще отсутствует чувство переживания оргазма и они могут предъявлять жалобы на неспособность достигать сексуальной разрядки. Данное состояние может быть расценено как женский аналог наиболее выраженных случаев преждевременной эякуляции у мужчин.

Если первые два варианта оргастической разрядки у женщин относятся к норме, то наличие затяжного или стертого оргазма в ряде случаев требует специальной кор­рекции.

Следует также иметь в виду, что у женщин наличие или отсутствие оргазма не всегда напрямую коррелирует с удовлетворенностью половым сношением. Есть женщи­ны, которые никогда не испытывали оргазма, но это их совершенно не тяготит и половая жизнь доставляет удо­вольствие. Обычно таких женщин связывает с партнером сильная эротическая любовь, тесные межличностные отно­шения либо по крайней мере мужчина вполне удовлетворя­ет ее многочисленные несексуальные потребности. Кроме того, если сексуальный партнер в состоянии обеспечить женщине достаточную длительность полового акта (свыше 10 - 15 минут) или иной формы сексуальной стимуляции, то в большинстве случаев происходит своеобразное «сенсор­ное насыщение» и у нее часто возникает удовлетворенность близостью, несмотря на отсутствие разрядки. По данным одного из опросов, около 30 % американских женщин не видят в длительном отсутствии оргазма никакой пробле­мы и считают свою сексуальную жизнь вполне удовлетво­рительной и счастливой. Наоборот, в случаях нарушений эмоциональной связи между партнерами женщина может более или менее регулярно достигать оргазма при половом акте, но это не приносит полного сексуального удовлетво­рения, поскольку она негативно воспринимает все, что свя­зано с конфликтными партнерскими отношениями.

Мужской оргазм носит кратковременный (пикообразный) характер, после которого обычно возникает рефрак­терный период. Только у некоторых молодых мужчин пе­риод половой невозбудимости практически отсутствует, что позволяет им продолжать половой акт после эякуля­ции и достигать нового оргазма.

Оргазм у мужчин отличается от женского оргазма на­личием двух стадий. На первой стадии происходит сокра­щение семявыносящих протоков, семенных пузырьков и простаты, а у мужчины возникает ощущение неизбежности эякуляции. На второй стадии оргазма к ним дополнитель­но присоединяются сокращения уретры и полового члена, вызывая семяизвержение, которое в абсолютном боль-

шинстве случаев сопровождается оргастическими пере­живаниями. Хотя, как правило, эякуляция и оргазм проис­ходят одновременно, эти процессы не следует смешивать. Оргазм обеспечивает снятие накопленного сексуального напряжения и связан с интенсивными психическими пере­живаниями. Эякуляция - это выделение семени, которое при некоторых неврологических и психических расстрой­ствах может и не сопровождаться оргазмом. В то же вре­мя оргазм без эякуляции часто наблюдается при мастур­бации у мальчиков, не достигших половой зрелости и лиц, употребляющих наркотики. Отсутствие семяизвержения при сохранном оргазме возможно при ретроградной эяку­ляции, когда происходит заброс спермы в мочевой пузырь, а также при малом количестве эякулята в пожилом воз­расте. По мнению Г. Келли, для небольшого числа мужчин существует возможность испытывать два оргазма и более, прежде чем произойдет эякуляция. Вероятно, это связано с овладением ими навыками мышечного контроля, которые позволяют ощущать некоторые внутренние сокращения и оргастические переживания, не допуская наступления эякуляции. Последнее обстоятельство также указывает на относительную независимость мужского оргазма и эякуля­ции.

Оргазническая дисфункция является наиболее частым расстройством половой сферы у женщин. По данным А. Кинзи, не испытывали оргазм 17 % женщин, живущих половой жизнью не менее 5 лет. З.В. Рожановская и А.М. Свядощ установили, что в первые 3 месяца после замужества ор­газм испытывали только 22 % женщин, к концу первого года супружества - 42 %, через 5 лет замужества - 72 %, а в сроки свыше 10 лет после начала регулярной половой жизни - 89 %. Причем, впервые оргазм возник у 30 % жен­щин вскоре после родов, у 11 % - значительно позднее ро­дов, а у 18 % - при смене сексуального партнера.

У женщин различают абсолютную и относительную аноргазмию. Абсолютная - носит тотальный характер, т. е. оргазм не возникает при эротических сновидениях, мастурбации, петтинге или половом акте с любым партне­ром, а также в иных сексуально-возбуждающих ситуаци­ях. Если женщина способна хотя бы эпизодически дости­гать оргазма в ходе мастурбации, во сне либо при половой

близости, но он отсутствует при сексуальном контакте с определенным партнером, это - относительная аноргазмия. Кроме того, выделяют первичную аноргазмию - с са­мого начала половой жизни - и вторичную - развивается после периода, когда женщина испытывала оргазм.

Многие женщины не считают длительное отсутствие оргазма серьезной проблемой. Однако достаточно ча­сто затрудненное и редкое возникновение оргастической разрядки или ее полное отсутствие (при том, что чувство оргазма знакомо женщине, а при половом акте она испы­тывает возбуждение) приводит к нарастающей неудовле­творенности сексуальной связью и охлаждению к партнеру. Аноргазмия может вызывать у женщины раздражение, тревогу, беспокойство, вплоть до развития невротических расстройств, а в гинекологической сфере - описанный X. Каплан (1974) синдром застойной гиперемии тазовых органов, который способствует развитию воспалительно-дегенеративных процессов яичников, матки, влагалища и окружающих тканей.

Среди органических причин, способных блокировать возникновение оргазма у женщины, можно выделить сле­дующие: сахарный диабет или заболевания щитовидной железы; различные неврологические нарушения; гормо­нальная недостаточность; патология органов малого таза; токсические влияния (алкоголь, наркотики), прием лекар­ственных средств, тормозящих оргазм (транквилизаторы, антидепрессанты, гипотензивные препараты) и т. п.

Психогенные формы женской аноргазмии встречают­ся чаще, чем органические. Выделяют ряд негативных пси­хологических факторов, которые, сочетаясь друг с другом, способны привести к невротическому подавлению оргазма у женщины. Это неадекватная контрацепция и боязнь на­ступления беременности; неблагоприятные условия для сексуального контакта; ложные и негативные установки до отношению к сексуальной жизни и к мужчинам; страх утраты контроля во время оргазма; тревожное ожидание наступления оргазма; вытесненный в бессознательное травматичес-кий сексуальный опыт, который может тормозить чувственность женщины. Существенную роль в возникно­вении женской аноргазмии играют партнерские проблемы: мужчина не создает женщине благоприятных условий для

переживания оргазма при недостатке у него сексуального опыта, что проявляется в неумении обеспечить эффектив­ную эротическую стимуляцию; если он страдает сексуаль­ной дисфункцией, затрудняющей нормальное проведение коитуса; эгоистическое стремление мужчины добиться собственного удовлетворения при игнорировании потреб­ностей женщины; если в выборе партнера женщина руко­водствовалась неэротическими мотивами (обеспечение высокого материального достатка, престиж, стремление к абсолютному подчинению себе мужчины, брак по настоя­нию родных и т. д.); партнерские конфликты, связанные с изменами или алкоголизацией супруга, его постоянной за­нятостью на работе, высокомерно-пренебрежительным от­ношением к личности женщины и ее интересам (вызывают у женщины неприязнь к сексуальному партнеру).

При невротическом подавлении оргазма оргазмическая дисфункция у женщин чаще носит вторичный харак­тер, развиваясь после периода относительно нормального сексуального функционирования. В этих случаях половое влечение сохраняется достаточно долго или незначительно снижается, а эрогенные зоны - чувствительны. Женщины отмечают эротические сновидения с оргазмом, возможен мастурбационный оргазм. Расстройство носит относитель­ный характер, избирательно проявляясь с определенным партнером, при отсутствии аноргазмии с другим мужчи­ной, способным адекватным образом удовлетворить эмо­циональные и сексуальные потребности женщины. Эроти­ческая стимуляция приводит к высокому уровню полового возбуждения, но, по словам женщин, «что-то мешает за­кончить», «что-то не срабатывает» и вместо разрядки она испытывает сексуальную фрустрацию, хотя ранее и была способна к оргазму с этим же партнером. Психогенные факторы, которые привели к исчезновению оргазма, тре­буют выяснения и соответствующей психотерапевтической коррекции.

М.В. Екимов (1999), наряду с невротическим подавле­нием оргазма, выделяет и другой вариант женской анор­газмии - обусловленный «неадекватно развитой сексу­альностью». В этих случаях женщины жалуются, что почти ничего не чувствуют, не могут возбудиться. Сексуальная фрустрация выражена слабо или вовсе отсутствует. У них

имеется значительное расхождение между индивидуальны­ми предпочтениями и реальным сексом. Это несоответствие может касаться как сексуального сценария, так и механиче­ских стимулов. Характер некоторых форм мастурбаторной стимуляции (при ритмичном сжимании бедер, под струей душа) настолько специфичен, что их невозможно воспро­извести при коитусе, поэтому женщина не в состоянии до­стигнуть с сексуальным партнером привычных ощущений и оргазма. Если женщина не способна испытывать оргазм вообще или не достигает его при сексуальном контакте, считая это серьезной проблемой в личной жизни, требуется помощь сексолога. Оргазм - сложный психовегетативный рефлекс. В норме формирование оргастических навыков происходит самостоятельно, как один из процессов психо­сексуального развития. Но если механизмы оргазма сами не сформировались либо имеется жесткая фиксация на од­ной из форм мастурбации (например, под душем), необхо­димо помочь женщине развить адекватные оргастические навыки. До сих пор окончательно не установлено, почему у некоторых женщин так и не происходит самостоятельно­го формирования механизмов оргазма. Возможно, опре­деленную роль играет конституционально-биологическая предрасположенность. Вместе с тем секс-терапевтическое лечение, не воздействующее непосредственно на биологи­ческие факторы, во многих случаях позволяет женщине научиться достигать оргазма.

Между двумя основными формами аноргазмии есть ряд переходных вариантов. Так, если при невротическом подавлении оргазма ситуация не имеет благополучного ис­хода, на фоне нарастающего дискомфорта от постоянных сексуальных фрустраций срабатывает психологическая за­щита и стимулы, которые ранее возбуждали женщину, но не приводили к оргазму, перестают быть таковыми. Жен­щина начинает «привычным образом» не возбуждаться в тех ситуациях и от тех воздействий, которые прежде дей­ствовали возбуждающе, как это бывает при «неадекватно развитой сексуальности».

Стойкое отсутствие оргазма у мужчин встречается не­часто и может быть обусловлено как психологическими, так и органическими причинами. Поскольку оргастиче­ские переживания у мужчин тесно связаны с эякуляцией,

абсолютное большинство случаев мужской аноргазмии сопряжено с неспособностью эякулировать при половом контакте и/или мастурбации. Нарушение процесса семяиз­вержения при сохранном оргазме возможно в случаях ре­троградной эякуляции, когда в силу органической патоло­гии происходит заброс спермы в мочевой пузырь, а также вследствие гормональной недостаточности, когда эякулята вырабатывается столь мало, что он наружу не выбрасыва­ется. Органические причины стертого оргазма или его от­сутствия у мужчин - повреждение проводящих нервных путей от гениталий до корковых центров, а также колликулит, т. е. воспаление семенного бугорка. По данным У. Мастерса и В. Джонсон, неспособность испытывать оргазм и эякулировать во влагалище с самого начала половой жизни отмечается примерно у двух третей пациентов с жалобами на отсутствие семяизвержения и оргазма при коитусе. Та­кие психогенные анэякуляторные расстройства обусловле­ны задержками психосексуального разбития. В результате у мужчин формирование сексуального влечения надолго задерживается на эротической стадии, а половую жизнь они начинают значительно позднее других (после 20 - 22 лет). Наибольшее удовольствие при близости им достав­ляют взаимные ласки, а коитальные фрикции лишь слегка приятны и проводятся в основном для женщины. Мужчи­на безболезненно для себя может в любое время прервать коитус по просьбе партнерши либо по собственной инициа­тиве. Незавершенные (без эякуляции) половые акты прово­цируют ночные поллюции, которые являются единствен­ным источником семяизвержения. Аноргазмия, равно как и полное отсутствие половой жизни, переносятся такими пациентами легко, а основная причина обращения за по­мощью к специалистам - бесплодие в браке. Психогенное анэякуляторное расстройство может носить относитель­ный характер, когда оно связано с прочной фиксацией на специфических ощущениях при мастурбации либо других видах стимуляции, например орально-генитальной. При этом мужчина способен привычным для него образом до­стигать эякуляции и оргазма, но при половом акте семяиз­вержение у него отсутствует либо в более легких случаях требует чрезвычайных усилий. К другим психологическим причинам торможения эякуляции и оргазма у мужчины от-

носят половые контакты с партнершей, которая не вызы­вает сексуального влечения либо угнетает его эротические эмоции своей холодностью, откровенной демонстрацией нежелания близости. К органическим нарушениям эякуляторного рефлекса относятся спинальные травмы и другие неврологические расстройства, некоторые операции (простатэктомия, симпатэктомия), опухоли гипофиза. Эякуля­ция и оргазм могут быть блокированы приемом некоторых психотропных препаратов или гипотензивных средств, а также употреблением мужчиной наркотиков.

Обследование. У лиц обоего пола проводится стан­дартное сексологическое обследование. Особое внимание уделяют сбору сексологического анамнеза (особенности психосексуального развития, сексуальный дебют, после­дующий опыт, представления о норме, физиологии и пси­хологии половой жизни, выявление латентных тенденций сексуального влечения, выяснение наличия оргазма при других видах стимуляции - мастурбации, петтинге, при эротических сновидениях). У женщин собирают подроб­ный акушерско-гине-кологический анамнез (для исключе­ния органической природы расстройства - гормонального дисбаланса, воспалительных заболеваний и пр.); определя­ют эрогенные зоны и их реактивность.

Дополнительное обследование: парное психологиче­ское тестирование для выяснения взаимоотношений между партнерами, их ценностных ориентации; консультации ги­неколога, невролога.

Терапия аноргазмии. Основной метод лечения первич­ного анэякуляторного расстройства у мужчин - психо­терапия с проведением курса вибростимуляции полового члена до получения эякуляции и оргазма.

У женщин лечение аноргазмии проводится с учетом механизмов ее развития. При психогенных формах и у мужчин, и у женщин основная роль принадлежит методам психотерапевтической коррекции. Выявление органиче­ской патологии, затрудняющей возникновение оргазма, предполагает проведение соответствующего лечения. Цель лечения - восстановление или приобретение способности испытывать оргазм при половом акте. При аноргазмии на фоне органической патологии или психического расстрой­ства проводится лечение основного заболевания.

При психогенной (невротической) аноргазмии у женщин индивидуальная и парная психотерапия, направленная на повышение интереса к половой жизни и сексуальной предприимчивости, улучшение межличностных и сексуаль­ных отношений с партнером. Особое значение имеет выяв­ление, переработка и нейтрализация травматического опыта (факт обнаружения измены, травма сексуального насилия, высказывания актуального партнера, оскорбительные для женщины, и т. п.). Нередко успешная переработка ключе­вых психотравм в трансовой модели (с использованием воз­растной регрессии) либо в технике ДПДГ (работа с отдель­ным травматическим воспоминанием) достаточно быстро приводит к устранению своеобразного функционального кинестетического блока и восстановлению специфической чувствительности эрогенных зон женщины. В необходимых случаях может применяться секс-терапия с использовани­ем чувственного фокусирования, вибростимуляции эро­генных зон и пр.).

У женщин с психогенной аноргазмией вследствие «не­адекватно развитой сексуальности» лечебные мероприятия концентрируются на формировании адекватных оргасти­ческих навыков. С этой целью используется секс-терапия (см. ниже), техники телесно-ориентированной терапии, приемы биосинтеза. В числе последних техники, направ­ленные на снятие напряжения сильно «зажатых» мышц, работа с прикосновениями и их позитивной интерпретаци­ей, стимуляция паттернов гармоничного дыхания, ведуще­го к эмоциональному равновесию, работа с контактом глаз, взглядом, голосом, дающая паре опыт невербального выра­жения эмоций и отношений, укрепляющая взаимопонима­ние. В отдельных случаях применяют адаптогены, кремы, повышающие эрогенную чувствительность и реактивность, методы рефлексотерапии (акупунктура, аурикулотерапия, традиционный восточный массаж).

X. Каплан (1987) рекомендует секс-терапию всем жен­щинам, испытывающим проблемы с достижением оргазма. Следует отметить, что для части из них, включая их мужей, клиторальная самостимуляция является вполне приемле­мой формой достижения женщиной удовлетворения, и в подобных случаях вполне можно ограничиться консуль­тацией пары. Но для ряда женщин отсутствие оргазма при

половой близости является результатом подавления орга­стической реакции или следствием плохой техники секса. У них секс-терапия может оказаться весьма эффективной.

Секс-терапевтическая стратегия лечения абсолютной (полной) аноргазмии (по X. Каплан, 1987)

Включает несколько последовательных этапов: 1) до­стижение оргазма при мастурбации; 2) оргазм в присутствии партнера посредством клиторальной стимуляции; 3) оргазм в ходе сношения; 4) прием «мост».

Основной принцип достижения оргазма заключается в усилении сексуального возбуждения при ослаблении его подавления. Эффективным способом, ослабляющим по­давление, является маструбация, которую женщина прово­дит в одиночку. При этом она не испытывает давления со стороны партнера. В необходимых случаях следует помочь женщине преодолеть чувство вины и стыда по поводу ма­стурбации.

Женщины, никогда ранее не имевшие оргазма, часто опасаются возможных ощущений и собственных реакций. Им предлагают рассказать о своих фантазиях, связан­ных с оргазмом: «Что может произойти?», а затем прове­сти их анализ и обсуждение. Наиболее типичные страхи: «Я потеряю контроль над собой», «Я с ума сойду», «Мне это причинит вред... », «Мне это понравится и я стану не­разборчивой». Большинство подобных страхов связаны с подавлением и запретами сексуальности. Необходимо их развенчать. Иногда женщина испытывает вину и пережи­вает смешанные чувства по поводу удовольствия и возмож­ного достижения оргазма, который для нее представляется пределом ее успеха (возникает «конфликт успеха). В этих случаях она должна получить заверение в том, что дости­жение оргазма не приведет к немедленному разрешению всех ее проблем. Лишь после этого ей рекомендуется ис­пытать свой первый оргазм путем мастурбации. Поскольку эротические фантазии способствуют возбуждению и одно­временно отвлекают от тревожных мыслей, пациентку сле­дует активно поощрять к переживанию фантазий во время мастурбации. Иногда женщине рекомендуют приобрести

эротическую литературу или соответствующую видеопродукцию, чтобы проверить, какие картины, способы, ситуа­ции способствуют ее возбуждению. Стимуляция клитора пальцем в сочетании с эротическими фантазиями доволь­но быстро (как правило, за несколько недель) приводит к оргазму. Если эффект от этой формы стимуляции слабый, предлагается воспользоваться вибратором. Бытовой элек­тромассажер является более мощным и эффективным, чем аппараты фаллической формы на батарейках. Пациент­ке рекомендуется проводить вибратором вокруг и вблизи области клитора, сосредоточившись на эротических фан­тазиях. Это необходимо, чтобы «отвлечь себя от того, что обычно отвлекает от оргазма», т. е. отвлечься от привычки самоконтроля в ходе стимуляции и оргазма. В некоторых случаях помогает просмотр во время самой стимуляции эротических картинок или эротических фильмов.

Некоторым женщинам приходится стимулировать себя долгое время, иногда около одного часа, чтобы до­биться наступлен<