Энтеральное искусственное питание

Особенности энтерального искусственного питания во многом определяются доступом к пищеварительному тракту. Такой доступ может создаваться с сохранением анатомической целостности этого тракта или с проведением специальных хирургических вмешательств, обеспечивающих выбранный доступ.

Наиболее популярным вариантом доступа с установкой питательного тракта является использование назогастралъного и назоэнтерального зондов-катетеров. Глубина введения и локализация кончика таких зондов определяется задачей энтерального искусственного питания и причинами, ограничивающими обычный оральный прием пищи. Назогастральные зонды могут вводиться через нос или рот по ходу движения пищевого комка с использованием глотательных движений или без произвольного глотания.

Введение достаточно толстых и упругих желудочных зондов следует рассматривать только как периодически создаваемый доступ для проведения искусственного питания у пациентов с нарушениями акта глотания в связи с бессознательным состоянием, неврологическими расстройствами различного генеза, последствиями челюстно-лицевых повреждений и хирургических вмешательств в этой области. Хотя достаточная толщина и упругость материала, из которого сделан зонд, обеспечивают быстрое его введение и использование любых по вязкости жидких и кашицеобразных питательных смесей, такие зонды нельзя оставлять на месте длительное время, так как они вызывают пролежни в носу, глотке и пищеводе и могут способствовать развитию легочных осложнений - ателектазов, пневмоний.

Одним из важнейших препятствий для использования постоянного зондирования пищеварительного тракта через нос пациентов, находящихся в сознании, являются неприятные ощущения, связанные как с моментом введения, так и с длительным стоянием зонда. В дополнение к этому возможны и чисто ротоглоточные осложнения длительного зондирования, такие как риниты, фарингиты, отиты.

Многие из перечисленных выше осложнений в значительной степени могут быть уменьшены при использовании тонких пластиковых, особенно не присасывающихся, силиконовых и полиуретановых зондов. Их интестинальное введение облегчается наличием олив различной конструкции, особенно металлических, сегментарных или ртутных утяжелителей кончика зонда. Это позволяет в значительной степени использовать глотательные движения и кишечную перистальтику для смещения кончика зонда в более дистальные отделы желудочно-кишечного тракта. Металлическая олива может стать постоянной рентгеновской меткой, позволяющей контролировать положение кончика катетера в пищеварительном тракте.

Зонды для питания могут быть однопросветными и двупросветными, с разноуровневыми отверстиями, с Т-образными отводами, что позволяет наряду с подведением питательной смеси в кишку, дренировать вышележащие отделы желудочно-кишечного тракта и исследовать внутрикишечное давление.

Для введения питательного зонда пациенту по возможности придают возвышенное положение верхней части тела (сидя или полусидя). После осмотра и очистки нижних носовых ходов выбирают тот, который представляется более свободным. Определяется желаемая длина интракорпоральной части зонда. Для введения в желудок она составляет сумму расстояний от мечевидного отростка больного до кончика носа и от кончика носа до козелка уха. После смазывания носового хода специальным гелем, содержащим лидокаин или ксикаин, кишечный конец зонда, смоченный вазелиновым маслом, мягко, без усилий проводят в ротоглотку. При этом следует удерживать голову больного строго сагиттально, чтобы избежать попадания кончика зонда в грушевидную ямку или дыхательные пути. Одновременно пациент, находящийся в сознании, пьет воду маленькими глотками. На таком фоне при попадании в пищевод зонд начинает активно втягиваться в желудок. Специальные метки, нанесенные через каждые 25 см, позволяют контролировать длину введенного сегмента зонда, которая может составлять (с учетом роста и анатомических особенностей взрослого пациента) 75-100 см. Мягкие пластиковые (полиуретановые) зонды могут быть временно армированы введением упругого мандрена-толкателя, позволяющего быстро завести зонд в желудок. После попадания кишечного конца в желудок, что подтверждается аускультацией эпигастрия при введении 10 - 30 мл воздуха через зонд или получением типичного содержимого при пробной аспирации шприца, быстрое введение питающего зонда приостанавливают. Пациента укладывают на правый бок, мандрен-толкатель извлекают. Каждые 30-60 минут дополнительно продвигают зонд через носовой ход еще на 5 см, добиваясь перемещения оливы зонда по ходу перистальтической волны и «соскальзывания» зонда за желудочно-кишечный переход. Изменение характера поступающего через зонд содержимого (обилие желчи) позволяет предположить, что кончик питательного зонда сместился через желудочно-кишечный переход. Желательное положение кончика зонда - двенадцатиперстная или тощая кишка.

С помощью специальных хирургических вмешательств на желудке или тонкой кишке может быть создан временный или постоянный доступ для искусственного питания - допривратникового или интестинального. Хирургическое вмешательство с введением питательного тракта для обхода полости рта используется при невозможности или неадекватности орального приема пищи в случае нормального функционирования желудочно-кишечного тракта. Хотя локализацией хирургического вмешательства, обеспечивающего доступ для энтерального искусственного питания, могут быть пять анатомических отделов пищеварительного тракта (глотка, пищевод, желудок, двенадцатиперстная и тощая кишка), только желудок и тощая кишка считаются наиболее удобными позициями для введения питательного зонда для длительного энтерального искусственного питания.

Ларингостомия проводится через sinus piriformis и используется для больных с затруднениями глотания как последствиями нарушений мозгового кровообращения. Противопоказанием для данного доступа к пищеварительному тракту является более дистальная непроходимость или перфорация пищевода.

Шейная эзофагостомия используется как доступ для искусственного питания при опухолевой обструкции глоточно-пищеводного перехода. Противопоказанием для выполнения эзофагостомы считают синдром верхней полой вены.

Гастростомия. Энтеральное искусственное питание через гастростому используют у больных с обструкциями пищевода различного генеза: при неврологических заболеваниях, сочетающихся с длительными нарушениями акта глотания, травме ротоглотки, трахеопищеводных свищах, травматических разрывах и ожогах пищевода, его Рубцовых стенозах и опухолевых поражениях. Противопоказаниями для искусственного питания через гастростому считают высокие желудочно-кишечные свищи, болезни брюшной стенки, обструкции выходного отдела желудка и тонкой кишки.

В последние годы разработана и введена в клиническую практику закрытая черескожная эндоскопически контролируемая гастростомиядля длительного искусственного питания. Этот способ доступа для искусственного питания достаточно широко предлагается при опухолях рото- и носоглотки, травмах лиц, в том числе и после больших пластических вмешательств, стойких расстройствах глотания в неврологии, неоперабельных опухолях глотки и пищевода, политравме и опухолевой кахексии, когда другие пути поддержания трофического статуса оказываются несостоятельными. Однако, несмотря на технологическое совершенство данного метода, имеются ограничения и противопоказания к его применению. К ним могут быть отнесены клинически отчетливая коагулопатия, тяжелая генерализованная инфекция, асцит и карциноматоз брюшины, разлитой перитонит и кишечная непроходимость, острый панкреатит.

Еюностомия как хирургически создаваемый доступ для энтерального искусственного питания считается в настоящее время методом первого выбора из-за отсутствия опасности регургитации и аспирации желудочного содержимого и возможности начинать питание сразу после вмешательства.

Существуют две принципиальные возможности введения питательной смеси через зонд или стому: гравитационно-капельным (пассивным) методом и активным методом кишечной инфузии, ручным или аппаратным. Непрерывное вливание через зонд обеспечивается использованием стандартных инфузионных систем с предварительно разрушенным фильтром и регуляцией скорости введения питательной смеси с помощью роликового зажима.

Парэнтеральное питание

А. 1. Дополнительное парентеральное питание назначают на короткий срок в дополнение к самостоятельному питанию (для улучшения рациона или воспаления дефицита отдельных питательных веществ). Через периферическую вену вводят изотонические растворы аминокислот, 5-10 % глюкозу, жировые эмульсии. Все недостатки метода связаны с ограничением осмоляемости питательных растворов. С помощью этого вида питания можно обеспечить 60 % суточных энергетических потребностей.

2. Полное парентеральное питание требует установки катетера в одну из центральных вен (например, в верхнюю полую) с соблюдением всех правил асептики. Положение катетера проверяют с помощью рентгенографии грудной клетки. Существует множество различных катетеров - одно- и многоканальных. Питательную смесь вводят через отдельный катетер или отдельный канал многоканального катетера.

3. Основное преимущество полного парентерального питания - возможность полного обеспечения потребностей в питательных веществах в течение длительного времени.

Б. Показания

1. Неистощенные больные легко переносят кратковременный отдых кишечника (5-7 суток) и проведение полного парентерального питания нецелесообразно. При тяжелом истощении показан ранний период на полное парентеральное питание (в течение первых-трех суток голодания).

2. Особые показания:

а) длительная механическая непроходимость кишечника;

б) длительная паралитическая непроходимость кишечника;

в) синдром укороченной кишки;

г) лучевой энтерит;

д) наружный свищ тонкой кишки;

е) все состояния, сопровождающиеся нарушением всасывания питательных веществ ЖКТ, включая профузный понос, неукротимую рвоту, химио-терапию (высокие дозы противоопухолевых препаратов), острый панкреатит.

В. Проведение

1. Гиперосмоляемые питательные смеси вводят в центральную вену. Основная задача - не допустить резкого увеличения осмотического давления крови.

2. Инфузионные системы для полного парентерального питания меняют каждые 24 часа. Скорость введения смеси должна быть постоянной, для этого используют насос.

3. Все смеси для полного парентерального питания должен готовить только фармацевт, под ламикаром, соблюдая все правила асептики.

Г. Осложнения

1. Осложнения, связанные с установкой катетера: пневмоторакс, повреждение плечевого сплетения, повреждение артерии, перфорация трахеи, тромбоз подключичной и яремных вен, воздушная эмболия, перфорация и тампонада сердца.

2. Тромбоз катетера и вены.

3. Катетерные инфекции.

4. Метаболические нарушения:

а) дефицит незаменяемых жирных кислот;

б) дефицит цинка;

в) дефицит хрома;

г) гиперкликемия;

д) гипогликемия;

е) нарушение баланса электролитов;

ж) гиперхлоремический ацидоз;

з) гипопротмбошимия;

и) гипервитаминозы А, Д, Е