Эталон ответа к задаче № 82.

1. Боль в грудной клетке (status anginosus)

2. Дифференциальный диагноз:

а) ОКС с подьемом ST -За: наличие боли давящего характера в грудной клетке (за грудиной и слева от неё), продолжительностью более 30 минут, не купирующийся нитроглицерином. Повышение АД до 150/80 мм рт.ст. Отягощеная наследственность. Курение, ожирение 1 степени. Против: Отсутствие подьема сегмента ST, патологического Q на ЭКГ, отрицательный однократный анализ на тропонин

Б) Нестабильная стеноркардия – за: наличие боли давящего характера в грудной клетке (за грудиной и слева от неё) Повышение АД до 150/80 мм рт.ст. Отягощеная наследственность. Курение, ожирение 1 степени. Отсутствие подьема сегмента ST, патологического Q на ЭКГ, отрицательный однократный анализ на тропонин. Против:

В) Стенокардия напряжения – за :наличие боли давящего характера в грудной клетке (за грудиной и слева от неё) Повышение АД до 150/80 мм рт.ст. Отягощеная наследственность. Курение, ожирение 1 степени. Отсутствие подьема сегмента ST, патологического Q на ЭКГ, отрицательный однократный анализ на тропонин. Против: Длительность боли более 30 мин, нет эффекта от нитроглицерина.

г) Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST - боли давящего характера в грудной клетке (за грудиной и слева от неё), продолжительностью более 30 минут, не купирующийся нитроглицерином. Повышение АД до 150/80 мм рт.ст. Отягощеная наследственность. Курение, ожирение 1 степени. депрессия сегмента ST на ЭКГ

Против:отрицательный однократный анализ на тропонин

д) Перикардит – наличие боли давящего характера в грудной клетке (за грудиной и слева от неё) Против: боль не связана с фазами дыхания, переменой положения тела. Отсутствие в анамнезе указаний на перенесенные инфекции, отсутствие общеинтоксикационного синдрома, воспалительных изменений в ОАК. При аускультации отсутствует шум трения перикарда, нет характерных изменений на ЭКГ– подъем сегмента ST в во всех отведениях, кроме aVR и V1.

3. ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

4. Общий анализ крови с тромбоцитами, коагулограмма, , липидограмма, Б/Х( общий белок, креатинин , АЛТ,АСТ, билирубин, глюкоза, СРБ, мочевина, электролиты) В динамике: ЭКГ, маркеры некроза миокарда (тропонин крови, КФК – МВ фракция). Суточное мониторирование ЭКГ. Рентгенография грудной клетки. Коронароангиография.

5. ИБС. Инфаркт миокарда мелкоочаговый (не Q) перегородки, верхушки, боковой стенки ЛЖ. Killip I. GRACE 89 б. ( наверное не нужно, просто сказать что есть шкала такая для решение о проведении коронароангиографии)Ожирение 1 степени. ГБ III ст, АГ 2 степени, риск 4.

6. Тактика - госпитализация в ПРИТ. Режим постельный. Диета гипохолестеринемическая, с ограничением тугоплавких жиров. Купировать болевой синдром (наркотические анальгетики – морфин 1% - 1 мл развести в 10 мл физ. раствора в/в дробно). Аспирин 325 мг дать разжевать. Не фракционированный гепарин внутривенно болюсом 4000 ед, затем инфузаматом по 1000 ед в час под контролем АЧТВ (до 75 сек). Нитроглицерин в/в капельно медленно со скоростью 5-10 мкг/мин. В дополнение к аспирину - Клопидогрель в насыщающей дозе 300 мг в сутки однократно, затем ежедневно по 75 мг в сутки. Назначить β-адреноблокаторы под контролем АД и ЧСС (целевая ЧСС – 55-60 уд в минуту в покое), например, метопролол 50-100 мг 2 раза в день. Назначить статины – симвастатин 40 мг на ночь ежедневно, либо флувастатин 80 мг 1 раз в сутки на ночь. При наличии критериев высокого риска через 8-12 часов от начала медикаментозной терапии показано проведение коронарной ангиографии

7. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, внезапная смерть, нарушения ритма сердца и проводимости, острая сердечная недостаточность.

8. Основные хирургические способы лечения ИБС: баллонная ангиопластика, стентирорание и аортокоронарное шунтирование. Выбор метода восстановления кровотока определяется результатами коронарной ангиографии..

9. Прогноз для жизни – условно благоприятный. Для здоровья неблагоприятный. Для работоспособности условно благоприятный.

10. Первичная профилактика – коррекция основных факторов риска (прекращение курения сигарет, соблюдение диеты с ограничением соли до 5 г/сут, животных жиров, нормализация массы теладозированная физическая нагрузка.).Вторичная профилактика – своевременное лечение