Ситуационная задача по внутренним болезням № 57

Пациент М., 47 лет, предъявляет жалобы на жжение в животе и прямой кишке, отсутствие стула и позывов на акт дефекации до 4-5 дней, тяжесть в низу живота, необходимость натуживания во время акта дефекации, нет чувства полного опорожнения кишечника после акта дефекации, стул в виде спрессованных «орешков»; а также - головную боль, учащенное мочеиспускание, снижение потенции, снижение работоспособности, страх за свое здоровье. Повышение температуры тела по вечерам до 37,1С.

Анамнез заболевания: Отмечает появление задержки стула около 5 лет, самостоятельно периодически принимал сену и делал очистительные клизмы в домашних условиях, последний год запоры усилились до 5 дней. Появилось жжение в животе и прямой кишке, которое усиливается после стрессовой ситуации. Анамнез жизни: образование высшее, работает экономистом. Женат, 3 детей. Состоит на Д-учете у участкового терапевта с хроническим гастритом. Вредных привычек нет. наследственный анамнез не отягощен.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 64 в 1 мин. АД 130 и 80 мм рт.ст. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, чувствительный в правой и левой подвздошных областях, петли толстой кишки расширены, пальпируются каловый массы в толстой кишке. Печень размерами 10х9х8 см по Курлову.

Обследования:

Лабораторные данные: Общий анализ крови: гемоглобин-145г/л, эр-5,1·10¹²/л, цветной показатель-0,87 , лейкоциты-6,8·10⁹/л, СОЭ- 6 мм/ч; АСТ-37 ед, АЛТ-28 ед, общий билирубин-17,5 мкмоль/л , общий белок- 78 г/л, фибриноген 2,2 г/л , амилаза- 3,5 единиц;

Копрограмма: сухой, коричневый, мышечные волокна +, нейтр.жир +, лейкоциты 0-1-2, эритроциты – не найдены. Кал на яйца глистов - отрицательный;

УЗИ органов брюшной полости – патологии осмотренных органов не выявлено, УЗИ органов малого таза – хронический простатит; ФГДС: при осмотре пищевод- без особенностей. Просвет желудка сохранен, складки ровные, эластичные, расправляются полностью. Слизистая обычной окраски, гладкая, блестящая, в просвете небольшое количество светлой слизи. Привратник проходим, смыкается. Луковица 12 .п.к. не деформирована, слизистая обычной окраски.

Эталон ответа к задаче № 57

1. Ответ- Запоры – по рекомендациям Бристолькой шкале формы кала тип 1 – стул по типу овечьего, отсутствие стула более 48 часов

2. Дифференциальный диагноз:

1-синдром раздраженного кишечника: ЗА:длительный анамнез заболевания (5 лет), симптомы усиливаются после стрессовых ситуаций, имеются кишечные симптомы (жалобы на отсутствие стула до 4-5 дней, чувство неполного опорожнения кишечника, стул по типу «овечьего» (тип 1 по Бристольской шкале), необходимость натуживаться во время акта дефекации, неприятные ощущения в животе-дискомфорт , тяжесть в низужвота, жжение по ходупрямой кишки) и не гастроэнтерологические (головные боли). При физикальном осмотре живот чувствительный при пальпации в подвздоных областях, пальпруются каловые массы. Харатерный психический профиль: пациент постоянно переживает за свое здоровье. Отсутсвие органической патологии по результатам УЗИ органов брюшной полости и ФГДС. Отсутствие изменений в анализах крови и копрограмме. ПРОТИВ:имеются симптомы тревоги (лихорадка субфебрильная периодически).

2- рак толстой кишки: ЗА:присутствуют симптомы «тревоги»: лихорадка. Характерные кишечные симптомы: запоры, ощущения тяжести и жжения в животе. При физикальном осмотре живот чувствительный в правой и левой подвздошных областях, пальпируются каловые массы. ПРОТИВ:длительный анамнез заболевания, симптомы усиливаются после стресса, нет воспалительных изменений в копрограмме, нет синдрома малых признаков (похудание , слабость, снижение аппетита), отсутсвие органичесно патологии по результатам ФГДС, отсутствие воспалительных изменений крови, необходимо дообследование (проведение ФКС с биопсией) для выявления опухолевых образований и последующимгистологическим исследованием, исследование кала на скрытую кровь.

3-хронический геморрой: ЗА:запоры по 4-5 дней, чувство жжения по ходу прямой кишки и в низу живота. ПРОТИВ:отсуствуют данные о выпадение геморроидальных узлов, нет крови в стуле в виде прожилок или каплей на кале и во время дефекации, необходимо дообследование с проведением ректороманоскопии для выявления наружных и внутренних геморроидальных узлов.

4-гипотиреоз: ЗА:имеются данные о регулярных запорах, периодических головных болях. Нарушение половой функции (снижение потенции). ПРОТИВ:не выявляется увеличение веса, сонливости , снижение памяти, осиплости голоса, заторможенности, апатии. Нет жалоб на выпадение волос, при осмотре не выявлено сухости кожных покровов, отечности. Нет изменений со стороны сердечно-сосудистой системы: приглушение тонов, брадикардии, повышения диастолического давления. Нет одышки при физической нагрузке. Необходимо дообследование (определение ттг, т4, ат к ТПО).

3. Ответ – СРК с запорами. По Римским критериям 3:длительный анамнез (более 3 дней в месяц более 3 месяцев в году), изменение характер стула-«овечий» кал, изменение частоты стула- менее 3 раз в неделю.

4. Дополнительные обследования: ОАМ, ФКС с биопсией (не будет изменений: N: просвет на всем протяжении толстой кишки сохранена, складки ровные, расстояние между ними увеличено, тонус кишечника снижен, патологических образований не выявлено). Консультация психотерапевта(может выставить диагноз: соматоформная вегетативная дисфункция желудочно-кишечного тракта.) исследование функции щитовидной железы (ттг, т4, АТ к ТПО), анализ кала на скрытую кровь, ректоманоскопия, уровень ПСА, пальцевое исследование предстательной железы, УЗИ предстательной железы.

5. Синдром раздраженного кишечника с запорами. Сопутствующий диагноз: хронический простатит.

1. лечение у гастроэнтеролога и психотерапевта амбулаторно. Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета), алкоголя, кофеина,острых приправ, копченого. увеличение в рационе растительной клетчатки, увеличение жидкости до 1,5-2 литров. Режим питания: регулярно, без длительных перерывов, ведение пищевого дневника.

диета с увеличением овощей и фруктов, отказ от острых приправ, жирного, копченого, алкоголя, кофеина. Форлакс по 2 пакетика на 2 стакана воды 2 раза в день длительно или дюфалак по 15-30 мл в сутки длительно. Также можно дульколакс 10 мг на ночь.. Назначение психотропных препаратов (антидепрессантов).

7. Осложнений нет.

8. Показаний к хирургическому лечению нет.

9. Прогноз неблагоприятный у так называемых «пациентов» с СРК. Прежде всего, нарушается трудоспособность пациентов, как причина временной нетрудоспособности СРК вышел на второе место после ОРЗ, т.к. продолжительность временной нетрудоспособности за год у больных с СРК в 3,5 раз больше, чем у здоровых лиц. Качество жизни «пациентов» с СРК в отношении питания, сна, отдыха, семейного и социального положения на протяжении длительного времени снижено.

10. Профилактика: первичная - нормализация труда и отдыха, режима питания, психосоциальная адаптация. Вторичная - диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога и психотерапевта, своевременная коррекция начальных проявлений расстройств.