Эталон ответа к задаче № 87.
1. Боль в грудной клетке (синдром стенокардии).
2.- Дифференциальный диагноз.
а Гипертрофическая кардиомиопатия. За: молодой возраст. Наследственный анамнез ( старший брат больного умер внезапно в возрасте 39 лет). Жалобы на боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, на высоте физической нагрузки. Боль купируется вскоре после прекращения нагрузки. Не продолжительные приступы максимально 5-7 минут. Одышка при умеренной физической нагрузке. 2 недели назад эпизоды потери сознания. При аускультации выслушивается систолический (крещендо-декрещендо) шум слева от грудины с эпицентром на верхушке, усиливается при переходе больного в вертикальное положение. Тропонин отрицательный. На ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, патологические зубцы Q. На ЭХО-КГ – увеличение толщина межжелудочковой перегородки. Против – ничего
б) Стенокардия напряжения – Жалобы на боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, на высоте физической нагрузки. Боль купируется вскоре после прекращения нагрузки. Не продолжительные приступы максимально 5-7 минут. На ЭКГ – гипертрофия левого желудочка
Против: отсутствие факторов риска развития ИБС. молодой возраст. Наследственный анамнез ( старший брат больного умер внезапно в возрасте 39 лет). эпизоды потери сознания . При аускультации выслушивается систолический (крещендо-декрещендо) шум слева от грудины с эпицентром на верхушке, усиливается при переходе больного в вертикальное положение. На ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, патологические зубцы Q. На ЭХО-КГ – увеличение толщина межжелудочковой перегородки.
в) Порок аортального клапана – аортальный стеноз. За: Жалобы на боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, на высоте физической нагрузки. Одышку при умеренной физической нагрузке. Эпизоды потери сознания. При аускультации выслушивается систолический) шум на верхушки. На ЭКГ - признаки выраженной гипертрофии левого желудочка. При ЭхоКГ - нет изменений створок аортального клапана.
г) Инфаркт миокарда. За : боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, на высоте физической нагрузки. На ЭКГ – патологические зубцы Q . Против: длительность боли не более 20 мин, проходящие в покое. При аускультации выслушивается систолический (крещендо-декрещендо) шум слева от грудины с эпицентром на верхушке, усиливается при переходе больного в вертикальное положение. Тропонин отрицательный. На ЭХО-КГ – отсутствие локальных зон гипокинезий.
д) Гипертиреоз . За: боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, на высоте физической нагрузки, ЧСС 85 в минуту . пальпируется перешеек щитовидной железы
Против: отсутствует повышенная возбудимость, потливость снижение веса на фоне сохраненного аппетита, повышение tо и влажности кожных покровов, повышенная активность симпатоадреналовой системы –большое пульсовое АД, мышечный тремор, эмоциональная лабильность и др.
3,5. Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия.
4. . ОАМ, липидограмма, б/х (общий белок и фракции, глюкоза, СРБ, электролиты). Суточное мониторирование ЭКГ (для выявления нарушений ритма и проводимости). Проба с физической нагрузкой (гипотензивная реакция на физическую нагрузку и ишемия миокарда – неблагоприятные прогностические факторы). Больному с гипертрофической кардиомиопатией и болевым синдромом в грудной клетке показано проведение нагрузочной сцинтиграфии миокарда с изотопом таллия. Обследование родственников больного на предмет аналогичной патологии миокарда, а также генетическое обследование больного и родственников.
6. Госпитализация в кардиологическое отделение. Режим стационарный. β-адреноблокаторы – предпочтение следует отдать неселективным препаратам (пропранолол по 40 мг* 3раза в день, или надолол по 50-100 мг 1 раз в день. Избегать назначения нитратов, ингибиторов АПФ. Вместо бета-блокаторов возможно назначение верапамила по 80 мг 3 раза в день.
7.- Нарушения ритма сердца и проводимости, внезапная кардиальная смерть, желудочковые аритмии.
8. Миотомия-миэктомия при неэффективности медикаментозного лечения. Возможно - чрескожная катетерная спиртовая абляция межжелудочковой перегородки. При аритмиях - двухкамерная синхронная электрокардиостимуляция. При устойчивой желудочковой тахикардии или эпизодах фибрилляции – имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
9 Прогноз для здоровья, жизни, работоспособности не благоприятный. Не годен к работе, связанной с общественной безопасностью.
10. Первичной профилактики не существует. Профилактика инфекционного эндокардита. Противопоказано занятие спортом.