Ситуационная задача по внутренним болезням №64

Больная Н., 18 лет, студентка, поступила в стационар с жалобами на одышку, ощущение дискомфорта за грудиной, боли в правом коленном суставе, повышение температуры тела до 38^оС. Из анамнеза – в детстве часто болела ангиной. Последний раз перенесла ангину 3 недели назад. Несколько дней назад появилась одышка, общее самочувствие ухудшилось, вчера повысилась температура, появилась интенсивная боль и отек в коленном суставе. После приема ибупрофена отмечает значительное уменьшение явлений артрита. Вызвала врача на дом. Была направлена в стационар на обследование и лечение.

Общее состояние удовлетворительное. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются размером до 1 см в диаметре. На коже голеней – сыпь в виде розовых колец, до 2-3 см в диаметре, бледная, безболезненная, не склонная к слиянию. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, второй тон усилен над легочной артерией. На верхушке первый тон ослаблен, выслушивается дополнительный III тон и слабый систолический шум, усиливающийся на левом боку. ЧСС – 110 уд. в минуту, АД 110/70 мм. рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет. Левый голеностопный сустав дефигурирован за счет отека, кожные покровы над суставом не изменены, локально отмечается гипертермия; движения ограничены за счет отека и боли.

Обследование.

Общий анализ крови – Эритроциты – 4,2 · 10¹²/л, гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты - 8,9 · 10⁹/л, эозинофилы - 2%, п/я нейтрофилы - 5%, с/я нейтрофилы – 57%, лимфоциты – 28%, моноциты - 8%, СОЭ – 38 мм/ч.

Общий анализ мочи – прозрачная, светло-желт., плотность - 1020, реакция кислая, белок – 0,033 г/л, глюкоза – отрицательная, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты – нет.

Биохимические исследования крови: общий белок – 70 г/л, альбумины - 50%, глобулины: α₁ – 6%, α₂ – 14%, β – 13%, γ-17%. СРБ – 5 мг/л (в норме – до 1); фибриноген – 6,8 г/л, сиаловые кислоты – 244 ед (норма до 220 ед.).

Титр «АСЛ-О» - 1:1500 (норма до 1:250). Ревматоидный фактор – отрицательный, реакция Хеддельсона-Райта – отрицательная.

ЭКГ – см. рисунок.

Эталон ответа к задаче № 64

1. Основной клинический синдром: сутавной синдром и систолический шум.

2. Дифференциальный диагноз:

Острая ревматическая лихорадка:

+ Возраст 18лет, 3 недели назад ангина, одышка, систолический шум, дополнительный III тон над верхушкой, I тон ослаблен, акцент 2 тона над аортой, артрит правого коленного и левого голеностопного суставов, кольцевидная эритема, признаки системного восплаения (↑СОЭ, ↑СРБ, лихорадка), эффект от приёма НПВС, титр АСЛ-О 1:1500.

- нет

Инфекционный эндокардит:

+ Одышка. Инфекция в анамнезе. Систолический шум. Интоксикационный синдром. Наличие стрептококка.

- Артрит, кольцевидная эритема. Субфебрильная лихорадка. Отстутствие озноба, поражения других органов (нефропатия, анемия). Отстутствуют типичные проявления (петехии, узелки Ослера). Нет данных посева крови, эхо-кг.

Дебют СКВ:

+ Поражение суставов, кожные проявления, лихорадка, признаки системного воспаления. Поражение сердца.

- Нет типичной эритемы на лице, отсутсвует фотосенсибилизация, характерно симметричное поражение мелких сутавов. Характерно полиорганное поражение. Нет язвенных поражений слизистых оболочек.

Инфекционный миокардит:

+ Пересённая недавно инфекция, одышка. Поражение суставов. Лихорадка. Ощущение дискомфорта за грудиной.

- Нет нарушений ритма, синкопальных состояний. Отсутствие других признаков сердечной недостаточности, кроме одышки.

Реактивный артрит:

+ Перенесённая инфекция, поражение крупных суставов нижних конечностей, нарушение функции суставов, ограничение подвижности. Локальное воспаление. Признаки системного воспаления.

- Поражение сердца и кожные высыпания. Отсутствие скованности. Возникает в основном после урогенитальной или кишечной инфекции.

3. Предварительный диагноз: Острая ревматическая лихорадка: кардит, олигоартрит, кольцевидная эритема. ХСН IIА. ФК 1. ФНС 0.

4. Для уточнения диагноза необходимо провести:

Б/х крови (АсТ, АлТ, СРБ, сиаловые кислоты, маркёры поражения миокарда), посев крови (обнаружение возбудителя), антистрептолизин-О в динамике, антигиалуронидаза, антидезоксирибонуклеаза В, антинуклеарные АТ, АТ к фосфолипидам. Биопсия миокарда (ДД миокардита)

ЭХО-КГ (признаки поражения митрального вальвулита, миокардит, возможно перикардит), Rg органов гр.клетки (изменённый кардио-торакальный индекс, кардиомегалия), сцинтиграфия, Rg суставов

5. Развернутый клинический диагноз: Острая ревматическая лихорадка: кардит, олигоартрит, кольцевидная эритема. ХСН IIА. ФК 1. ФНС 0.

6. Тактика ведения больного, терапия. Госпитализация в кадиологическое/ревматологическое/терапевтическое отделение.

Немедикаментозное лечение: постельный режим, стол ВБД

Медикаментозное лечение:

• Этиотропная: бензилпенициллин – 1,5-4 млн. ЕД в день внутримышечно (в/м) – каждые 6 часов 10 дней (Затем переход на Бензатин бензилпенициллин) или Амоксиклав - 1.5 г в день в 3 приема 10 дней.
• Патогенетическая: нимесулид 3-5 мг/кг/сут в 2 приёма, при наличии серозитов и хореи - ГКС (преднизолрн) 0,3-0,5 мг/кг/сут в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта, обычно в течение 2 недель, с последующим снижением дозы (2.5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. При затяжном течении, склонном к рецидивированию – плаквенил 6,5 мг/кг/сут. (препятствует прогрессированию склероза).

При аллергии или непереносимости пенициллинов применяют макролиды (Азитромицин 0,5 г в 1 прием 3дня или Кларитромицин 0,5г в день в 2 приема 10 дней) или линкозамиды (Линкомицин 1,5 г в день в 3 приема10 дней или Клиндамицин 0,6 г в день в 4 приема10 дней)

• симптоматическое лечение (по показаниям): сердечные гликозиды (дигоскин доза насыщения 0,03-0,05 мг/кг/сут в течение 3 дней; поддерживающая доза ¼-1/5 от дозы насыщения 7-10 дней), диуретики (верошпирон 100-200 мг/сут в 2-3 приёма 5 дней), антиаритмические препараты (препараты калия и магния: аспартам, панангин, магнелис, L-карнитин, милдронат; если аритмия стойкая – противоаритмические препараты) и т.д.
• санация хронических очагов инфекции

7. Осложнения. Формирование клапанного порока сердца, нарушения ритма и проводимости, хроническая сердечная недостаточность.

8. Показания к хирургическому лечению. Оперативное лечение показано при формировании клапанного порока сердца: при формировании митрального стеноза – митральная комиссуротомия при 2-4 стадиях стеноза по Бакулеву-Дамир. При митральной недостаточности проводится протезирование митрального клапана; относительное показание – 2 ф.к. сердечной недостаточности, абсолютное показание – 3-4 ф.к. сердечной недостаточности

9. Прогноз, трудовая экспертиза. Прогноз благоприятный при своевременном лечении и соблюдении рекомендаций. При сформированном пороке сердца прогноз определяется степенью нарушения гемодинамики.

10. Профилактика. Первичная профилактика

1.Меры, предусматривающие повышение уровня естественного иммунитета

• Правильное физическое развитие детей и подростков
• Полноценное витаминизированное питание
• Рациональная физкультура и спорт
• Борьба со скученностью в жилищах, школах, профтехучилищах
• Санитарно-гигиенические мероприятия

2. Энергичные мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией, лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А (тонзиллит, скарлатина):

• бензилпенициллин – взрослым - 1,5-4 млн. ЕД в день внутримышечно (в/м) – каждые 6 часов 10 дней. Затем переход на Бензатин бензилпенициллин
• Амоксициллин- 1.5 г в день в 3 приема 10 дней
• При хроническом рецидивирующем БГСА - тонзиллите/фарингите целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами- комбинированным препаратом- амоксициллин + клавулоновая кислота: взрослым 1,875г в день в 3 приема 10 дней

Вторичная профилактиказаключается в регулярном введении пенициллина пролонгированного действиядля больных ОРЛ без кардита (полиартрит, хорея) – 5 лет или до достижения 18-летнего возраста по принципу «что дольше», для больных с кардитом без порока 10 лет или до достижения 25-летнего возраста по принципу «что дольше», для больных со сформировавшимся ревматическим пороком сердца - пожизненно - Бензатин бензилпенициллин.: взрослым - 2,4 млн ЕД в/м раз в 3 недели или бицилин – 1 2,4 млн.Ед. 1 раз в 7 дней.

На сегодняшний день наиболее приемлемая готовая лекарственная форма Бензатин бензилпенициллин – экстенциллин, ретарпен.