Эталон ответа к задаче № 99.
1. Ответ – синдром преходящей бронхиальной обструкции
2. 1)Бронхиальная астма
ЗА: стеснение в груди, затруднение дыхания, особенно выдоха, мучительный кашель. Приступы удушья в анамнее (преднизолон). Мокрота слизистая. кристаллы Шарко-Лейдена – присутствуют, спирали Куршмана – присутствуют. Появление кашля после ингаляции. Эозинофилы вмокроте. Дыхание шумное, свистящее, большое количество рассеянных жужжащих и свистящих хрипов по всем легочным полям.
2)ХОБЛ,
ЗА: стеснение в груди, затруднение дыхания, особенно выдоха, мучительный кашель, больной бледен, беспокоен, кожные покровы с синюшным оттенком, грудная клетка эмфизематозная, Дыхание шумное, свистящее
ПРОТИВ: одышка и затреднение дыхания сохраняются постоянно. Кашель постоянный.
3) Трахеобронхиальная дискинезия,
ЗА: затруднение дызания, приступы удушья. Шумное дыхание, одышка.
ПРОТИВ: не характерны свистящие хрипы, удушье зачастую провоцируется физической нагрузкой, может сопровожлаться кровохарканьем и синкопами. Анализ мокроты не характерен.
4) центральном раке легкого
ЗА: кашель, затруднение дыханияя. больной бледен, беспокоен, кожные покровы с синюшным оттенком
ПРОТИВ: отсутствуют боли, нет кровозарканья, потери массы тела. При перкусси – уплотнение. Анализ мокроты не характерен, опухолевых клеток нет.
5) Синдром Чарга –Стросса
ЗА: Затруднеие дыхания, одышка, кашель. Возраст, приступы удушья в анамнезе.
ПРОТИВ: полинейропатия; синуситов, ринитов, миалгии
3. Ответ - Бронхиальная астма
4. ФВД - нарушения по обструктивному типу - ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7, обратимая бронхиальная обструкция (увеличение ПСВ на 20% и более или ОФВ1 на 12% и более после ингаляции двойной дозы бета2-агонистов короткого действия);
Бактериологическое исследование мокроты – определение возбудителя
Газы артериальной крови РаО2 снижен, РаСО2 норма.
Имеющийся газовый состав крови характерен среднетяжелого обострения бронхиальной астмы. В раннюю фазу острого приступа бронхиальной астмы РаСО2 обычно понижается: дыхательный центр снижает нормальную «установочную точку» РаСО2 в ответ на вагусные афферентные сигналы от легких.
Иммуноглобулин Е – повышен.
5. Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая (??) обострение.
6. Режим – постельный облегченный.
При возможности использования кислорода и небулайзерной терапии, определения сатурации, газового состава крови – в пульмонологическом отделении, иначе – начинать лечение лучше в ОРИТ.
Медикаментозное лечение обострения:
6.1. ингаляция селективного бета2 - адреномиметика: сальбутамол (0,1 мг доза) 2-4 дозы или фенотерол (0,2 мг доза) 2 дозы каждые 20 минут первый час;
6.2 ингаляции 1,0-2,0 мг фенотерола (20-40 капель) или 5-10 мг сальбутамола, или 2,0-4,0 мл раствора беродуала с физиологическим раствором через небулайзер с кислородом
6.3. Кислородотерапия – предпочтительнее через интраназальный зонд или маску под контролем пульсоксиметрии (при невозможности – сатурации и ЧДД).
6.4. При неэффективности - суспензия будесонида (пульмикорта) 2 мл через небулайзер с кислородом 3 раза в сутки или внутривенное введение преднизолона 60-90 мг или гидрокортизона 125-250 мг на 5% растворе глюкозы
6.5 эуфиллин 2,4% - 10,0 в/венно медленно на физиологическом растворе
6.6. Амброксол
С учетом АД 150/80 при ЧСС 110 – верапамил SR 240 1 раз в сутки.
Наиболее предпочтительные пути введения лекарственных препаратов - ингаляционный и внутривенный.
Устройства для ингаляционного введения бронхолитиков – карманный дозированный ингалятор, спейсер, порошковый ингалятор, небулайзер.
7. Астматический статус
8. -
9. Экспертиза
Продолжительность пребывания на больничном листе при среднетяжелом обострении– 14-18 дней.
Показания для направления на МСЭК:
осложнения при терапии СКС
прогрессирование дыхательной недостаточности
трудоустройство при профессиональном генезе астмы
10. Программы первичной профилактики бронхиальной астмы реализуются путем последовательного решения трех основных задач:
* Выделение группы, имеющих высокий риск развития бронхиальной астмы, и выбор потенциальных предикторов развития этого заболевания.
* Оценка эффективности проводимых превентивных мероприятий с позиций доказательной медицины.
* Разработка комплекса профилактических мероприятий для группы риска и всей популяции и оценка его эффективности в условиях реальной клинической практики.
Вторичная профилактика проводится после того, как первичная сенсибилизация к аллергену (аллергенам) уже произошла, но симптомов заболевания еще нет. Ее целью является предотвращение развития хронического, персистирующего заболевания у предрасположенных лиц, у которых имеются ранние признаки болезни. В отношении БА этот вопрос в настоящее время изучается. Вторичная профилактика БА, по-видимому, будет ограничиваться в основном первыми двумя годами жизни.
Третичная профилактика включает устранение аллергенов и неспецифических триггеров при уже диагностированной БА. Ее целью является предотвращение обострения или ухудшения, которое может развиться при контакте с идентифицированными аллергенами или раздражающими агентами. Считается, что третичную профилактику следует начинать при появлении первых признаков БА.