Ситуационная задача по внутренним болезням №83

Пациент П., 50 лет, машинист электровоза. Дома внезапно в 04.00 утра проснулся с ощущением сильной боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку. Появилась выраженная общая слабость, холодный пот, одышка. Принял 2 таблетки нитроглицерина под язык - боль несколько уменьшилась по интенсивности, однако полностью не исчезла. Через 15 минут боль вновь усилилась до интенсивной. Вызвал кардиологическую бригаду.

В анамнезе: 10 лет артериальная гипертензия. В 2004 году перенес инфаркт миокарда. Ухудшение самочувствия в течение недели когда, во время работы в саду, стали беспокоить приступы давящей боли за грудиной, которые пациент купировал нитроглицерином через 2-3 мин.

Из анамнеза жизни: Курит на протяжении 20 лет по 1 пачке сигарет в день. У матери ГБ с 60 лет, отец перенес инфаркт миокарда в 54 года.

При осмотре в приемном отделении состояние пациента средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, частота сердечных сокращений 64 в мин. АД 150/80 мм рт.ст. Пульсация на периферических артериях сохранена. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Отеков нет.

В приемном покое сделали ЭКГ (см. рисунок), взяли анализ крови на тропонин – анализ положительный. Госпитализирован в ПРИТ.

Эталон ответа к задаче 83.

1. Status anginosus

2. Дифференциальный диагноз:

а) Инфаркт миокарда – за: наличие сильной боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку, сопровождающаяся общей слабостью, холодным потом, одышкой. Нет эффекта от нитроглицерина. Длительный анамнез ГБ (10 лет). Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Наличие факторов риска- длительный стаж курения. На момент осмотра повышение АД до 150/100 мм рт ст. Подъем сегмента ST на ЭКГ .Против: ничего вроде

б) ТЭЛА – за: наличие одышки ЧДД 22 в мин, болей в грудной, непродуктивный кашель, в 1/3 кровохарканье. При физикальном исследовании бледность кожных покровов. Против: при аускультации отсутствуют мелкопузырчатые влажные хрипы, или крепитация ослабленное дыхание в легких. При аускультации сердца не выслушивается акцент II тона на легочной артерии. Не характерно повышение АД. Нет видимых признаков тромбоза глубоких вен при осмотре нижних конечностей(односторонний отек голени, стопы, бедра в вертикальном и горизонтальном положении, локальная болезненность при пальпации по ходу вен). На ЭКГ – отсутствуют признаки перегрузки правого желудочка и правого предсердия.

в) Расслаивающая аневризма грудной аорты- за: наличие сильной боли сжимающего характера за грудиной, Длительный анамнез ГБ (10 лет). Наличие факторов риска ИБС (атеросклероза) – курит 20 лет.. Против: иррадиация боли в левую руку и левую лопатку, отсутствие миграции боли в область спины, межлопаточное пространство, эпигастрий. Отсутствует быстрое снижение АД. Не выслушивается систолический шум в межлопаточной области. Изменения на ЭКГ – подьем сегмента ST в виде монофазной кривой.

г) Спонтанный пневмоторакс – за: наличие сильной боли сжимающего характера за грудиной, одышка. Длительный анамнез курения. Против: Длительный анамнез ГБ (10 лет). При осмотре нет отставания больной половины грудной клетки при дыхании, при аускультации нет резкое ослабление дыхания. Проводится во все отделы.. По ЭКГ – признаки повреждения миокарда (подьем сегмента ST в виде монофазной кривой).

Д) Нижнедолевая пневмония – за: наличие сильной боли сжимающего характера за грудиной, одышка, ЧДД 22. Против: отсутствие бронхолегочных симптомов ( кашель), нет указаний в анамнезе на перенесеную недавно ОРВИ, отсутствие интоксикационного синдрома ( повышение температуры тела, головной боли, снижения аппетита, вялость,миалгии) . При аускультации не выслушивается крепитации, ослабление дыхания.

3, 5 - ИБС. Повторный (трансмуральный) Q - инфаркт миокарда в передней стенки, перегородки, верхушки. Killip I. ПИК (инфаркт миокарда с Q в 2004 г). Гипертоническая болезнь III стадия, артериальная гипертензия 1 степени, риск 4 (очень высокий).

4. Общий анализ крови, коагулограмма (АЧТВ, возможно МНО), электролиты (калий, натрий, магний), креатинин, мочевина, глюкоза крови, АЛТ, АСТ, билирубин, СРБ, липидограмма. ЭКГ в динамике, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ, рентгенография грудной клетки. Коронароангиография.

6. Тактика - госпитализация в ПРИТ.

Догоспитальный этап: Купировать болевой синдром (наркотические анальгетики – морфин 1% - 1 мл развести в 10 мл физ. раствора в/в медленно), аспирин 325 мг разжевать, клопидогрель 300 мг внутрь, обеспечить венозный доступ, нефракционированный гепарин внутривенно болюсом 4000 ед, под контролем АЧТВ (должно быть увеличено в 2 раза). Оценить ситуацию если рядом есть центр ЧКВ и с момента болевого приступа прошло менее 120 минут, везем в центр ЧКВ. Если с момента болевого приступа прошло более 120 минут или центр ЧКВ находится в отдаленном районе, начинаем фибринолитическую терапию – стрептокиназа 1,5 млн ЕД на 100 мл физиологического раствора в/в капельна за 60 мин. Оцениваем эффективность тромболизиса и везем в центр ЧКВ.

Госпитальный этап: Повторить ЭКГ, взять кровь на маркеры некроза - тропонины

Клопидогрель 300мг внутрь

Транспортировка в рентгеноперационную , после ЧКВ в ОРИТ

Режим постельный.

Диета с ограничением животных жиров и поваренной соли до 5г/сут.

Аспирин 100 мг * 1 раз в сутки внутрь

Клопидогрель 75 мг * 1 раз в сутки внутрь

Клексан (0,1 мг/ кг ) 9 мг * 2 раза в сутки подкожно

Метопролола тартрат 12,5 * 2 раза в сутки внутрь под контролем АД и ЧСС (целевая ЧСС – 55-60 уд в минуту в покое)

Зофеноприл (зокардис) по 7,5 мг 2 раза в день, дозу удваивать каждые 2 дня, до 30 мг 2 раза в день.

Аторвастатин 80 мг * 1 раз в сутки на ночь ежедневно, под контролем АЛТ,АСТ,КФК .

7. Кардиогенный шок, отек легких, разрыв миокарда, аневризма левого желудочка,нарушения ритма сердца и проводимости, синдром Дресслера.

8. Основные хирургические способы лечения ИБС: баллонная ангиопластика (ТБА) , стентирование ,аортокоронарное шунтирование. Показания для ТБА определяются с учетом срока от начала заболевания, наличия противопоказаний к ТЛТ, наличия возможности инвазивного вмешательства в конкретном лечебном учреждении.

9. Прогноз для здоровья -относительно благоприятный при условии быстрого восстановления кровотока в тромбированной коронарной артерии (в 1-й час от начала заболевания). Прогноз для работоспособности – неблагоприятный. Не годен к работе, связанной с общественной безопасностью (машинист – социально значимая профессия).

10. Первичная профилактика – коррекция факторов риска: прекращение курения, нормализация веса, диета «липиднормализующая». Вторичная профилактика- аспирин, β- блокаторы, ИАПФ и статины в сочетании с коррекцией образа жизни (устранение факторов риска).