III) Брыжеечная часть тонкой кишки
|
В брыжейке выделяют корень в 15-17 см длиной, который начинается от левой поверхности тела I поясничного позвонка, проходит косо вниз и заканчивается на уровне правого крестцово-подвздошного сустава. Пространство нижнего этажа брюшной полости корень брыжейки делит на два мезентериальных (брыжеечных) синуса: правый и левый. В них располагаются горизонтально и косо 14-16 петель тощей и подвздошной кишок, спереди прикрытых большим сальником.
Тощая кишка начинается от 12-ти перстной кишки дуодено-еюнальным изгибом, который лежит на уровне II поясничного позвонка. Длина её составляет 2/5 от всей тонкой кишки, диаметр 40-45 мм. Без чёткой анатомической границы она переходит в подвздошную кишку, которая заканчивается в области илеоцекального изгиба, что находится в правой подвздошной яме.
Подвздошная кишка составляет 3/5 от общей длины тонкой, диаметр её в начальном отделе 30-35 мм, в конечном – 25-27 мм. При переходе кишки в толстую, в области илеоцекального отверстия возникает одноименный клапан (заслонка), образованный двумя полулунными складками слизистой оболочки и круговой мышцей. В 20-60 см от илеоцекального угла на подвздошной кишке встречается Меккелев дивертикул — эмбриональный остаток желточно-кишечного протока.
Петли тощей кишки лежат на уровне пупочной и левой боковой областей живота, занимая почти вертикальное положение в левом брыжеечном синусе. Петли подвздошной кишки лежат в правых паховой и боковой областях, располагаясь горизонтально в правом брыжеечном синусе.
Брыжеечная часть тонкой кишки покрыта брюшиной со всех сторон. По линии прикрепления брыжейки в тощей и подвздошной кишке различают брыжеечный край, через который в кишку вступают прямые кишечные сосуды, начинающиеся от последней сосудистой аркады. Противоположный край называется свободным. Между краями лежат стенки кишки — передняя и задняя.
Строение стенки
Ø Слизистая оболочка с подслизистой основой образует круговые складки высотой до 8 мм, длиной до половины и 2/3 окружности кишки, а между ними углубления. По всей поверхности слизистой находятся кишечные ворсинки (4-5 млн.), имеющие в длину 0,2-1,2 мм и содержащие внутри кровеносные и лимфатические микрососуды, фиброзные и гладкомышечные волокна. Между ворсинками лежат крипты — узкие щели. При синдроме абсорбции ворсинки атрофируются, вызывая как бы облысение слизистой.
Ø В подслизистой основе располагаются многочисленные кишечные железы, лимфоидные узелки, которые в подвздошной кишке группируются в лимфоидные Пейеровы бляшки длиной до 3 см, шириной до 1 см. На поздних стадиях брюшного тифа они могут некротизироваться и вызвать прободение кишки. В оболочке имеется подслизистое нервное сплетение с вегетативными узелками и микрососудистое сплетение.
Ø В области воронкообразного илеоцекального отверстия слизистая образует две крупные горизонтальные складки: верхнюю и нижнюю, а между ними уздечку при схождении складок по углам – это илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка).
Ø Мышечная оболочка состоит из продольного и кругового слоев, которые равномерно окружают слизистую с подслизистой основой. Круговой мышечный слой формирует функциональные сфинктеры, илеоцекальный затвор для одноименного клапана. В оболочке находится мышечно-кишечное нервное сплетение с вегетативными узелками, микрососудистое сплетение.
Ø Серозная оболочка с субсерозной основой обеспечивает интраперитонеальный покров. Она содержит микрососудистое и волоконное нервное сплетения.
Тощая кишка кровоснабжается из верхней брыжеечной артерии, которая внутри брыжейки распадается на интестинальные ветви (тоще- и подвздошнокишечные), связанные между собой дугообразными анастомозами — аркадами нескольких порядков. От последних аркад в стенки кишок направляются прямые артерии, которые у брыжеечного края делятся на передние и задние веточки, переходящие в микрососуды оболочек. В кровоснабжении подвздошной кишки, кроме того, участвует подвздошно-слепокишечная артерия Вены тощей и подвздошной кишки через верхнюю брыжеечную вливаются в воротную вену печени.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в верхние брыжеечные и подвздошно-ободочные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется поясничными спинальными ганглиями, ветвями вагальных стволов блуждающих нервов и верхним брыжеечным сплетением.
Возрастные особенности. Тонкая кишка новорожденного имеет длину 1,2-2,8 м. В первом детстве длина увеличивается до 4,8 м, а к 11-12 годам – до 5-6 м (как у взрослых). Для новорожденных и грудничков характерно высокое положение кишки и соприкосновение ее петель с висцеральной поверхностью печени и передней брюшной стенкой. В пожилом и старческом возрастах увеличивается диаметр и длина кишки, уменьшается высота складок и ворсинок слизистой оболочки. Все отделы тонкой кишки несколько опускаются.
Аномалия развития — общая брыжейка подвздошной и слепой кишки. При нарушениях поворота первичной кишки, что случается редко, возможно полное или частичное противоположное расположение брюшных внутренностей — situs viscerus inversus totalis seu partialis. При частичном сохранении желточного хода (пупочно-кишечного протока) на подвздошной кишке образуется Меккелев дивертикул – 2%.
Гормонопродуцирующие клетки слизистой кишки выделяют в кровь и лимфу секретин, панкреозимин, энтерогастрин, холецистокинин — гормоны двойного действия, работающие как медиаторные нейроамины (посредники в передаче нервного импульса) и как гормоны, непосредственно влияющие нa органы пищеварения. Бомбезин, нейротензин — ВИП (вазоактивный интестинальный пептид), субстанция II, энкефалины тоже вырабатываются в слизистой тонкой и толстой кишок, обладая сосудистым и нейрогенным действием. Они способны управлять работой всей пищеварительной системы и, кроме того, регулировать степень выраженности боли, формировать чувство удовольствия от принятой пищи.
|
Толстая кишка - Intestinum crassum является продолжением тонкой кишки. Она располагается по периметру нижнего и тазового этажей брюшной полости, окаймляя прямоугольной рамкой тощие и подвздошные кишечные петли. Длина ее в 1-1,7 м, усредненный диаметр в 3-5 см, в конечном отделе 4-8 см. В ней завершается пищеварение и оформляются в кал не переваренные остатки. Железы кишки выделяют мало ферментов, всасывание ограничивается из-за отсутствия кишечных ворсинок. Богатая микробная флора синтезирует ряд витаминов группы В и К, необходимых для кроветворения и других процессов, активирует некоторые ферменты.
Отличительные анатомические признаки:
Ø продольные ленты – teniae coli: брыжеечная, сальниковая, свободная, — teniae mesocilica, teniae omentalis, teniae libera, сформированные длинными гладкомышечными пучками;
Ø гаустры — haustrae coli — поперечные вздутия с поперечными бороздами между ними, образованные за счет перераспределения продольных и круговых мышц;
Ø сальниковые отростки — appendicis epiploicae — до 4-5 см длиной в виде пальцевидных выростов висцеральной брюшины и жировой ткани, располагающиеся вдоль свободной и сальниковой лент;
Ø полулунные складки — plicae semilunaris - слизистой оболочки, образующие по всей кишке три продольных ряда;
Ø деление на отделы: начальный – слепая кишка, средний – ободочный: восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная кишки и конечный отдел – прямая кишка;
Ø разное топографическое расположение отделов толстой кишки и не одинаковое отношение их к брюшине.
Слепая кишка, caecum, teflos — длиной в 6-8 см, поперечником в 7-7,5 см, обладает червеобразным отростком – appendix vermiformis, который начинается в месте схождения трех продольных лент. Кишка и отросток находятся в правой подвздошной яме, и покрыты брюшиной со всех сторон. Кишка не имеет брыжейки, а отросток брыжейкой располагает. В медиальной стенке слепой кишки на границе перехода ее в восходящую ободочную располагается илеоцекальное отверстие, окруженное верхней и нижней полулунными складками слизистой с уздечкой на стыке складок. Внутри складок круговые мышечные волокна формируют сфинктер. Все вместе составляет илеоцекальный клапан – valva ileocaecalis – старое название баугиниева заслонка. Ниже илеоцекального отверстия находится отверстие аппендикса.
Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, отходит от слепой кверху, располагается в правой боковой области, имеет длину в 15-20 см. У висцеральной поверхности правой доли печени кишка образует правый (печеночный) изгиб – flexura coli dextra и переходит в поперечную ободочную. Восходящая кишка сзади соприкасается с квадратной мышцей поясницы, поперечной мышцей и правой почкой; медиально — с петлями тонкой кишки и большой поясничной мышцей, спереди — с передней брюшной стенкой и сальником; латерально — с боковой брюшной стенкой, от которой отделяется правой параободочной бороздой. Брюшина покрывает кишку спереди и с боков (мезоперитонеально).
Поперечная ободочная кишка, colon transversum, вместе с брыжейкой – mesocolon делит брюшную полость на верхний и нижний этажи, благодаря своему горизонтальному положению. Длина кишки 30-83 см (в среднем 50 см) изменяется за счет её дугообразного положения выпуклостью кверху у брахиморфного типа и выпуклостью книзу у долихоморфного типа телосложения. Сверху к кишке прилежит правая доля печени, большая кривизна желудка (желудочно-ободочная связка их соединяет), селезенка в области левого (селезеночного) изгиба - flexura coli sinistra. Диафрагмально-ободочная связка соединяет этот изгиб кишки с диафрагмой. Снизу прилежат петли тонкой кишки, сзади — дуоденум и панкреас. Кишка покрыта брюшиной со всех сторон, брыжейкой прирастает к задней брюшной стенке, обладает хорошей подвижностью.
Нисходящая ободочная кишка, colon descendens (12-15 см) начинается от левого (селезеночного) изгиба, идет в боковом отделе книзу и в левой подвздошной яме переходит в сигмовидную ободочную кишку. Сзади кишка прилежит к левой квадратной мышце поясницы, нижнему концу левой почки, и левой подвздошной мышце. Спереди и слева она соприкасается с брюшной стенкой по левой параободочной борозде, справа и медиально — с тонкой кишкой. Брюшина покрывает кишку спереди и с боков (мезоперитонеально).
Сигмовидная кишка, colon sigmoideum, S-romanum (15-67 см) в виде двух петель лежит в левой подвздошной яме от уровня подвздошного гребня до крестцово-подвздошного сустава. Брюшиной покрыта со всех сторон (интраперитонеально), имеет брыжейку и обладает хорошей подвижностью. Врожденное или приобретенное поражение нервного аппарата сигмовидной кишки приводит к развитию болезни Гиршпрунга.
Прямая кишка, rectum, proctos, расположена в полости малого таза и начинается на уровне III крестцового позвонка, средняя длина 15 см, диаметр 2,5-7,5 см. Сзади прилежит к крестцу и копчику, повторяя их изгиб кзади. Спереди у мужчин соседствует с простатой, семенными пузырьками, семявыносящими протоками и мочевым пузырем, у женщин — с маткой и влагалищем. Через прямую кишку проводят пальцевое исследование соседних органов. В промежности кишка делает второй изгиб, но уже кпереди. Брюшина покрывает начало кишки со всех сторон, ампулу с трех сторон и переходя на мочевой пузырь у мужчин образует прямокишечно-пузырную выемку, у женщин — более глубокую прямокишечно-маточную выемку. В прямой кишке различают крестцовый и промежностный изгибы, надампулярную часть, ампулу и анальный канал с заднепроходным отверстием, окруженным внутренним и наружным сфинктерами.
Строение стенки толстой кишки
Ø Серозная оболочка с субсерозной основой имеется на всем протяжении слепой, поперечной, сигмовидной кишок, где брюшина обеспечивает интраперитонеальный покров. В восходящей, нисходящей и прямой кишках она по задней поверхности заменяется адвентицией, а в ампуле и анальном канале прямой кишки адвентиция присутствует по всему периметру.
Ø Мышечная оболочка продольным слоем формирует ленты (кроме прямой кишки), круговым — гаустры (кроме ректум). Между мышечными слоями находится мощное мышечно-кишечное нервное сплетение с вегетативными узлами и сплетение микрососудов. Круговые мышцы создают функциональные сфинктеры и внутренний анальный. Наружный анальный сфинктер образован поперечно-полосатыми мышцами.
Ø Слизистая оболочка с подслизистой основой образует в слепой, ободочной и сигмовидной кишках три ряда полулунных складок; а в прямой кишке - крупные поперечные складки в ампуле и продольные анальные столбы, пазухи, заслонки в заднем проходе.
Ø В подслизистой основе залегает нервноклеточное и сосудистое сплетение, трубчатые кишечные железы, лимфоидные узелки. В червеобразном отростке они сливаются в групповые, отчего отросток нередко называют «миндалиной» брюшной полости.
Кровоснабжение толстой кишки происходит из верхней и нижней брыжеечных артерий, которые своими ветвями соединяются в брыжейке поперечной кишки и образуют артериальный кишечный круг – межсистемный анастомоз. От верхней артерии к слепой кишке и червеобразному отростку отходит подвздошно-слепокишечная артерия, к восходящей кишке — правая ободочная, к поперечной — средняя ободочная. Она анастомозирует с левой ободочной ветвью из нижней брыжеечной артерии (Риоланова дуга) – старое название артериального круга кишечника.
Нисходящая ободочная, сигмовидная кишка и надампулярная часть прямой кишки получают ветви от брыжеечной нижней артерии: левую ободочную, сигмовидные и верхнюю прямокишечную. Ампула и анальный канал ректум кровоснабжаются средними и нижними прямокишечными артериями из внутренней подвздошной. В прямой кишке образуется межсистемный артериальный анастомоз из-за соединений между верхней и средней ректальными артериями.
Вены толстой кишки впадают в воротную вену печени, кроме средних и нижних прямокишечных, вливающихся в систему нижней полой вены через подвздошные вены. Между прямокишечными венами в стенке надампулярной части и ампулы образуются порто-кавальные анастомозы в виде венозных сплетений. В нижней трети ампулы и анальном канале сплетение называют геморроидальным. При варикозном расширении, тромбозе вен этого сплетения возникает геморрой.
Приносящие лимфатические сосуды толстой кишки вступают в узлы — подвздошно-ободочные, слепокишечные (передние, задние, аппендикулярные), брыжеечно-ободочные, сигмовидные. От прямой кишки они вливаются в другие лимфатические узлы — внутренние подвздошные (крестцовые), подаортальные, верхние прямокишечные.
Слепая и ободочная кишки иннервируются ветвями поясничных спинальных ганглиев и вагальных стволов блуждающих нервов, а также веточками симпатических брыжеечных сплетений. Сигмовидная и прямая кишка получают ветви крестцовых спинальных ганглиев и парасимпатических внутренностных тазовых нервов, нижнего брыжеечного и подчревного симпатического сплетений.
Возрастные особенности. Толстая кишка новорожденных короткая (63-66 см), не имеет поперечных вздутий (гаустр) и сальниковых привесок, изгибы не выражены, лежит высоко. Восходящая ободочная кишка короткая, недоразвитая. Её интенсивное формирование начинается с 6-го месяца жизни ребенка. Поперечная ободочная кишка имеет короткую брыжейку — до 2 см. В нисходящей ободочной кишке слегка наметились поперечные вздутия. Сигмовидная кишка – длинная до 20 см и лежит высоко, растянута первородным калом - меконием. Её петля соприкасается со слепой кишкой, расположенной в противоположной подвздошной яме. Прямая кишка новорожденных ещё не сформировала ампулу, изгибы, складки слизистой оболочки не выражены. Она вытянута по длине и сохраняет на всем протяжении цилиндрическую форму.
Гаустры и ленты в слепой и ободочной кишках появляются на 6-м месяце грудного периода, а сальниковые привески — на втором году жизни. Все они окончательно складываются к 6-7 годам. Илеоцекальная (Баугиниева) заслонка к 3 годам становится хорошо выраженной. Заслонка червеобразного отростка начинает формирование в грудничковом возрасте. В конце первого года до 83 см увеличивается длина толстой кишки, а в 10 лет она составляет 118 см.
Аномалия развития — общая брыжейка подвздошной и слепой кишки. При нарушениях поворота первичной кишки, что случается редко, возможно полное или частичное противоположное расположение брюшных внутренностей — situs viscerus inversus totalis seu partialis. Порок развития — атрезия заднепроходного отверстия, когда в процессе развития не прорывается заднепроходная мембрана.
На контрастном рентгеноснимке в ободочной кишке хорошо видны гаустры и функциональные сфинктеры; в прямой кишке — ампула, канал и рельеф слизистой оболочки. Хорошо просматривается общий вид и положение всех отделов толстой кишки.
III) Слепая кишка
|
Илеоцекальные складки и уздечка состоят из слизистой оболочки и подслизистой основы. Внутри себя складки содержат круговые мышечные волокна. Всё вместе взятое — складки, уздечка, мышца составляют илеоцекальный клапан (Баугиниеву заслонку) — valva ileocaecalis, регулирующий порционное продвижение пищевой массы из тонкой кишки в толстую. Илеоцекальный клапан при пустой кишке всегда закрыт, но уже через 2-5 минут после приема пищи он открывается и пропускает пищевую кашицу – химус в слепую кишку малыми дозами по 15-20 г. За сутки переходит в толстую кишку до 400 г химуса.
Послойное строение стенки слепой кишки
· Слизистая оболочка и подслизистая основа содержат бокаловидные клетки и трубчатые кишечные железы. Кроме того, в ней находятся лимфоидные узелки, которые в червеобразном отростке сливаются в групповые, образуя «миндалину». В подслизистой располагаются на микроуровне нервное сплетение с вегетативными узелками и микрососудистое сплетение.
· Мышечная оболочка имеет продольный слой в виде трех лент – свободной, сальниковой, брыжеечной и круговой слой — в виде поперечных вздутий (гаустры). Оболочка обладает хорошо выраженными нервным сплетением с вегетативными узелками и сосудистым сплетением – оба на микроуровне.
· Серозная оболочка с субсерозной основой содержит нервно-волоконную и микрососудистую сети.
· Червеобразный отросток имеет одинаковое с кишкой строение стенки, но мышечные слои в нем выражены слабо и распределены равномерно. В подслизистой основе и слизистой оболочке многочисленные лимфоидные узелки располагаются друг над другом в 2-3 ряда.
Отношение к брюшине. Брюшина покрывает кишку и отросток со всех сторон, но образует брыжеечку только для отростка, кишка её не имеет. Положение кишки и отростка в правой подвздошной яме очень вариабельно: высокое — подпеченочное, низкое - тазовое, медиальное – в правом брыжеечном синусе, латеральное – в правой параободочной борозде.
Топография отростка. В положении отростка выделяют направления: нисходящее (тазовое) — 40-45 %, латеральное (в параободочном канале) — 17-20 %, восходящее (печеночное) — 13 %, медиальное (в брыжеечном синусе) – 20%, заднее (позади слепой кишки) и забрюшинное – 2%. За брюшиной чаще всего отросток располагатся при заднем и латеральном положении. Отросток отыскивают по свободной ленте, которая лежит на передней поверхности кишки и хорошо заметна. Следуя по ней книзу — к месту слияния ее с брыжеечной и сальниковыми лентами, где он всегда начинается вне зависимости от вариантов положения.
Кровоснабжение кишки происходит от илеоцекальной артерии (ветвь верхней брыжеечной). К червеобразному отростку в его брыжеечке подходит аппендикулярная артерия (ветвь илеоцекальной). Одноименные с артериями вены впадают в воротную вену печени через верхнюю брыжеечную вену. Приносящие лимфатические сосуды вливаются в подвздошно-ободочные, прецекальные, ретроцекальные и аппендикулярные лимфатические узлы.
Чувствительная иннервация осуществляется от поясничных спинальных ганглиев, чувствительных узлов Х черепной пары. Парасимпатическую иннервацию осуществляют вагальные стволы блуждающих нервов, а симпатическую - верхнее брыжеечное сплетение (часть солнечного сплетения). В стенке кишки образуются серозное, мышечно-кишечное, подслизистое и слизистое сплетения, которые прослеживаются только на микроуровне. В мышечно-кишечном и подслизистом сплетениях содержатся вегетативные узелки.
Возрастные особенности. Для новорожденных и грудничков характерно высокое положение кишки (под печенью), конусовидная, короткая её форма и тонкий, удлиненный до 8 см аппендикс, толстая слизистая оболочка. Илеоцекальное отверстие новорожденных зияет, сохраняя круглую или треугольную форму. На втором году оно становится щелевидным, а складки слизистой вокруг него увеличиваются по длине и высоте. К этому времени у входа в полость аппендикса появляется мало заметная круговая складка слизистой оболочки. В слизистой червеобразного отростка новорожденного лимфоидные узелки уже сгруппированы, а к 10-14 годам они уже составляют лимфоидные бляшки — своеобразную миндалину брюшной полости. Цилиндрическую форму кишка приобретает к 7 годам вместе с хорошо выраженными гаустрами и тениями, полулунными складками слизистой, илеоцекальным клапаном. На дно подвздошной ямы опускается к 12-14 годам. Лимфоидные узелки наибольшего развития достигают в 10-14 лет.
Аномалия развития — общая брыжейка подвздошной и слепой кишки. Аномалии топографии — высокое или низкое положение кишки в подвздошной яме.
|
Топография. Прямая кишка — rectum, proctos, располагается в полости малого таза, прилежит задней стенкой к крестцу и копчику, повторяя их изгибы. На положение и фиксацию кишки значительное влияние оказывает крестцово-копчиковое искривление, нижняя часть которого служит своеобразной опорой. Поэтому в кишке различают крестцовый изгиб кзади и промежностный (копчиковый) — кпереди. У мужчин перед прямой кишкой лежит простата, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, а у женщин — матка и влагалище. По бокам кишка окружена клетчаткой прямокишечно-седалищной ямки. Начало кишки находится на уровне третьего крестцового позвонка и левого подвздошно-крестцового сустава. Средняя длина ректум 15 см, диаметр 2,5-7,5 см. Однако, размеры имеют у взрослых большие колебания. На положение и размеры кишки особенно влияют сигмовидная кишка и матка, мышцы и клетчатка тазового дна и промежности.
Отношение к брюшине. Прямая кишка большей частью лежит за брюшиной. Однако верхний отдел брюшина покрывает со всех сторон, начало ампулы с боков и спереди, а все остальные отделы лежат внебрюшинно. С прямой кишки брюшина переходит на органы малого таза, расположенные перед кишкой, образуя у мужчин ректовезикальное углубление – excavatio rectovesicalis, а у женщин — маточно-прямокишечное, excavatio rectoouterina.
В кишке различают надампулярную часть, ампулу, анальный канал с наружным анальным отверстием – анусом.
Строение стенки
· Она состоит из слизистой оболочки и подслизистой основы, которые в ампуле образуют 2-3 крупные поперечные складки с винтообразным ходом и не постоянные, маленькие продольные и косые складочки, легко растягивающиеся при наполнении кишки. С возрастом малые складки становятся всё менее заметным. В анальном канале вертикально располагаются складки в виде анальных столбов, между ними углубления — анальные пазухи. В заднепроходном отверстии кольцеобразно лежат возвышения слизистой – это анальные заслонки. Они замыкают анально-ректальное кольцо и являются конечными структурами анальных столбов.
· Эпителий слизистой разнороден — над ампулой и в ней находится однослойный цилиндрический, в зоне анальных столбов — многослойный кубический, а по анально-ректальному кольцу наблюдается переход кишечного эпителия в кожный. Под кожей ануса находятся сильно развитая венозная сеть.
· Слизистая и подслизистая содержат сосудистые сплетения, особенно по прямокишечно-заднепроходной линии (геморроидальное венозное сплетение); артериальные и лимфатические сети, нервно-клеточное сплетение. Железы оболочки выделяют много слизи.
· Мышечная оболочка имеет продольный слой, укрепленный волокнами поднимателя ануса – m. Levator ani. Круговой слой проникает в поперечные и анальные складки слизистой и в начале анального канала образует внутренний сфинктер высотой в 2-3 см. Под кожей ануса лежит наружный сфинктер (исчерченный), который входит в состав промежностных мышц. Мышечная оболочка имеет на микроуровне мышечно-кишечное нервное сплетение с вегетативными узелками, микрососудистые кровеносные и лимфатические сети.
· Серозная оболочка с субсерозной основой присутствует в верхних отделах кишки, в нижних — адвентициальная оболочка. Обе содержат сети сосудов и нервов.
Кровоснабжение осуществляется верхней прямокишечной артерией из нижней брыжеечной, средней и нижней прямокишечными артериями из внутренней подвздошной. За счет соединения ветвей артерий в стенке прямой кишки образуется межсистемный анастомоз.
Вены. Верхняя прямокишечная вена вливается в нижнюю брыжеечную, а далее кровь от прямой кишки поступает в воротную вену печени. Средняя и нижние прямокишечные вены относятся к системе нижней полой вены, так как они вливаются во внутреннюю и общую подвздошные вены и через них кровь от среднего и нижнего отдела кишки попадает в нижнюю полую вену. За счет венозных сплетений, и в частности геморроидального, в стенке прямой кишки образуется нижний органный порто-кавальный анастомоз. При циррозах печени и непроходимости воротной вены в сосудах этого анастомоза может возникать кровотечение из растянутых и переполненных геморроидальных вен.
Иннервация осуществляется тазовыми внутренностными нервами (парасимпатическими), нижним брыжеечным, верхним и нижним подчревными симпатическими сплетениями, а также от крестцовых спинальных ганглиев, внутренних половых и анально-копчиковых нервов. В оболочках прямой кишки образуются подслизистое и мышечно-кишечное сплетения с нервными клетками. В слизистой, серозной и адвентициальной оболочках нервные сплетения представлены только волокнами. Чувствительная иннервация принадлежит крестцовым спинальным узлам и ветвям срамного, анальнокопчикового нервов.
Приносящие лимфатические сосуды входят во внутренние подвздошные (крестцовые), подаортальные (под бифуркацией аорты), верхние прямокишечные узлы (по ходу верхней прямокишечной вены).
Возрастные особенности. Прямая кишка новорожденных в 5-6 см длиной, тонкостенная, цилиндрическая, без изгибов и ампулы. Она заполнена черным, первородным калом – меконием.
Врожденный порок развития — атрезия, обусловленный сохранением анальноректальной мембраны, во время (IV неделя) не прорвавшейся у эмбриона. Поэтому сразу после рождения ребенка необходима проверка проходимости прямой кишки.
Слизистая оболочка прямой кишки в раннем и первом детстве имеет рыхлую, слабую подслизистую основу и проявляет склонность к выпадениям. Этому способствует длительное сидение на горшке и сильное натуживание при дефекации. Выпадению прямой кишки у детей и взрослых также способствуют и другие анатомические факторы — уплощение крестцово-копчиковой кривизны, большая сигмовидная кишка, недоразвитие или повреждение околопрямокишечной клетчатки, мышц тазового дна и промежности.
К 4-5 годам завершается образование ректальной ампулы, а к 8 годам – изгибов. Особенно интенсивно кишка растет в препубертатный период и в начале полового созревания, достигая размеров и формы взрослого. В конце подросткового периода её длина составляет 15-18 см, а диаметр от 3,2 см до 5,4 см.
Назначение. Прямая кишка в среднем за 24 часа накапливает 150-200 г каловых масс, которые выводятся при дефекации. Позыв на опорожнение появляется за счет повышения в ампуле давления газов и кала до 40–60 см водного столба. Расслабление и открытие сфинктеров происходит рефлекторно и сопровождается перистальтическими сокращениями всей толстой кишки, а также напряжением мышц живота и промежности.
III) Печень
|
Строение. Масса — 1500 г — (2-3 % от массы тела). Верхняя поверхность - диафрагмальная — выпуклая с серповидной связкой посередине, которая подразделяет орган на правую и левую доли. На левой доле сверху имеется сердечное вдавление. На нижней - висцеральной поверхности органа находятся борозды: правая, левая сагиттальные, а между ними поперечная. Левая борозда заканчивается впереди щелью круглой связки, а сзади углублением венозной связки (остаток плодного венозного протока). Правая сагиттальная борозда имеет впереди ямку желчного пузыря и сзади борозду нижней полой вены. Глубокая поперечная борозда (ворота) печени включает в направлении справа налево: холедох и общий печеночный проток, воротную вену, собственную печеночную артерию, нервы и лимфатические сосуды.
По висцеральной поверхности правая доля лежит латерально от правой сагиттальной борозды, левая — медиально от левой сагиттальной борозды. Между сагиттальными бороздами находятся квадратная и хвостатая доли. Квадратная лежит кпереди от ворот печени, хвостатая с сосочковым и хвостатым отростками кзади. На висцеральной (нижней) поверхности правой доли находятся: сзади — почечное вдавление, впереди — поперечно-ободочное. На левой доле имеется желудочное углубление спереди и пищеводное сзади. Поперек квадратной доли лежит 12-ти перстное вдавление.
Нижний край печени заострен, частично граница его совпадает с реберной дугой; в нем находится вырезка круглой связки. Задний край пологий, закругленный и ограничен венечной связкой, переходящей в правую и левую треугольные связки. По заднему краю между связками образуется внебрюшинное поле печени, которым она прирастает к диафрагме.
По современным представлениям в печени выделяют 5 секторов, иначе их называют зонами. Сектора подразделяют на 8 сегментов. Такое деление способствует более точной диагностике и эффективному лечению.
В левой доле находятся сектора — задний, латеральный и срединный; в правой — срединный и латеральный. Они установлены с учетом ветвления сосудов и желчных протоков второго порядка. За протоки и сосуды первого порядка принимаются общий печеночный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия. При делении на сектора по висцеральной поверхности проводят новую границу по линии, соединяющей ямку желчного пузыря и борозду нижней полой вены.
В секторах и долях выделяют 8 сегментов. При современном делении печени на равные по размерам правую и левую доли в каждой из них содержится по 4 сегмента. При классическом делении на четыре доли распределение сегментов иное: в правой – четыре сегмента, в левой – два, в квадратной и хвостатой – по одному.
В левой доле и заднем, латеральном секторах располагаются 1-й и 2-й сегменты, в срединном секторе — 3-й и 4-й. В правой доле в срединном секторе находятся 5-й и 8-й сегменты, в латеральном - 6-й и 7-й. В воротах сегмента лежат желчные протоки и сосуды третьего порядка ветвления. Они называются сегментарными. По периферии сегменты отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани. Сегментарные протоки и сосуды переходят в субсегментарные ветви, которые делятся еще на 5-6 более мелких, пока не достигнут печеночных долек.
На микроуровне структурно-функциональной единицей органа считается долька печени. Она выглядит в виде призмы с поперечником в 1-2,5 мм. Внутри ее лежат пласты печеночных клеток, а между ними синусоидные капилляры и слепо заканчивающиеся желчные канальцы. Вокруг дольки располагаются конечные веточки воротной вены и собственной печеночной артерии. Дольки разделены соединительной тканью. В центре каждой дольки находится центральная венула – начало для системы печеночных вен, впадающих в нижнюю полую. Таким образом, печеночная триада (желчный проток, портальная вена, собственная печеночная артерия) встречаются на разных уровнях от ворот органа, доли, сектора, сегмента и до печеночной дольки.
Долька состоит из печеночных пластинок (балок), между ними проходят желчные канальцы и широкие печеночные капилляры — синусоиды, в которые впадают междольковые воротные венулы и собственные печеночные артериолы. Переработанная долькой кровь вливается в центральную печеночную венулу. Капилляры-синусоиды и обе венулы составляют «чудесную венозную сеть» органа.
Чудесной сеть называется потому, что приносимая в синусоиды печеночной дольки по воротной вене и собственной печеночной артерии кровь перерабатывается, обезвреживается печеночными клетками и отправляется в общий круг кровообращения через центральные венулы, вливающиеся в печеночные вены, а они в нижнюю полую.
Топография. Печень располагается в верхнем этаже брюшной полости под диафрагмой больше справа, и она проецируется на правую подреберную и эпигастральную области. Орган занимает правой и квадратной долями печеночную сумку, левой долей - преджелудочную сумку и хвостатой — сальниковую сумку.
Верхняя граница проходит спереди в IV межреберье по средне-ключичной линии. Сбоку она по правой средней подмышечной линии опускается до Х межреберья. В левом направлении верхняя граница поднимается до V межреберья, следуя далее к правой окологрудинной линии. По передней срединной линии она пересекает основание мечевидного отростка и заканчивается на уровне срастания левых VII и VIII реберных хрящей.